基于“脑-心-肾”轴探讨阿尔茨海默病发病机理及用药思路

蒋雪凡 赵 明 刘南阳 李 浩，3

（1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；3.中国中医科学院望京医院，北京 100102）

阿 尔 茨 海 默 病（Alzheimer's disease，AD）是造成痴呆最主要的原因之一，占全部痴呆类型的60%～80%[1-2]。AD以老年人群居多，故又被称为老年性痴呆，以隐匿起病、症状进行性加重为特点，主要表现为记忆力减退等认知功能障碍和非认知性神经精神症状。截至2020年，我国60岁以上老年人群中约有983万AD患者[3]。本病可造成患者神经功能严重缺损，显著增加致残率和死亡率，给个人、家庭和社会带来了沉重的经济负担和心理压力[4]。目前，西医治疗AD在治疗手段、药物、效果等方面有所局限，而中医药对于改善AD患者神经功能缺损、延缓痴呆进展等具有一定优势[5]。

AD可归属于中医学“痴呆”“呆病”“健忘”“善忘”等范畴，其病位在脑，与心、肾密切相关。脑为元神之府，心主血脉，肾藏精，“脑-心-肾”轴以经脉为纽带、以精血髓为基础、以神明为统领，三者环环相扣。本文基于“脑-心-肾”轴理论，对AD的发病机理、用药思路等进行深入探讨，以期为系统诊治AD提供依据。

1 “脑-心-肾”轴理论阐释

1.1 以经脉为纽带《素问·骨空论》载：“督脉者……贯脊属肾。……上额交巅，上入络脑……入循膂络肾。……贯脐中央，上贯心”，提出督脉贯通上下，将脑、心、肾联系起来。脑、心、肾还可通过其他经脉直接或间接相连，如肾直接通过足太阳膀胱经和足少阴肾经分别与脑和心相连，手少阴心经联系“目系”间接与脑相连。而经脉具有运行气血、沟通内外的生理功能，督脉为阳脉之海，总督全身阳气，也是心、肾之精血上注于脑的通路，如此使得脑髓得以充实。因此，脑、心、肾以经脉为联络，其中，督脉起到连接的核心作用，从而构成一个有机整体[6]。

1.2 以精血髓为基础精血髓同出而异名，脑为髓之海、心为血之主、肾为精所藏。精、血、髓分别藏于脑、心、肾，共为生命活动的物质基础。《读医随笔》[7]云：“精者，血之精微所成”，心血可转化为肾精，肾精由血中精微物质凝炼而成。《侣山堂类辩》[8]云：“肾为水脏，主藏精而化血”，肾精亦可化生心血，肾藏精是化生心血的重要前提。精血同源互化，相辅相成，上输脑府，化髓充脑，涵养神机，则脑府轻灵，智能正常。脑、心、肾通过精血髓互化、血脉相通而发挥正常生理功能[9]。

1.3 以神明为统领脑为元神之府，心藏神，肾主志，三者共主神明。神明具有物质性和特异性，是一种能够组织、管理、协调人体生命活动的能量物质[10]。神明之体藏于脑，神明之用发于心，脑心息息相通，以主导神明功用。只有脑心功能协调，神明才能体用有序，发挥正常生理功能。肾藏精，精舍志，《四圣心源》[11]曰：“神发于心而交于肾”，神明之志赖于肾精的滋养，肾精对脑心所藏之神也存在一定的调节作用。可见，脑、心、肾都具有统摄神明的作用，只有三者之间协调有序，才能使神明功用正常。

2 AD发生发展责之脑、心、肾功能失调

AD是由髓减脑消、神机失用所致的一种神志异常疾病，病性为本虚标实，本虚常见肾虚精亏、气血虚弱、阳气不足等[12-13]，标实多为痰浊、瘀血、毒邪内阻等[14]。心、肾等脏腑功能失调导致痰、瘀、毒等标实之邪痹阻脑窍是AD发生发展的共性机制。“脑-心-肾”轴将脑、心、肾作为一个有机整体共同发挥生理病理作用，试分析其与AD的病理关系如下。

2.1 痰浊内阻，蒙蔽脑窍人的感觉、思维、记忆等功能受脑调控[15]，故脑对认知功能有直接影响。《类证治裁》[16]云：“脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。”脑主司记忆认知，脑髓汇聚为物质基础，神明之用为功能表现，只有脑髓充盈、神明得用，才能发挥正常的认知功能。而健忘、痴呆等认知障碍的表现常责之于痰，如《丹溪心法》云：“健忘，精神短少者多，亦有痰者”，《推求师意·健忘》[17]载：“设使因痰健忘，乃一时之病”，均指出了健忘因痰而致。痰邪为患，易扰乱气机，病邪随气周流，上干脑府，蒙蔽脑神，渐生呆病。《辨证录·呆病门》[18]云：“痰积于脑中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病。”AD患者久病，痰浊之邪易致气机紊乱，瘀血丛生，与内生之痰胶着而难化，进一步滞涩脑络，上蒙清窍，导致血、髓等物质难以上承脑府，脑神失养，记忆、认知皆失，加重痴呆的表现。综上，痰浊内阻、蒙蔽脑窍是AD发生的直接病因。

2.2 心脉不畅，心神受扰人的精神意识、思维认知等由“识神”所掌控，藏于心[19]。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”神明之用发于心，神明为心所主则可发挥正常的认知功能。《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，说明人的精神情志、思维意识等都统归于心，即“心藏神”。若心之气血亏虚，鼓动乏源，无力上营脑府、涵养神明，则易导致健忘、智力减退、精神淡漠、思维迟缓等痴呆症状，如《普济方》[20]所言：“夫健忘之病，本于心虚，血气衰少，精神昏愦，故志动乱而多忘也。”老年人患病多虚多瘀，而AD发病与心脉不畅、心虚气弱有关，心气虚而致神失所养，脉道瘀而致脑络失和，进而导致心藏神寓神、统摄神明的功用异常。因此，心脉不畅、心神受扰是AD发生的关键病因。

2.3 肾虚精亏，髓减脑消肾藏精而生髓，为志所藏，AD病位虽在脑，却与肾的关系极为密切。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾为先天之本，肾藏精，精生髓，髓聚于脑以蕴神明，肾中精气充沛是产生神明的物质基础。肾精充沛，髓海充盈，则脑聪目明、思维敏捷。《医学心悟》[21]云：“肾主智，肾虚则智不足。”若肾虚精亏、生化乏源、脑髓消减、脑神失养，则可导致认知、记忆、思维等智能的全面低下。AD患者常伴见头晕耳鸣、倦怠乏力、视力下降等症，亦由肾精无力通过督脉上达脑府、化髓充脑所致，如《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”可见，肾虚精亏、髓减脑消是AD发生的根本病因。

3 辨证运用角药，调理脑、心、肾以治AD

AD具有脑心肾共患的病机特点，疾病在发生发展的过程中亦涉及多个脏腑，使得不同患者的症状和病情各异。“脑-心-肾”轴的用药观，结合AD患者年龄偏高、病程绵长的特点，强调以平为期，重在顾护正气。针对本病痰、瘀、虚的不同及病理因素的轻重，采用角药组合，分别对应脑、心、肾，以求整体施治，协调有度。

3.1 祛痰化浊以“石菖蒲-远志-巴戟天”为主《石室秘录》[22]云：“治呆无奇法，治痰即治呆也。然而痰势最盛，呆气最深”，强调治疗痴呆应先治痰。痰浊为患，易阻碍气机、蒙蔽脑窍，出现神情呆钝、记忆衰退或哭笑无常、喃喃自语，或终日不语、头重如裹、倦怠痞满、口中黏腻等症状。基于“脑-心-肾”轴的用药观，可选用角药组合石菖蒲-远志-巴戟天。

石菖蒲芳香走窜，《神农本草经》谓之“通九窍，明耳目，出音声”，又擅“开心孔，补五脏”，可同调心脑，以达“久服轻身，不忘，不迷惑，延年”之效，其豁痰开窍、通利上焦、益智醒神的作用特点，再加上一定的补益之性，利于AD患者长期服用。远志祛痰开窍、宁心安神、交通心肾，《药性论》云其“治心神健忘，安魂魄，令人不迷”[23]。石菖蒲、远志相须为用，则祛痰化浊、开窍醒神效果更佳。巴戟天下走肾经，助运元阳，以化下焦湿浊，湿祛则痰易消，其微温不燥之性又可防止痰浊化热。

由于湿浊之邪久羁，易阻碍气机，且有化热、夹瘀之弊，致本病迁延难愈，加速病情进展，因此在本病初始或迁延阶段应以祛痰化浊为主，石菖蒲、远志、巴戟天用量均以10～15 g为宜。痰湿明显者，酌加法半夏、陈皮、天南星等燥湿化痰之品；痰热明显者，酌加胆南星、竹茹、天竺黄等清热化痰之品；夹瘀者，酌加当归、三七、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药等活血散瘀之品。

3.2 活血化瘀以“川芎-丹参-川牛膝”为要《血证论》云：“血在上，则浊蔽而不明矣”，《伤寒说意》云：“凡有久瘀之血，则令人善忘”[24]，皆说明瘀血在上、阻滞脑窍是导致痴呆的重要原因。AD病程长，病久多瘀，涩滞脉道，痹阻脑窍，使得神机失用，临床表现为神情迟钝、善忘易惊、言语不利、思维异常、行为古怪、面色晦暗、肌肤甲错等症。基于“脑-心-肾”轴的用药观，可选用角药组合川芎-丹参-川牛膝。

川芎秉升散之性，能上达头目，《药性赋》言其“补血清头”，故取其行气理滞、活血通窍之功，以入脑窍，清散上焦瘀浊。川芎为古今医案中治疗痴呆的核心药物之一，《临证指南医案》有“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”的论述，可见瘀血阻窍是本病发展的必然结果。川芎行气活血，乃血中气药，功擅行散脑窍之瘀。丹参通行血脉，《本草纲目》言其“破宿血，补新血”。《血证论》云：“旧血不去，则新血断然不生。……瘀血之去，乃新血日生”，丹参活血祛瘀，除旧血而生新血，可改善AD患者脑部缺血症状，且能清心除烦、安定心神。川牛膝既能活血祛瘀，又能补肾强骨，还可引血下行。

临床使用川芎、丹参取其活血通窍之功时往往用量较大，川芎10～15 g，丹参10～30 g，心脉瘀阻明显者往往可用至30 g；川牛膝6～10 g用以佐制，可防升散太过。瘀久化热者，酌加牡丹皮、赤芍、茜草等凉血散瘀之品；气滞血瘀者，酌加柴胡、青皮、枳实、香附等行气通滞之品；气虚血瘀者，酌加人参、黄芪、当归等益气活血之品。

3.3 补肾生髓以“鹿茸-人参-核桃仁”为佳肾主骨生髓，上通于脑，以孕髓海，《中西汇通医经精义》[25]云：“事物所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经益肾生精，化为髓而藏于脑中。”AD髓海不足表现为记忆力、注意力、判断力等认知功能明显下降，神情呆钝，思维迟缓，还可见头晕耳鸣、腰膝酸软、倦怠思卧、发焦齿枯等症，以补肾填精、生髓益智为治本之法。基于“脑-心-肾”轴的用药观，可选用角药组合鹿茸-人参-核桃仁。

鹿茸为血肉有情之品，补肾益精生髓之力强，《本草纲目》载其“生精补髓，养血益阳，强健筋骨”。人参大补元气，《神农本草经》言其“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”，借其补益之效。陈可冀院士擅用人参治疗老年痴呆，取其培土健脾、生津养血之功，以求“补后天实先天”“精血互化”[26]。人参炮制为红参后补气血之力更强，补肾抗衰老名方“龟龄集”则以红参、鹿茸为君药，并佐以温肾助阳、益精填髓、滋阴润燥、补气通络之品，可阴阳双补、气血同调，使全方补而不滞、滋而不腻、温而不燥，从而改善认知功能，治疗AD疗效显著[27]。核桃仁亦具有补肾益脑之功，《本草纲目》言其“补气养血……益命门，利三焦”。

鹿茸1～2 g研末冲服，当从小剂量起用，不可骤用大剂量，以免升阳动风，或伤阴动血。由于鹿茸品种珍稀且价格昂贵，临床多用鹿角胶3～6 g代替，烊化兑服。人参6～10 g，核桃仁10～30 g，核桃仁亦可作为一种食材平素服用。肾虚精亏明显者，酌加熟地黄、紫河车、龟甲胶、阿胶等补肾填精、益髓充脑；肾阳不足者，酌加肉苁蓉、菟丝子、补骨脂、益智仁等温肾助阳；肾阴亏虚者，酌加生地黄、枸杞子、山萸肉等滋补肾水。

4 验案举隅

王某，男，68岁。2021年3月23日初诊。

主诉：记忆力减退2年，加重伴乏力3月余。患者2年前无明显诱因出现记忆力减退，早期主要表现为健忘，短期记忆力受损，学习能力下降，但生活尚能自理，外出后可自行回家，远期记忆力尚可。曾就诊于某三甲医院，查头颅CT提示脑萎缩，遵医嘱口服盐酸美金刚片治疗，自觉症状缓解后自行停药。3个月前记忆力减退程度明显加重，具体表现为无法辨识家人，生活不能自理，同时伴有倦怠乏力，家属亦反映与患者沟通困难，遂来就诊。简易精神状态检查量表（MMSE）评分为20分（痴呆严重程度分级：轻度，MMSE≥21分；中度，MMSE 10～20分；重度，MMSE≤9分）。刻下：神情呆钝，思维迟缓，反应迟钝，记忆力减退，语不达意，倦怠乏力，腰膝酸软，纳眠尚可，二便调，舌质淡暗、苔白腻，脉沉细。西医诊断：阿尔茨海默病；中医诊断：痴呆（痰浊蒙窍、髓海不足证）。治以祛痰化浊、填精补髓。处方：

石菖蒲10 g，远志10 g，巴戟天10 g，人参10 g，鹿角胶6 g（烊化），核桃仁30 g，肉苁蓉30 g，熟地黄20 g，山药30 g，茯苓30 g，陈皮10 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。嘱家属日常多与患者交流，并适当进行简单的思维训练。

2021年4月6日二诊：患者神情较前自然，记忆力减退程度减轻，能与家人简单对话，但仍觉乏力，舌质淡暗、舌下络脉迂曲、苔白微腻，脉细涩。予初诊方加川芎10 g、丹参30 g、川牛膝10 g，14剂。

2021年4月20日三诊：患者记忆力、言语表达均较前改善，对答基本切题，乏力较前缓解。继予二诊方28剂，巩固治疗。

6个月后电话随访，患者精神可，言语清晰，记忆力、思维力、认知能力均有所改善，生活自理，无其余不适。

按：本案患者为老年男性，肾虚精亏致髓减脑消，心气虚而神失所养、脑络失和，故见记忆力减退、思维迟缓、反应迟钝等症状；久病耗气、脏腑虚衰、气血亏损不能濡养四肢，故见倦怠乏力、腰膝酸软；舌质淡暗、苔白腻、脉沉细均为痰浊阻窍、髓海不足之象。基于“脑-心-肾”轴的用药思路，以“石菖蒲-远志-巴戟天”上开脑窍、中宁心神、下助肾元，以“鹿角胶-人参-核桃仁”温肾元、益气血、生精髓，加熟地黄、肉苁蓉、山药等增强益气生血、补肾填精之效，并联用茯苓、陈皮燥利湿邪以降化痰浊。二诊时，患者肾虚髓空之象减退，痰浊渐消，瘀象仍显，加“川芎-丹参-川牛膝”增活血化瘀之功，通利脑心肾之瘀。针对疾病不同阶段的病因病机，结合每个阶段不同的病理因素，灵活应用“脑-心-肾”轴的用药观进行整体施治，辨证用药，疗效明确。

5 结语

AD以隐匿起病和认知功能进行性恶化为特点，故早期识别、诊断和治疗对于延缓痴呆进展尤为重要，中医整体观念和辨证论治的思想展现出明显优势。基于“脑-心-肾”轴理论探讨AD脑心肾同病的病机特点，以血脉同调、精神同治等理论为依据，选用角药组合脑心肾共治，针对本病痰、瘀、虚的不同及病理因素的轻重，分别拟定不同的治法和角药组合对脑、心、肾进行整体调节，以复神机，同时根据患者症状辨证加减用药，为临床诊治AD提供了新思路。今后应积极开展临床和基础研究来明确“脑-心-肾”轴理论指导下用药治疗AD的疗效和机制，以期更好地服务临床。