延续性护理对人工膝关节置换术后功能康复影响的Meta 分析

邓雨欣，韦 琦，蔡祥礽，陈 雨，黄家丽

（1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012；2.中国科学技术大学附属第一医院，安徽 合肥 230031；3.六安市人民医院，安徽 六安 237006）

人工膝关节置换 （Total knee arthroplasty,TKA）是治疗中老年患者膝关节退行性病变的常见治疗手段，但术后易出现术后感染、假体松动、血栓形成等并发症[1-2]。 当出现人工关节感染并发症时，需要二期翻修，治疗更加复杂，医疗费用高，给患者及家庭带来严重负担[3]。 人工膝关节置换术后患者康复时间一般至少需要三个月， 大多为院外康复锻炼，而患者治疗依从性及自理能力较差，缺乏相关医学知识， 影响膝关节功能康复效果和患者生活质量。延续性护理能够对关节置换术后患者进行院外护理指导，提高患者治疗依从性，降低术后并发症的发生，降低再入院率[4-5]，但不同研究中延续性护理对膝关节置换术后康复效果有所不同，本研究通过Meta 分析总结延续性护理对TKA 术后功能康复的影响， 以期为延续性护理在TKA 术后的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究对象：人工膝关节置换患者。（2）研究类型：随机对照研究。 （3）干预措施：延续性护理。 （4）结局指标：膝关节功能（HSS 评分或 ROM评分或 AKS 评分）、日常生活自理能力（Barthel 评分）、生活质量、并发症(关节僵硬、关节肿胀、关节脱位、感染、血栓、皮疹）。

排除标准：（1）研究对象为混合髋关节置换的患者。 （2）总样本量不超过 20 例。 （3）只有摘要无法获取全文。 （4）原始文献数据无法提取或转换。 （5）文献质量评价采用Cochrane 系统评价手册[6]，文献质量为 C 级。 （6）重复发表过的文章。

1.2 文献检索策略

计算机检索 Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CNKI、万方、维普和中国生物医学文献数据库，检索时间从建库至2023 年4 月。 中文检索式为：（“延续性护理” OR “延续护理” OR “延伸护理”）AND （“膝关节置换”）； 英文检索式为 ：（“continuity of Patient care” OR “patient care continuity” OR “care continuum”）AND （“knee replacement arthroplasties” OR “TKA” OR “knee replacement arthroplasty” OR “total knee replacement” OR “unicondylar knee arthroplasty”）。 以万方数据库为例， 检索策略如：A.延续性护理OR 延续护理OR 延伸护理；B.膝关节置换；C.A AND B。

1.3 文献筛选与资料提取

所有文献均导入Endnote X9 软件，由两名研究者独立按照纳排标准，通过阅读文献题目、摘要及全文来筛选，如对纳入文献有争议，请第三方循证专家进行评判。 提取文献内容包括第一作者、发表时间、样本量（干预组/ 对照组）、干预措施、随访时间、结局指标。

1.4 文献质量评价

由2 名研究者采用Cochrane 系统评价手册[6]独立评价文献质量。 文献质量评价分为6 方面，分别为随机分配、 分配隐藏、 盲法 （参与者和评估者）、结果数据完整性、选择性报道、其他偏倚。 每项评价可分低风险、高风险、不清楚。 若全部为低风险质量评价为A 级，部分低风险为B 级，各项目都未达到低风险为C 级，则剔除。评价完成后两名研究者再次对比结果， 如遇分歧通过第三方循证专家进行评判。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件对纳入文献进行Meta 分析。 二分类资料采用优势比（OR），连续性变量使用加权均数差（WMD），把 95%可信区间（95%CI）计算出来。 先对其进行异质性检验， 如果P≥0.1，I2≤50%，则各项研究同质性较高，可通过固定效应模型分析； 如果P＜0.1，I2＞50%， 则说明各项研究异质性较高，采用随机效应模型分析。

2 结果

2.1 文献检索结果与质量评价

初步检索文献获得512 篇， 去除重复文献获得307 篇，阅读标题和摘要后获得文献104 篇，再次阅读全文，排除不符合纳入标准的87 篇，最终纳入17篇文献，共计1988 名研究对象，见图1。 文献质量等级均为B 级，为中等水平。 纳入文献基本特征见表1，文献偏倚风险图，见图2。

图1 文献筛选流程图

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 延续性护理对TKA 患者膝关节功能影响

共有16 篇研究[7-10,12-23]报告了延续性护理对TKA患者膝关节功能影响，各研究异质性较高（P＜0.01,I2=95%）使用随机效应模型，结果显示干预组与对照组相比， 差异有统计学意义 [WMD=7.12,95%CI(5.92,8.31),P＜0.01]， 表明延续性护理能够改善TKA 术后膝关节功能。 根据随访时间不同分为 3个亚组，分别为术后 1 个月、3 个月、6 个月。 7 篇研究[8,16-18,20-21,23]报道了术后1 个月延续性护理对TKA 患者膝关节功能影响， 结果显示干预组与对照组相比，差异有统计学意义[WMD=5.72, 95%CI(4.31, 7.14),P＜0.01]， 表明延续性护理可以改善TKA 术后1 个月膝关节功能。10 篇研究[9,12-13,15-19,21,23]报道了术后3 个月延续性护理对 TKA 患者膝关节功能影响，结果显示干预组与对照组相比，差异有统计学意义[WMD=6.78,95%CI(4.53,9.03),P＜0.01]，表明延续性护理可以改善TKA 术后3 个月膝关节功能。 6 篇研究[7,13,15-16,18-19]报道了术后 6 个月延续性护理对TKA 患者膝关节功能影响，结果显示干预组与对照组相比， 差异有统计学意义[WMD=9.39,95%CI(8.41,10.36)，P＜0.01]，表明延续性护理可以改善TKA 术后6 个月膝关节功能。见图 3。

表1 文献基本特征

图2 文献风险偏倚图

图3 延续性护理对TKA 患者膝关节功能影响的Meta 分析

2.2.2 延续性护理对TKA 患者自理能力影响

共有5 篇研究[10-11,13-14,17]报告了延续性护理对TKA 患者自理能力影响，使用随机效应模型，结果显示干预组与对照组相比， 差异有统计学意义[WMD=3.85,95%CI(2.92,4.78),P＜0.01]，表明延续性护理能够改善TKA 术后自理能力。根据随访时间不同分为 3 个亚组，分别为术后 1 个月、3 个月、6 个月。 2 篇研究[11,17]报道了术后1 个月延续性护理对TKA 患者自理能力影响，结果显示干预组与对照组相比，差异无统计学意义[WMD=3.44,95%CI(-2.25,9.12)，P=0.24]，不能表明延续性护理可以改善TKA术后1 个月自理能力。4 篇研究[10-11,13,17]报道了术后3个月延续性护理对TKA 患者自理能力影响，结果显示干预组与对照组相比， 差异有统计学意义[WMD=4.87,95%CI(3.31,6.42)，P＜0.01]，表 明 延续性护理可以改善TKA 术后3 个月自理能力。 2 篇研究[13,14]报道了术后6 个月延续性护理对TKA 患者自理能力影响，结果显示干预组与对照组相比，差异有统 计 学 意 义 [WMD=3.49,95%CI(2.58,4.41),P＜0.01]， 表明延续性护理可以改善TKA 患者术后6个月自理能力。 见图4。

图4 延续性护理对TKA 患者自理能力影响的Meta 分析

2.2.3 延续性护理对TKA 患者生活质量影响

共有5 篇研究[8,14-15,21-22]报告了延续性护理对TKA 患者生活质量的影响， 使用随机效应模型，结果显示干预组与对照组相比， 差异有统计学意义[WMD=9.28,95%CI(6.97,11.59),P＜0.01]，表明延续性护理能够改善TKA 术后生活质量。根据随访时间不同分为 3 个亚组，分别为术后 1 个月、3 个月、6 个月。 2 篇研究[8,21]报道了术后1 个月延续性护理对TKA 患者生活质量影响，结果显示干预组与对照组相比， 差异有统计学意义 [WMD=10.46,95%CI(6.31,14.62)，P＜0.01]， 表明延续性护理可以改善TKA 术后 1 个月生活质量。 4 篇研究[14-15,21-22]报道了术后3 个月延续性护理对TKA 患者生活质量影响，结果显示干预组与对照组相比， 差异有统计学意义[WMD=9.37,95%CI(5.59,13.16)，P＜0.01]，表明延续性护理可以改善TKA 术后3 个月生活质量。 2 篇研究[8,15]报道了术后6 个月延续性护理对TKA 患者生活质量影响，结果显示干预组与对照组相比，差异有统计学意义 [WMD=8.04,95%CI(3.66,12.42),P＜0.01]， 表明延续性护理可以提高TKA 患者术后6个月的生活质量。 见图5。

图5 延续性护理对TKA 患者生活质量影响的Meta 分析

2.2.4 延续性护理对TKA 患者并发症影响

共有3 篇研究[7,16,23]报告术后延续性护理对TKA患者并发症影响，各研究异质性较低（P=0.47,I2=0%）使用固定效应模型，结果显示干预组与对照组相比，差异有统计学意义[OR=0.15,95%CI(0.08,0.30),P＜0.01]，表明延续性护理可以降低TKA 术后并发症。 见图6。

图6 延续性护理对TKA 患者并发症影响的Meta 分析

2.3 发表风险偏倚分析

对TKA 患者术后自理能力制作漏斗图， 结果显示左右不完全对称，可能存在一定发表偏倚，见图7。

图7 发表偏倚分析漏斗图

3 讨论

3.1 延续性护理能改善TKA 患者膝关节功能

本研究通过Meta 分析发现延续性护理可改善TKA 术后膝关节功能，与其他研究者[24]研究结果一致。延续性护理模式对TKA 患者术后进行干预跟踪，从患者出院到居家康复锻炼， 给予患者康复指导，促进患者对自身疾病的管理和规律锻炼。此模式更加重视从医院到居家的延伸护理，在患者居家期间提供有针对性的护理服务，帮助患者掌握疾病相关知识和康复知识，使患者自觉规范自身健康行为，进行功能康复锻炼、膝关节活动等[25]。 虽然延续性护理能够改善患者术后膝关节功能，但不同研究延续性护理干预方案不同，使各研究间存在较高异质性。 在今后的研究中可以进一步统一延续护理方案， 结合自我护理、赋能理论等护理理论， 制定出更为严谨的随机对照研究，以期为临床护理提供更高级别循证证据。

3.2 延续性护理能改善TKA 患者自理能力

研究发现延续性护理能够改善患者术后3-6 个月的自理能力， 但不能改善患者术后1 个月的自理能力，表明延续性护理能够改善患者术后自理能力，但短期效果不明显，随着延续性护理时间的延长，患者术后自理能力得到明显改善。 分析原因可能由于患者膝关节置换术后1 个月内多出现疼痛不适、行动不便等现象， 患者多以卧床休息及循序渐进的功能锻炼为主，家属需要对刚出院患者进行悉心照料，导致短期自理能力较差且未得到明显改善。 延续性护理多以微信、QQ 等平台进行护理方案的干预，TKA 患者大多为老年人，接受健康教育信息的能力较差，需要长期的护理指导才能看到明显效果。随着时间的延长，延续性的优势得到体现，改善患者自理能力，与蒋红梅[25]的研究结果一致。

3.3 延续性护理能提高TKA 患者生活质量

TKA 术后患者自身舒适度改变，膝关节活动度和自由度下降，影响患者日常生活能力及生活质量，延续性护理可提高TKA 术后患者的生活质量，研究结果与张扬扬[27]等人一致。 延续性护理干预通过建立护理干预小组，为患者建立疾病康复管理档案，并通过微信等网络信息平台发布宣教及关节康复活动的视频，定期为患者答疑解惑，督促患者开展术后康复锻炼，提高患者医疗依从性、生活质量和患者满意度[28]。但延续性护理质量评价体系不完善，国内学者唐东琴[29]基于三维质量管理框架构建膝关节置换术后延续性护理评价体系， 但实用性还需进一步在临床验证。

3.4 延续性护理能降低TKA 患者并发症

研究发现延续性护理能够降低TKA 术后并发症，实验组并发症的发生率为11.76%，低于对照组并发症发生率44.06%（P＜0.05）。 延续性护理通过向患者讲解TKA 术后并发症相关知识，使患者尽早识别和预防并发症，降低术后并发症发生率[30]。医护人员通过与患者沟通术后康复情况，能够更有效、更及时地提供康复指导， 进而提高患者康复锻炼的依从性，减少并发症的发生。延续性护理团队缺乏多学科协作， 主要由护理人员组成， 使指导内容较为单一，而不同护理团队指导内容存在差异，因此，在今后应改变传统医疗模式，扩大医疗服务范围，通过智能手机上的Android 应用程序或特定健康APP、便携式电子监测设备等移动信息技术， 使用数据追踪随访患者，提供个性化治疗方案。

3.5 局限性

本研究纳入参考文献均为中文文献，且文献质量评价等级均为B 级，对结果的可靠性产生一定影响，在后续研究中需要进行高质量的延续性护理干预研究。 各研究使用的延续性护理方案不同，患者术后功能康复效果不同，成为各研究间异质性来源之一。 通过发表偏倚分析， 结果可能存在一定的发表偏倚，在以后的研究中可以进行多中心、大样本的验证。

4 小结

延续性护理能够改善膝关节置换术后关节功能和生活质量，降低并发症，能提高术后3、6 个月自理能力，尚不能提高术后1 个月的自理能力。国外研究中未发现延续性护理对TKA 术后功能康复的随机对照试验，纳入文献异质性较高，且各项研究中延续性护理的干预方案各不相同， 在今后的研究中可以对出院后TKA 患者护理需求进行调查，根据患者的护理需求， 制定一套具有针对性且完善的院外延续性护理方案。