SOX10在三阴性基底样型乳腺癌诊断中的临床价值

蹇婕 杨峤 李旭梅 殷凤 叶秀峰

(1.重庆医科大学附属第一医院病理科，重庆 400016；2.中国人民解放军联勤保障部队第九四一医院超声诊断科，青海 西宁 810007；3.重庆市长寿区妇幼保健院病理科，重庆 401220)

全球癌症统计数据显示，乳腺癌的发病率居女性癌症首位，致死率高[1]。三阴性型乳腺癌是乳腺癌中较为难治的类型，异质性大，通过基因表达谱可分为基底样亚型(BL1和BL2)、间充质亚型(M和MSL)、免疫调节亚型(IM)和管腔雄激素受体型(LAR)[2-3]。基底样亚型占三阴性型乳腺癌的绝大部分(约80%左右)[4]，预后最差，有必要进行分类诊治。由于价格昂贵、操作复杂等因素，限制了基因表达谱在常规乳腺癌诊断中的应用。经过大量对比实验，研究者发现，采用免疫组织化学进行的分子分型与采用基因表达谱进行的分子分型有较高的重复性，在预测预后和指导治疗方面同样具有价值。通过免疫组织化学的方式[5]，将三阴性型乳腺癌定义为ER、PR、HER2这三个标记物均阴性，三阴性基底样型乳腺癌除同样不表达ER、PR、HER2以外，还可表达一种或几种基底细胞标志物如CK5、CK5/6、CK14、EGFR等[6-8]。在实际临床工作中，不可能将所有标记物都付诸检测。任新瑜等[9]的研究结果提示，联合检测EGFR与CK5/6可以较大限度地筛选出三阴性基底样型乳腺癌。

SOX10是DNA转录结合因子，在神经系统内多种细胞的存活、分化和成熟过程中起着关键作用[10]。国外研究[11-12]发现，在癌组织中，SOX10标记主要局限于唾液腺肿瘤和乳腺癌，在其他癌症中表达较少或者没有表达。在原发性乳腺癌中，SOX10的表达与肿瘤大小、患者年龄、淋巴结浸润无关，而与分子分型有关。SOX10优先表达于三阴性型乳腺癌(阳性率61%～69%)，在其他分子亚型乳腺癌中低表达或不表达(阳性率为0%～5%)[13]。Harbhajanka等[14]首次通过基因表达谱，系统性地研究了SOX10在不同分型的三阴性型乳腺癌中的表达情况，发现SOX10在基底样亚型1(BL1)中的阳性比率较高，SOX10的表达与三阴性基底样亚型乳腺癌更具有相关性。由于三阴性型乳腺癌的发病率具有地区和种族异质性，在非洲和非洲裔美国患者中的比例要明显高于在白人和亚洲裔患者[15]，有必要研究以上两个结论在华人妇女中是否同样适用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～2019年12月在重庆医科大学附属第一医院病理科首次确诊为浸润性乳腺癌的患者样本171例。所有患者均为华人女性，术前未行任何针对肿瘤的治疗。所有样本均经4%中性甲醛充分固定，4 μm厚度连续切片染色，具有明显的正常乳腺组织内对照，且已完善HE及ER、PR、Ki-67、HER2、CK5/6等检测，并由两名高年资病理医师阅片确认分子分型，见表1。本研究通过医院伦理委员会审核通过。

表1 乳腺癌免疫组化分子分型标准Table 1 Immunohistochemical molecular typing criteria for breast cancer

1.2 免疫组化判读标准 参照2020年ASCO/CAP乳腺癌ER、PR检测指南，以肿瘤细胞出现1%～100%任何强度的核阳性着色判读为ER/PR阳性。参照2019版中国乳腺癌HER2检测指南，HER2阳性定义为免疫组织化学法检测结果3+，或原位杂交法检测结果阳性；HER2 阴性定义为免疫组化结果是0或1+；经免疫组织化学检测HER2为2+的患者应进一步作ISH以明确是否有基因扩增，若有，判读为HER2阳性，若无，判读为HER2阴性。Ki-67判读参照2019版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范，采用肿瘤细胞阳性率≥30%来作为Ki-67的高表达状态。SOX10阳性定义为≥1%肿瘤细胞出现核染色。CK5/6阳性定义为≥10%肿瘤细胞出现细胞质染色。EGFR阳性定义为≥10%肿瘤细胞出现细胞膜/细胞质染色。

1.3 实验方法 采用SP法进行免疫组化染色。对分类为三阴性型乳腺癌的样本加做EGFR免疫组化染色，以CK5/6和(或)EGFR联合检测阳性(任何一个指标及以上出现阳性)为诊断三阴性基底样型乳腺癌的标准，筛选出三阴性基底样型乳腺癌病例。同时不表达CK5/6和EGFR的三阴性型乳腺癌归类为三阴性非基底样乳腺癌病例。对所有分子分型的共171例乳腺癌病例进行SOX10免疫组化染色。所用一抗EGFR(克隆号EP22，即用型)、SOX10(克隆号EP268，即用型)及整个试验过程涉及的配套试剂均购自福建迈新生物科学技术有限公司。溶液配制及染色流程严格按照试剂说明书进行。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计学软件进行相关性分析。用受试者工作特征曲线(ROC)评价敏感性和特异性，ROC曲线下面积大于0.5，就证明该诊断试验具有一定的预测能力，ROC曲线下面积越接近1，证明诊断试验的预测能力越好。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组织学特征 三阴性基底样型乳腺癌大多呈合体样生长方式，缺乏腺管形成。癌细胞核级通常为三级，异型性明显，核大小差异大，核膜不规则，核仁及核分裂像易见。癌组织中央常见无细胞瘢痕区及地图样坏死。癌组织边缘常呈推挤性，间质富于淋巴细胞浸润。见图1。

图1 三阴性基底样型乳腺癌组织学特征(HE 高倍放大)Figure 1 Histological characteristics of triple negative basal like breast cancer (HE high magnification)注：A.肿瘤细胞核级高，异型性明显;B.癌组织中央常见无细胞瘢痕区;C.免疫组织化学乳腺癌肿瘤细胞SOX10阴性;D.免疫组织化学乳腺癌肿瘤细胞SOX10阳性

2.2 免疫组化表达情况

2.2.1 免疫组化分子分型情况 对纳入研究的171例乳腺癌病例进行免疫组化分子分型，得出三阴性型54例，LuminalA型28例，HER2阳性型28例。

2.2.2 三阴性基底样型乳腺癌的筛选 三阴性型乳腺癌中，41例呈EGFR阳性(75.9%，41/54)，33例呈CK5/6阳性(61.1%，33/54)，EGFR及CK5/6同时阳性的有26例，EGFR及CK5/6同时阴性的有7例。以EGFR、CK5/6联合检测任一一项阳性为诊断三阴性基底样型乳腺癌的标准，共筛选出三阴性基底样型乳腺癌47例，三阴性非基底样型乳腺癌7例。

2.2.3 SOX10在不同分子分型乳腺癌中的表达 SOX10在不同分子分型乳腺癌中的表达情况(见表2)。在不同分子分型的乳腺癌中，SOX10的表达主要局限于三阴性基底样型乳腺癌(38/47)，在其余分子亚型乳腺癌中没有表达或很少表达(4/124)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 不同乳腺癌亚型中SOX10的表达情况[n(×10-2)]Table 2 Expression of SOX10 in different subtypes of breast cancer

表3 SOX10在三阴性基底样型乳腺癌及其他亚型乳腺癌中表达的对比[n(×10-2)]Table 3 Comparison of SOX10 expression in triple-negative basal-like breast cancer and other subtypes of breast cancer

2.3 SOX10对诊断三阴性基底样型乳腺癌的敏感度和特异度 SOX10对诊断三阴性基底样型乳腺癌具有较高的敏感度和特异度，见图2。

图2 SOX10对诊断三阴性基底样型乳腺癌的敏感度和特异度的ROC曲线图Figure 2 ROC curve of sensitivity and specificity of SOX10 for the diagnosis of triple-negative basal-like breast cancer

3 讨论

本研究筛选出三阴性基底样型乳腺癌占比与其他研究[4]结果类似。本研究单独使用EGFR筛选出了75.9%(41/54)的三阴性基底样型乳腺癌，稍高于其他研究[16](45%～70%)，可能与三阴性乳腺癌的异质性、判断阈值不统一、判读者主观性差异或不同制造商的抗体的特异性不同有关。单独使用CK5/6筛选出了61.1%(33/54)的三阴性基底样型乳腺癌，与其他研究的结论类似(29.6%～78.4%)[9,17]。还发现，在所有分子分型的原发性乳腺癌中，SOX10在三阴性基底样型乳腺癌中表达率最高，在其他亚型乳腺癌中低表达或者不表达。SOX10的表达与分子分型具有很强的相关性，与其他研究[11]结论一致。本实验采用ROC曲线评估结果提示SOX10有望成为辅助诊断三阴性基底样型乳腺癌的新标志物。

在远处转移性癌中，明确其组织来源对治疗路线有着重要的指导意义[18]。我们常使用GATA3、GCDFP-15、mammaglobin来辅助判断肿瘤是否为乳腺来源，但这三个免疫组化标志物的敏感性受限于肿瘤亚型，在三阴性型乳腺癌中敏感性降低[19-22]，病理诊断应用价值有限。GATA3在这三个标志物中敏感性最高，但GATA3在唾液腺、皮肤附件、胰腺、肝脏、子宫内膜和尿路上皮等其他肿瘤中也存在表达，缺乏对乳腺起源的特异性，而SOX10标记主要局限于唾液腺肿瘤和乳腺癌，在其他类型癌症中表达较少或没有表达，在作为乳腺来源的标志物上特异性优于GATA3。

Tozbikian等[23]对比了GATA3和SOX10在原发性和转移性乳腺癌中的表达情况。发现联合使用GATA3和SOX10几乎能识别所有(95%)的转移性乳腺癌，合用二者可以起到有效的互补作用。Aphivatanasiri等[24]比较了SOX10与其他乳腺标志物(GATA3、mammaglobin和GCDFP-15)在浸润性乳腺癌及其伴发的转移性淋巴结中的表达。在所有乳腺标记物中，SOX10在浸润性乳腺癌与其对应的转移性淋巴结中的表达一致性最高(96.4%，κ=0.663)。原发和转移点之间的一致性对于任何用于建立起源的标记都是必不可少，根据该研究，在乳腺癌的转移过程中，SOX10的表达没有出现明显的损失，在原发和转移位点表达的一致性上，SOX10要优于其他乳腺来源标志物。GATA3的敏感性与ER状态高度相关，随着ER表达的降低，GATA3的表达也降低。Qazi等[25]报道了不同程度阳性ER的246例浸润性乳腺癌中GATA3和SOX10免疫组化染色情况。GATA3在100%的ER中-高表达的病例、83%ER低表达病例和68%的ER阴性病例中呈阳性。所有ER高表达病例中SOX10均缺失，且随着ER表达程度的降低，SOX10表达频率增加。SOX10在20%的ER中表达病例、50%的ER低表达病例和64%的ER阴性病例中呈阳性，提示在ER低表达病例中，SOX10也有作为乳腺起源标志物的潜力。联合使用GATA3和SOX10在识别乳腺癌方面增加了额外的效用，特别是在三阴性型乳腺癌、低ER表达和低GATA3表达的情况下。随着时间的推移，转移部位ER表达丢失，之前高ER表达的肿瘤可能会呈现低ER表达的状态。因此，在评估转移性肿瘤时，SOX10对过去标记为ER阳性的乳腺癌患者也可能有帮助。

李杰等[26]研究了SOX10的表达与三阴性型乳腺癌预后之间的关系，生存分析显示，SOX10阳性的三阴性型乳腺癌在预后上差于SOX10阴性的三阴性型乳腺癌，有必要将二者区别出来，采取不同的干预措施。在原发性乳腺癌中，SOX10的表达与分子分型具有很强的相关性。SOX10在三阴性基底样型乳腺癌中特异性高表达，在用于支持三阴性基底样型乳腺癌的诊断上有较高的临床病理价值，SOX10可能成为该疾病的诊断、预后指标和潜在治疗靶点。在证实乳腺起源上，SOX10更加适用于ER低-中表达的病例，其敏感性低于GATA3，但特异性较高，合用二者可以起到很好的互补作用。在乳腺癌的转移过程中，SOX10的表达没有出现明显的损失，在原发和转移位点表达的一致性上，SOX10要优于GATA3、mammaglobin和GCDFP-15这三个乳腺来源标志物。同时，在对来源不明的SOX10阳性恶性肿瘤的鉴别诊断不应局限于转移性恶性黑色素瘤，转移性三阴性基底样型乳腺癌及唾液腺肿瘤等也应考虑在内，联合使用SOX10和其他相应的免疫组化标记物，可减少这种诊断缺陷。

需要引起注意的是，用基因表达谱进行的乳腺癌分子分型才是真正的分子分型，用免疫组织化学方法进行的分子分型只能作为其替代。本研究采用免疫组化来进行分子分型，未用基因表达谱的方法来印证免疫组化呈CK5/6和(或)EGFR阳性的三阴性型乳腺癌是否为真正的基底样亚型。纳入的三阴性型乳腺癌病例组织学类型均为非特殊类型，但小部分特殊类型的乳腺癌如髓样癌、化生性癌、腺样囊性癌、低度恶性腺鳞癌等同样具有三阴性的免疫组化表型，无法判断SOX10在这些特殊病例中的表现。且本实验纳入的病例较少，可能造成结果偏倚。相关的深入研究需要大样本和基因表达谱来进一步论证。

4 结论

SOX10在三阴性基底样型乳腺癌中特异性高表达，可能成为该疾病的诊断指标和潜在治疗靶点。