维持性血液透析患者肾性贫血与中性粒细胞/淋巴细胞比值的相关性*

王静 温向琼 康婷 吴蔚桦 张丽玲 欧三桃

(1.西南医科大学附属医院肾病内科,四川 泸州 646000;2.四川省肾脏疾病临床医学研究中心,四川 泸州 646000)

肾性贫血是终末期肾病(End-stage renal disease，ESRD)患者最常见的并发症之一，与ESRD患者的生存和预后密切相关[1],其发病机制复杂，除了红细胞生成素相对缺乏、造血原料缺乏 (包括铁、叶酸、维生素 B12)、尿毒症毒素、营养不良、继发性甲状旁腺功能亢进以及各种原因造成的红细胞寿命缩短、溶血和失血等因素外，持续的炎症状态也参与肾性贫血的发病[2-3]。中性粒细胞/淋巴细胞比值(Neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)被视为一种新兴的炎性指标，在一定程度上可反映机体炎症和免疫反应的动态平衡情况，在评估ESRD患者心血管疾病预后中备受关注[4-5]。炎症在肾性贫血发生及促红细胞生成素(Erythropoietin,EPO)抵抗中扮演重要角色，但目前关于NLR与维持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者肾性贫血的关系研究尚少有相关报道。本研究探讨MHD患者肾性贫血与NLR的相关性并试图寻求其对肾性贫血的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年1月～2021年1月在西南医科大学附属医院血液透析室行MHD治疗的患者140例。纳入标准：①年龄>18岁、病情稳定。②行MHD治疗>3个月。②近3月无急性感染。③自愿加入本研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并严重肝、肺疾病。②合并严重感染。③合并恶性肿瘤。④合并免疫性疾病。⑤妊娠、哺乳期妇女。⑥6个月内有急性失血史或3个月内有输血史。⑦资料不完整者及不愿意参加本研究者。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 分组 根据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南建议的贫血治疗目标：推荐MHD患者Hb靶目标为110～120 g/L[6]，因此本研究将Hb<110 g/L设为贫血组(n=71)，Hb≥110 g/L设为非贫血组(n=69)。

1.2.2 透析方法 所有患者透析频率为3次/周，4 h/次。使用聚砜膜透析器，标准碳酸氢盐透析液，透析液流量为500 mL/min，血流速度200～300 mL/min，采用低分子肝素抗凝。

1.2.3 观察检测指标 收集纳入者的年龄、性别、身高、体重、透析龄、原发病、合并症等一般资料。所有患者清晨空腹抽取非内瘘侧静脉血5 mL，室温下静置30 min，以3000 r/min离心10 min，取上清液分装并保存于-80℃环境中备用。血样送检验科检测血红蛋白(Hb)、中性粒细胞绝对值(NEU)、淋巴细胞绝对值(LYM)、白蛋白(Alb)、C反应蛋白(CRP)、血清淀粉样蛋白A(SAA)、β2微球蛋白(β2-MG)、钙(Ca)、磷(P)，核医学科检测铁蛋白(FER)、叶酸(FA)、维生素B12(VitB12)、全段甲状旁腺激素(iPTH)及25-羟维生素D3[25(OH)D3]等。中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)为中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值的比值。体重指数(BMI )计算公式：BMI=体重(kg)/身高(m)2。

2 结果

2.1 两组患者一般资料 140例患者中男87例(62.1%)，年龄(56.4±13.12)岁，中位透析龄为34.5(22.0,66.5)个月。原发病为慢性肾小球肾炎55例(39.3%)，糖尿病肾病45例(32.1%)，高血压肾病23例(16.4%)，多囊肾6例(4.3%)，其他11例(7.9%)。贫血组平均年龄(56.08±13.65)岁，非贫血组平均年龄(56.72±12.65)岁。

2.2 两组患者实验室指标比较 贫血组患者NLR、NEU水平明显高于非贫血组(P<0.05)，而LYM、Alb、25-(OH)-VitD3水平低于非贫血组，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组患者年龄、性别、并发症(高血压、糖尿病)、透析龄、每周促红素用量、BMI、ALB、FA、VitB12、CRP、SAA、β2-MG、Ca、P、iPTH等指标差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组患者实验室指标比较Table 1 Comparison of laboratory indexes between the two groups

2.3 MHD患者血红蛋白与实验室指标的相关性分析Pearson/Spearman相关分析结果显示，血红蛋白水平与NLR(r=-0.434)、CRP(r=-0.178)呈负相关，与Alb(r=0.183)、25-(OH)-VitD3(r=0.243)、LYM(r=0.305)呈正相关(均P<0.05)，见表2。

表2 血红蛋白与实验室指标的相关性分析Table 2 Correlation between hemoglobin and laboratory indexes

2.4 肾性贫血危险因素分析 将是否发生贫血设为因变量，纳入单因素Logistic回归分析中P<0.1的指标NLR、Alb、25-(OH)-VitD3、LYM、叶酸、透析龄为自变量，行多因素Logistic回归分析，结果提示高NLR、低25-(OH)-VitD3水平是MHD患者发生贫血的独立危险因素。见表3。

表3 MHD患者发生贫血的危险因素分析Table 3 Analysis of risk factors of anemia in patients with MHD

2.5 ROC曲线评价NLR的诊断 效能ROC曲线分析显示，NLR预测MHD患者发生贫血的曲线下面积(AUC)为0.802，95%CI为0.731～0.873，临界值为3.563，敏感性为0.831，特异性为0.638，见图1。

图1 NLR预测MHD患者发生贫血的ROC曲线Figure 1 ROC curve of NLR predicting anemia in MHD patients

3 讨论

肾性贫血是慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)患者的常见并发症，其发病率随CKD的进展而增加。最近一项横断面研究[7]结果显示，CKD 3期患者贫血发生率已达到42.9%，而CKD5期患者贫血发生率更是高达100%。贫血不仅是CKD的并发症，同时还是CKD进展的危险因素[8-9]，也是CKD患者发生心血管事件的独立危险因素[10]。因此，纠正肾性贫血对改善CKD患者预后有重要意义。目前，EPO抵抗是肾性贫血治疗的一大难题，而微炎症状态是导致EPO抵抗、肾性贫血治疗效果不佳的重要原因。研究[11]发现罗沙司他作为一种新型HIF-PHI，可通过改善微炎症状态、克服EPO抵抗从而有效改善贫血，这表明炎症在肾性贫血发生过程中扮演重要的角色。

CKD患者普遍存在微炎症状态，超过50%的CKD患者伴随活动性炎症[12]。血液透析过程中，由于透析膜的生物不相容、透析液中的微生物和内毒素等致热源激活炎症细胞，进而释放大量炎症因子，可进一步加重微炎症状态。CKD患者体内的炎症因子可通过影响红细胞增殖、分化、降解等多个阶段，使红细胞生成减少、寿命缩短。另外，炎症因子可通过干扰EPO的下游信号通路，拮抗EPO抗细胞凋亡的能力，导致EPO抵抗[13]。CKD患者的微炎症状态是肾性贫血的发生及影响EPO疗效的主要因素。本研究发现，CRP与血红蛋白水平呈负相关，与相关文献[14]报道一致。NLR是一项复合炎性指标，反映中性粒细胞参与的非特异性炎性反应和淋巴细胞参与的免疫调控的相对平衡，有助于评估全身炎症反应程度。与CRP相比，NLR在评估全身炎症状态及心血管预后上可能是更为优越的预测因子[15-16]。Emokpae 等[17]以妊娠妇女为研究对象，探讨贫血与非贫血孕妇NLR的变化，发现与非贫血孕妇相比，贫血孕妇的NLR水平显著升高。最近一项多中心横断面研究发现，在MHD患者中NLR作为红细胞生成素抵抗的标志物，能够显著预测红细胞生成素抵抗指数(Erythropoietin resistance index，ERI)[18]。本研究结果也显示，MHD贫血患者NLR水平明显高于非贫血患者，NLR水平与血红蛋白水平呈负相关，高水平NLR是肾性贫血的独立危险因素，且对肾性贫血具有较高的诊断价值，提示NLR可能成为诊断肾性贫血的一项可靠、廉价的血清学指标。

目前，维生素D与肾性贫血的相关性研究也成为一个热点问题。Kiss等[19]发现MHD患者血清25(OH)D水平与血红蛋白、ESAs/Hb指数显著相关。25(OH)D与肾性贫血患病率和严重程度之间存在密切相关性。本研究结果显示，贫血组患者25-(OH)-VitD3水平低于非贫血组，与大多数报道一致，且25-(OH)-VitD3水平与血红蛋白水平呈正相关，再次证明维生素D缺乏与肾性贫血间存在密切关联。本研究通过Logistic回归进一步分析提示低25-(OH)-VitD3水平是肾性贫血的独立危险因素。由于维生素D在免疫与炎症反应中发挥重要作用[20]。维生素D缺乏时，炎性细胞因子如CRP、TNF-α和IL-6往往呈高水平。通过补充维生素D可使炎症因子水平下降，改善机体炎症状态[21]。Mirchi等[22]在MHD患者的研究中发现维生素D水平与NLR呈负相关，但本研究尚未发现两者间的相关性，两者间的关系仍需进一步研究验证。

本研究结果还发现血红蛋白水平与血清白蛋白呈正相关，提示贫血的发生可能与营养不良有关。而血白蛋白水平与NLR呈负相关，提示纠正营养不良可能对改善炎症状态、纠正肾性贫血更为有利。

综上所述，MHD贫血患者NLR水平明显高于非贫血患者，且与血红蛋白水平呈负相关，高NLR水平、低25-(OH)-VitD3水平是MHD患者发生肾性贫血的独立危险因素。相比传统炎性指标，新型炎症标志物NLR可能更好地预测肾性贫血的发生，可望成为MHD患者肾性贫血的有效辅助检测手段。但本研究为单中心横断面研究，且样本量偏少，未来还需大样本、多中心研究以进一步证实。

4 结论

MHD患者NLR水平升高与血红蛋白水平降低密切相关，低血25-(OH)-VitD3及高NLR水平是MHD患者发生肾性贫血的独立危险因素。NLR有望成为辅助诊断MHD患者贫血的一项新指标。