医院闭环管理期间线上临床教学困境及对策

柳金强 张 瑞 周 威 季 刚 洪 流

（空军军医大学西京消化病院消化外科，西安 710032）

新冠疫情突发以来，我国应对疫情防控工作取得重大胜利，有效遏制了疫情的广泛蔓延［1］。疫情期间各级教育机构积极响应国家“停课不停教，停课不停学”的号召，及时转变、拓宽教学渠道，开展线上线下混合教学模式并取得显著成效［2］。然而，随着病毒变异升级、境外输入不断等诸多原因，仍存在突发局部疫情反复及实行闭环管理的可能。突如其来的闭环管理和教学模式由线下向全线上转换往往令人措手不及［3］。闭环管理期间如何做好学员的临床教学工作，尤其是在疫情发展和闭环时间不确定的背景下，在完成线上教学的同时做好人员管控和保持学员思想稳定则显得尤为重要。笔者对已报道的新冠疫情期间临床线上教学相关文献进行总结，结合空军军医大学西京消化病院闭环管理期间临床教学体会，分析闭环管理给临床教学带来的挑战并探讨相应对策，以期为医疗同行沉着应对类似情况、有效保障教学质量提供参考。

1 闭环管理期间线上临床教学困境

1.1 医院及科室困境

（1）人员管控难。受疫情突发影响，学员缺乏相关防护知识和培训，继续参加临床课程学习尤其是临床实践存在交叉感染的风险，必须采取停止线下集中教学，就地保护性管理措施［4］。但政令宣布犹如紧急按下暂停键，学员有在医院集中管理、返校、居家以及外地请假和学习者，情况较为复杂。加之青年人思想活跃，好动喜自由，集中管理依从性不佳，尤其是远程管控、分散管控时效性差，更多依靠学员自律性，管理难度明显增加。

（2）硬件设施不全。很多医院或科室都未设有专门的网络课程教学场地或设备（灯光、摄像、录音、网络设备等），部分甚至未设定本单位主流教学软件，多是下达教学任务，其余靠教员自行设法解决。大多教员在家里或办公室进行视频课程录制或直播授课，以致在进行线上教学时出现频繁切换教学软件、系统崩溃、网络卡顿、画面昏暗、语音不清晰或视频背景杂乱、环境嘈杂、无关干扰因素多等情况［5］，对教员带教信心及学员学习认同感均造成不良影响。

（3）教学体系不完备。有的医院或科室未提前制定本单位线上教学规划或课程体系，或制定的规划和课程体系仅停留在纸面上，没有进行过实际实施。在遇到闭环管理突发情况时，教员及学员均仓促上线，对线上教学流程和内容不熟悉，操作衔接不畅、情况百出。同时由于缺乏线上教学过程中的质量监督及教学完成后的效果评价体系，难以保障教学质量。

1.2 教员困境

（1）教学准备不足。部分教员尤其是年龄较大的教员习惯于传统填鸭式课堂授课模式，教学方法及渠道单一，无法满足灵活多变的线上教学要求。有的教员反映对网络直播或录课不适应，对着摄像头或电脑屏幕教学感觉生硬死板，缺乏和学员面对面交流的现场感，不能尽兴发挥。有的教员课前教学内容准备充足，但对线上教学设备或软件应用操作不熟练，严重影响教学的顺利进展，导致学员对课堂体验和评价差。小部分教员对线上教学认识不足，实施线上教学仅停留在教学活动和互联网技术的简单叠加应用，甚至过于强调“刷够时间”等［6］。

（2）真实示教受限。对于床旁操作、查房等部分示教以及人文关怀无法实现［7］。无论采用录播或直播方式的线上教学，只能通过摄像头单角度展示局部的直观图像，不能同时多角度展示教员、学员及患者视角，缺乏逼真临床教学氛围，学员也没有主动参与感，印象及感悟不深，且部分涉及患者隐私，网络传播存在医疗纠纷隐患。有研究显示，在线教学期间，教员和学员之间缺乏面对面的情感沟通也是影响教学质量的重要因素［8］。

（3）心理影响较多。闭环管理期间，为减少交叉感染风险，储蓄后备力量，有必要安排部分教员居家隔离、部分教员留科继续开展临床工作。留科教员既要负责全科临床治疗工作，又要做好患者人员管理，安抚患者及家属情绪，人均工作负担增加、工作时间延长，工作压力大［9］。部分教员临时抽调参加抗疫支援任务，处疫情中高风险区，工作强度高、感染风险较大，可能导致心理压力增加，影响其心理状态［10］。无论是留科还是抽调的教员，在繁重的医疗工作期间往往无暇顾及家庭，对家人健康及生活的担忧进一步增加了其心理负担。有研究显示，从线下教学向线上教学转变的过程本身，也对教员心理健康带来不良影响［11］。

1.3 学员困境

（1）思想认识不足。学员普遍对疫情防控缺乏正确、全面的认识。在闭环管理期间，有的学员防控意识薄弱，总觉得身边无感染者可能、病毒离自己尚远，存在侥幸心理，相应的未严格执行防控措施。有的学员则在疫情初期对自己或家人感染风险及生活保障过分担心，对防控措施过度反应，或受疫情发展反复、走向未知等影响，对疫情相关网络消息过度关注，同时又缺乏分析和决策能力，跟风产生疯狂购买、囤积物资等一些冲动行为。

（2）自律能力有限。线下集中带教时教员与学员面对面，互相监督，大大增强了教学的时效性。而转为线上教学时，受屏幕显示等因素所限，授课教员把主要精力都放在了课件讲解上，很难同时切换窗口查看各学员的上课状态。在缺乏集中有效监督的情况下，部分学员自学、自律能力有限，学习生活惰性增加［12］。有的学员在封闭管理期间生活作息不规律、完成课程学习拖延应付、打卡不及时、听课刷进度、课后作业互相复制抄袭；有的学员对网络课程的新鲜感超过学习内容本身，热衷于发弹幕、刷表情，不仅影响自身学习，对教员教学和其他在线学员学习也造成一定干扰；甚至有的学员上线后边听课边刷网页、聊天、打游戏，在线学习只流于形式，导致教学效果大打折扣。

（3）心理问题易发。除疫情本身及相关网络消息影响外，封闭管理期间生活物资相对单一甚至短缺，年轻学员社会经验不足，缺乏信任感及安全感，尤其是女性学员本身对周围环境压力反应更为敏感，易产生恐慌心理［13］。加之长时间待在室内，非必要不外出，无法进行正常的课堂学习和社交活动，致使情绪无法宣泄，并由此影响正常饮食及作息，导致部分学员情绪低迷，甚至出现焦虑和抑郁状态［14］。有研究报道，新冠疫情应激影响下，医科大学学员焦虑发生率为40.7%、抑郁情绪发生率为46.0%［15］。

2 闭环管理期间线上临床教学对策

2.1 分类管理，加强人员动态管控

学员闭环管理期间，要实行专人负责，根据学员具体情况做好分类管控［16］。对在学校或医院集中管理学员，应分别由学校或医院负主责，统筹安排一日生活制度，并指定专人负责监督实施。负责人应每日定时检测上报学员体温、健康状况及在位情况，了解学员学习、生活困难及诉求并反馈上报。学校或医院对反馈问题应及时解决或做好解释工作。居家或在外地学员更是人员管控重中之重，务必安排带教老师或专人点对点负责，同时与其家人或当地管理者建立联系，共同负责学员安全管理及防护，严禁私自离家或返校。

2.2 软硬兼备，创建线上教学主课堂

线上教学的开展首先需要创建流畅、规范的网络课堂。医院和科室应结合自身实际情况，设立专门的线上教学场地并配置相关设施设备，如创建安静、隔音的环境，布置统一规范的背景墙，配备相应灯光及视频、语音设备等，提升教员课程录制或直播授课体验。择优选定本单位主流线上教学软件，提前组织教员专门进行软硬件操作培训，使教员熟练掌握线上教学硬件准备、教学软件使用注意事项及教学方案的实施与反馈，创建本单位专业化、规范化的线上教学主课堂［17］。在平时将线上教学并入日常教学轨道，实施线上线下混合教学模式，并在实践中不断探索完善，使师生均熟悉线上教学模式，以便需要闭环管理时教员和学员都能尽快适应，迅速完成由线下向全线上教学的转换，保障临床教学任务顺利实施。

2.3 多措并举，完善线上教学质量监督

教学管理部门应根据整体教学规划预先制定线上教学大纲，并要求授课教员按照大纲要求备课。在授课过程中，应加强教学质量监督与评价。首先，教学管理部门应博采众长并切合自身实际，制定相对完善的线上教学监督评估体系，并将评价内容具体化、精细化，应包括教学目标、教学内容、教学的重点与难点、教学方法、课堂互动、多媒体制作等多方面。其次，教学督导人员应不定时参加线上课堂，现场了解和掌握教员授课与学员听课的基本情况，及时收集教员和学员对线上教学和教学管理工作的意见并给予反馈。最后，学员参与教学评价，通过课程考核、问卷调查等形式反映课堂教学质量，有利于全面、准确地掌握教学工作现状，对线上教学效果做出客观判断［18-19］。

2.4 统分结合，灵活线上教学工具及方法

应鼓励教员转变传统教学观念，在依托单位线上教学主课堂完成基本教学任务的前提下，灵活创新教学方法，如采用“三明治”教学法、小规模限制性在线课程（small private online course，SPOC）、以问题为基础的教学（problem-based learning，PBL）、以案例为基础的教学（casebased learning，CBL）、内容和语言相结合的教学（content and language integrated learning，CLIL）、双线混溶、云教学、成果导向教育理念（outcome based education，OBE）、模拟仿真教学等。进一步利用腾讯会议、雨课堂、钉钉、ZOOM、中国大学MOOC、慕课、知识星球、微信小程序、云概念等各种多媒体途径拓宽教学渠道［20］。多举措增加线上教学互动，如利用设置课前预习打卡、课堂测试提问、随机点名、发送弹幕、直播查房示教、在线交流讨论、课后留置作业、出科在线考核等，增强学员黏性，提升教学质量。

教学应紧跟时代，创新线上教学理论技术和设备，更新标准化教学资源，增加线上教学的真实性和现场感［21］。在当下数字化时代，互联网科技发展迅速，加上防疫背景下线上教学的巨大需求，线上教学研究、发展进入井喷时期，新理念、新技术探索和报道层出不穷。教员要积极学习掌握互联网教学技术，如网络素材搜集整理、视频制作剪辑及网络沟通交流技巧等，实时了解临床线上教学发展动态，紧贴当下临床需求制作标准教学视频，积极研发或择优采集应用专科教学素材、方法及软硬件［22］。

2.5 正确引导，提高线上教学及防疫思想认识

闭环管理期间，教员首先应充分阐明线上教学的必要性和重要性。除讲解临床专业相关知识外，要向学员及时普及正确的疫情防控知识［4］，包括一般性防范和特殊专科（如口腔、呼吸、耳鼻喉等）防范措施等，有助于学员正确保护自己，熟悉临床科室学习工作防疫要求，更好更快地适应解封后临床实地学习，也可为抗疫储备潜在医疗力量。此外，还应加强网络课程思政建设，将全民抗疫融入教学内容中。通过讲述中央对疫情的果断处置和高效控制，提升学员的民族自豪感和制度优越感；列举疫情中涌现的可歌可泣的医护人员事迹和敬业精神，增加学员的职业荣誉感和使命感，激发对专业的学习兴趣［23］。

2.6 全程关注，重视心理问题防范及疏导

医院和科室应重视教员心理健康，尤其要及时了解掌握在临床一线工作的教员心理状况。对闭环管理期间留守科室和外派支援抗疫的教员，科室要统筹安排，适当减轻其其他工作负担，关心了解其个人及家庭有无困难并设法帮扶解决，以“用心”赢得一线人员的“放心”，以“爱心”坚定一线人员的“信心”。同时要注意对其荣誉感、价值感给予积极肯定并发扬，在职称晋升、评优评先、绩效奖励、休假等方面予以适当倾斜，增强一线人员工作积极性。对有情绪不稳定、焦虑等心理疾患表现者，应及时安排调休，必要时安排专人进行心理疏导，以免对个人健康及工作造成较大影响。

教员在开展线上教学的同时，应关注学员心理问题并采用适当方式加以正确引导。要注意动态、全程关注学员的心理状态，结合防疫现状，引导学员正确认识疫情动态，合理甄别网络信息，避免恐慌心理，不信谣不传谣。同时，对学员封闭管理及不能返校学习的消极情绪进行安抚，多予鼓励支持，重塑学员停课不停学的信心。尤其对这期间家庭或个人发生重大变故或事件者，要重点关注，必要时及时上报科室或医院，给予妥善处理。通过鼓励在线社交活动（如在线读书俱乐部等），积极开展电话访谈、网络咨询、团体辅导等多种方式帮助维护学员心理健康［17］。

3 结 语

闭环管理期间线上临床教学的有效实施需要医院和科室、教员和学员共同参与。医院和科室应切实加强本单位线上教学软硬件设施设备配套和提升，规范线上教学体系，创新教学评价监督机制，重视学员管理和教员心理健康。作为教员，要及时转变传统教学观念，积极学习掌握线上教学技术和设备，在传授学员专科和防疫理论知识的同时，全程关注学员心理问题。身为学员，应正确认识线上教学和疫情防控要求，努力学好自身专业知识，自觉增强职业荣誉感和使命感。

4 展 望

新冠疫情的全球大流行对既往教学模式带来颠覆性改变的同时，也带来了无限创新的可能。无论是主动选择还是被动接受，线上教学已成为闭环管理期间临床教学的必然选择，也是常态化疫情防控下临床教学的重要途径。不可否认，单纯采用线上教学模式仍存在其自身局限性，如学习环境不佳、缺乏现场感、不能实时监督、临床信息采集和医学伦理示教受限、教学体系及质量控制不够完善等；但也存在教学方法灵活、学习时间自由、信息发布高效便捷、录播视频可反复观看学习、不受空间场地限制等优势，且最重要的是其适合疫情防控要求。如何创造性利用虚拟技术和数字平台，最大化发挥线上教学作用，灵活教学方法，丰富教学资源，拓展教学渠道，完善教学评估体系，以达到提升教学效果、保证教学质量同时有效防范疫情的最终目的，应是我们不断思考、探索和改进的课题。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明柳金强：构思论文，收集、整理资料，撰写论文；张瑞、周威：收集整理资料；季刚：总体把关，审定论文；洪流：构思论文，总体把关，审定论文