全身麻醉复合腹横肌平面阻滞在腹腔镜胃癌根治术中的应用效果及对患者术后疼痛及免疫功能的影响

陈晓,林伟,邱仙土,林新强

胃癌是目前较常见的消化道肿瘤，早期发现并给予外科治疗能够明显提高患者的存活率[1]，临床针对早期胃癌患者首选胃癌根治术治疗，但术后可能会引起神经内分泌递质和细胞因子释放等不良应激反应[2]，致使术后腹壁切口疼痛，可引起免疫抑制、并发症发生风险增加[3]，因此，减轻术后疼痛也是提高胃癌患者生活质量的有效途径。有研究表明，围术期不同的麻醉、镇痛方式可能会影响患者的康复，腹横肌平面阻滞(TAPB)是临床较常见的一种围术期麻醉、镇痛管理方式。TAPB可以通过阻断外周和中枢感觉神经来减轻术后疼痛程度，且可减少阿片类药物用量及其相关不良反应[4]。术后应激反应主要是由于机体自身免疫功能紊乱所致，细胞免疫功能中起重要作用的是T淋巴细胞亚群[5]，辅助性T细胞1(Th1)和辅助性T细胞2(Th2)是2个T淋巴细胞亚群，在原有的免疫系统中，Th1/Th2保持动态平衡，但在癌症的发生发展中，Th1/Th2平衡向Th2表型转变，提高术前及术后Th1/Th2比值可保护机体免疫功能和提高患者5年存活率[6]。本研究旨在探讨全身麻醉复合TAPB在腹腔镜胃癌根治术中的应用效果对胃癌患者术后疼痛及免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将莆田学院附属医院2020年1月—2021年10月收治的112例行腹腔镜下胃癌根治术的胃腺癌患者随机分为研究组和对照组，每组56例。纳入标准：(1)年龄50～70岁；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)体质量>50 kg。排除标准：(1)急、危、重症者；(2)对本研究麻醉药物过敏者；(3)合并重要脏器功能损伤者；(4)合并精神疾病、免疫系统疾病者；(5)凝血功能异常者；(6)有长期使用阿片类药物或酗酒史者；(7)有放、化疗史者。2组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经过莆田学院附属医院伦理委员会批准，且患者签署知情同意书。

表1 对照组与研究组临床资料比较

1.2 干预方法 对照组患者术中仅采用全身麻醉，术前均禁饮禁食8 h，禁止服用镇静镇痛剂。麻醉诱导：咪达唑仑(中国江苏恩华制药有限公司生产，国药准字H10980026，规格：2 ml∶10 mg)0.02 mg/kg、异丙酚(德国费森尤斯·卡比·德依茨兰生产，国药准字J20040122，规格：20 ml∶200 mg)2.0～2.5 mg/kg、舒芬太尼(中国宜昌人福制药有限公司生产，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg)0.3 μg/kg和顺式阿曲库铵(中国江苏恒瑞制药有限公司生产，国药准字H20060869，规格：10 mg)0.2 mg/kg静脉滴注。术中麻醉维持药物：七氟醚(中国江苏恒瑞制药有限公司生产，国药准字H20040772，规格：120 ml)吸入，调节其浓度，将最低肺泡有效浓度(MAC)维持在1.2%～1.5%。若患者血流动力学指标较麻醉诱导前基线值增加15%时，则予以适当剂量的舒芬太尼(0.1 μg/kg)进行干预；若患者心率(HR)<40次/min(心动过缓)，则予以0.5 mg阿托品进行干预；若患者平均动脉压(MAP)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)则予以5 mg麻黄碱。手术期间，维持患者体温在36～37 ℃。研究组患者采用全身麻醉复合TAPB，即患者在完成上述麻醉诱导后进行TAPB，采用超声引导下双侧TAPB，将探头置于患者剑突下方的腹部中线，沿肋下缘向右移动至腋前线，引导神经阻滞针于腹内斜肌和腹横肌的筋膜平面之间，回抽无血，沿着肋下缘在该平面上多点注射0.375%罗哌卡因10 ml。将探针移回腋前线，再在腹横肌平面内通过肋缘下方注射0.375%罗哌卡因10 ml，采用相同的技术，使这两种注射药物在肋缘下形成一个连续平面，从腹直肌内侧缘到腋窝前线,左侧采用相同的方式。

术后,2组患者均予以舒芬太尼1 μg·kg-1·d-1进行镇痛，用药3 d。

1.3 观察指标与方法 (1)手术指标：记录患者、麻醉时间、手术时间、术中液体输注量、失血量、住院时间及术后1、2、3 d的视觉模拟评分法(VAS)评分。(2)Th1/Th2比值：分别于术前1 d及术后1、3 d抽取患者外周静脉血，采用酶联免疫吸附试验试剂盒检测患者外周血Th1、Th2表达水平，计算Th1/Th2比值。

2 结 果

2.1 手术指标比较 2组麻醉时间、手术时间、住院时间及术中晶体液、胶体液输注量、失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但研究组术后1、2、3 d的VAS评分较对照组低(P<0.01)，见表2。

表2 对照组与研究组手术指标比较

2.2 Th1/Th2比值 术前1 d，2组Th1/Th2比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3 d，研究组Th1/Th2比值高于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 对照组与研究组手术前后Th1/Th2值比较

3 讨 论

胃癌的发病率较高，占各种消化道肿瘤发病率的首位，病死率位居全球肿瘤第二位。胃癌的外科治疗手段较保守治疗可降低复发率，提高存活率，但手术创伤也会引起免疫功能受损[7]、应激反应[8]、血流动力学不稳等情况，不利于胃癌患者术后康复和远期预后，易引发并发症，影响患者康复[9]。目前，临床主要通过连续或间断注射阿片类药物减轻疼痛，但大量使用麻醉药会引起患者恶心、呕吐等不良反应，且效果一般[10]。TAPB可为经腹手术提供良好的止痛平面，有利于减轻机体反应和减少阿片类药物使用量，从而缩短住院时间和促进术后恢复[11]。TAPB已被证实是简单、安全且有效的腹部手术多模式镇痛方式。在胃癌根治性切除术患者中，采用全身麻醉复合TAPB较常规全身麻醉可更有效地改善患者术中和术后心率、血压和血流动力学指标，降低围术期神经内分泌递质释放和细胞因子水平，减轻应激反应，且可减少外周血CD3+、CD28+T细胞数量，保护机体免疫功能[12]。

TAPB是用药较少且效果较好的局部麻醉方式，其是在超声引导下将罗哌卡因直接注射到患者腹横肌平面，阻断痛觉神经，从而缓解患者疼痛，减少并发症。本研究为进一步了解TAPB对胃癌根治术患者围术期的影响，跟踪患者围术期指标，结果发现，研究组术后1、2、3 d的VAS评分较对照组低，表明全身麻醉复合TAPB可减轻患者围术期疼痛程度，对术后康复有积极作用，这可能是由于TAPB对人体的用药范围小，且经过超声指引，用药更为精准，针对性强，且罗哌卡因在腹横肌平面分布均匀，直接作用于外周神经，镇痛效果较好。

肿瘤的发生与机体自身免疫系统间有紧密关系。T淋巴细胞亚群在机体免疫功能中具有重要作用。T淋巴细胞亚群根据细胞表面分化抗原(CD)可分为CD3+、CD4+、CD8+。CD4+T细胞在应激状态下可激活其他免疫细胞[13]，其中Th1细胞通过特异性分泌γ干扰素、白介素2、肿瘤坏死因子β介导细胞应答，活化巨噬细胞；Th2细胞通过分泌白介素4、白介素5、白介素-6等细胞因子诱导体液免疫反应[14]。在原有的免疫系统中，Th1/Th2细胞保持动态平衡[6]。Th1优势促进T辅助细胞向Th1细胞分化，对抗细胞内细菌及原虫的免疫反应，Th2优势的免疫作用促进了胃癌病情进展，提高术前和术后Th1/Th2比值可保护机体免疫功能和提高5年存活率。有研究表明，在注射麻醉药物的情况下，Th1和Th2的平衡会被打破[14]。恶性肿瘤患者围术期Th1/Th2比值会先降低后升高，刺激T辅助细胞分化成Th1细胞后再缓慢恢复平衡。本研究结果显示，术后1、3 d，研究组Th1/Th2比值高于对照组，表明全身麻醉复合TAPB可保护胃癌患者围术期机体免疫系统。

综上所述，全身麻醉复合TAPB可有效减轻胃癌根治术患者围术期疼痛程度，使机体尽快恢复正常的免疫功能，值得临床推广并应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。