不同剂量右美托咪定复合丙泊酚和瑞芬太尼在腹腔镜胆囊手术中的麻醉效果

曾秋萌，夏金南，宋畅

腹腔镜术为低创伤术式，治疗风险较低[1]，在腹腔镜辅助下进行胆囊手术耗时较短，术后可较快恢复，在胆囊疾病治疗中常见[2]。腹腔镜胆囊手术需采用科学、安全的麻醉药物，以降低手术风险，促进手术安全进行[3]。麻醉药物右美托咪定在术中应用率较高，该药物属于α2肾上腺素受体激动剂，用药后可抑制中枢神经和外周神经中的α2受体，抑制交感作用发生，使血流动力学维持稳定状态，不仅具有抗交感作用，缓解患者焦虑，且可镇痛和镇静[4]。现比较不同剂量右美托咪定复合丙泊酚和瑞芬太尼在腹腔镜胆囊手术中的麻醉效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取2020年4月—2021年4月福鼎市医院收治的腹腔镜胆囊手术患者78例，按照右美托咪定使用剂量分为A组25例(0.25 μg/kg)、B组27例(0.50 μg/kg)、C组26例(1.00 μg/kg)。A组：男16例，女9例；年龄21～64(39.48±4.96)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级4例；体质量(64.17±5.10)kg。B组：男17例，女10例；年龄21～63(39.47±4.95)岁；ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级5例；体质量(64.18±5.06)kg。C组：男15例，女11例；年龄22～64(39.50±4.94)岁；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级6例；体质量(64.20±5.07)kg。3组性别、年龄、ASA分级、体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)符合腹腔镜胆囊手术指征；(2)心功能正常；(3)肝肾功能正常；(4)智力正常；(5)临床资料完整；(6)知情同意。排除标准：(1)有精神疾病史；(2)合并甲状腺功能亢进症；(3)恶性肿瘤；(4)血压异常；(5)对本研究药物过敏。

1.3 麻醉方法 (1)麻醉前30 min，予以阿托品(西南药业股份有限公司，国药准字H50020044)0.5 mg，肌注给药。(2)麻醉前10 min，予以右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097)：A组0.25 μg/kg，B组0.50 μg/kg，C组1.00 μg/kg。(3)术中，创建静脉通路，监测体征，麻醉诱导：予以咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019)0.04 mg/kg静脉注射；丙泊酚(河北一品制药有限公司，国药准字H20093542)1.5 mg/kg静脉注射给药；舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256)0.50 μg/kg静脉注射给药；维库溴铵(海南灵康制药有限公司，国药准字H20084547)0.10mg/kg静脉注射给药。(4)气管插管后机械通气，维持CO2压力为35～45 mmHg。(5)术中持续静脉泵注维持麻醉：瑞芬太尼0.025～0.100 μg·kg-1·min-1与丙泊酚0.025～0.100 μg·kg-1·min-1复合麻醉。(6)手术结束前30 min停止泵入右美托咪定。(7)手术完成后，停止瑞芬太尼和丙泊酚泵注。

1.4 观察指标与方法 (1)平均动脉压(MAP)、心率(HR)：监测诱导前5 min、右美托咪定用药后10 min、60 min和拔管即刻MAP、HR。(2)视觉模拟评分法(VAS)评分：用药后10 min、60 min和拔管即刻采用VAS评估疼痛程度，总分0～10分，评分越高表明疼痛越剧烈。(3)麻醉苏醒情况：记录患者麻醉苏醒时间、拔管时间。(4)麻醉安全性：统计患者术中体动、呼吸抑制、消化道异常、心动过缓或口干等发生情况。

2 结 果

2.1 MAP、HR比较 诱导前5 min，3组MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组、B组用药后10 min、用药后60 min MAP、HR均低于诱导前5 min，C组用药后10 min MAP、HR高于诱导前5 min，差异有统计学意义(P<0.05)；A组拔管即刻MAP高于同组诱导前5 min，C组拔管即刻HR低于同组诱导前5 min，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 3组不同时间点MAP、HR比较

2.2 VAS评分比较 用药后10 min、用药后60 min 、拔管即刻3组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组不同时间点VAS评分比较分)

2.3 麻醉苏醒情况比较 3组苏醒时间、拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组苏醒时间、拔管时间比较

2.4 不良反应比较 3组均无一例发生体动。3组不良反应总发生率比较，差异有统计学意义(χ2=31.108，P<0.001)。A组、B组不良反应总发生率低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 3组不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

借助腹腔镜实施胆囊手术时，需要创建人工气腹，气腹创建后腹腔压力加大，导致胸腔容积被压缩。此种气腹具有较高张力，在其影响下膈肌和腹膜受到较强刺激并导致应激反应加重。在实施该手术时，术中患者维持头高脚低体位，导致血容量受到影响。基于上述原因，应科学控制麻醉深度，保证稳定的麻醉效果。在缓解应激反应外，还应避免麻醉过度，影响术后苏醒时间[5]。

右美托咪定对α2受体具有较高的亲和力和内在活性，可对去甲肾上腺素产生抑制作用，防止交感神经过度兴奋，维持HR和血压稳定，并可对疼痛信号传导过程产生抑制作用，在气管插管或使用呼吸机时可使用该药，促进镇静镇痛。该药t1/2较短，不易在体内蓄积，对抑制躁动和缓解恶心呕吐、心动过速有积极作用[6]。右美托咪定应用后有较好的剂量依赖性，镇痛、镇静以及催眠效果较好。在使用该药进行催眠时，对人体呼吸功能产生的负面影响较弱[7]。相关文献表明，在使用右美托咪定镇静时应将速率控制为0.2～1.0 μg·kg-1·h-1，用药风险较低[8]。

丙泊酚为静脉麻醉常用药，起效快和苏醒较快，使用丙泊酚可迅速发挥麻醉效用。有报道显示，丙泊酚用药后患者较耐受，不良反应较少。该药可用于复合麻醉，也可采用静脉给药方式进行麻醉。分析丙泊酚药物机制发现，丙泊酚可与脂膜发生非特异性反应，使用丙泊酚后，会影响中枢神经受体，对其多离子通道造成干扰。相关文献表明，此种干扰可作用于钠离子通道，中枢神经γ-氨基丁酸(GABA)通道也会受到此种影响。药物成分在机体中起效后，会引起机体血压降低，血压下降幅度与药物使用剂量具有相关性。药物影响神经是丙泊酚功效的基础，药物成分对神经系统产生相关影响是麻醉生效的原因。丙泊酚在机体中可结合相关受体，调节中枢神经，并对交感神经产生抑制作用。中枢神经受到药物刺激作用，其反应机制受到药物控制，右美托咪定与丙泊酚联合起效，达到镇痛效果。在药物干预下成功开放离子通道，交感神经功能受到抑制，功能表现减弱，与此同时仍然持续调节冠状动脉，维持心功能稳定，对相关重要组织进行调节。在此复杂机制过程中，丙泊酚可稳定机体状态，避免引起严重功能紊乱，促进血流动力学正常运转，维持HR稳定，促进安全麻醉。小剂量使用丙泊酚可对机体扰动进行控制。

瑞芬太尼属于μ受体激动剂，其镇痛作用较好，用药灵活性较强，起效较迅速，可用于麻醉镇痛。使用瑞芬太尼后，药物成分在血液以及机体组织汇总发生水解代谢，该代谢具有非特异性，主要由酯酶完成。瑞芬太尼用药可迅速见效，停止用药后药效也可较快消除。研究显示，瑞芬太尼的t1/2仅为3～10 min。使用该药后，机体循环会受到抑制，在此抑制作用下出现血压降低和HR降低的临床表现。应用该药可平稳发挥麻醉效用，麻醉作用也较易逆转，安全性较好。在手术中，出于麻醉需要，可迅速提升药物浓度，按要求剂量用药。术后停用瑞芬太尼后，患者通常可在5～10 min内自主呼吸，可见该药给药速度变化或剂量调整对呼吸无明显影响。当手术中需要持续用药，或者进行重复给药时，不会在体内产生药物蓄积，安全性较好。瑞芬太尼在同类麻醉药中具有可控性强的优势，机体组织和血浆中有大量内胆碱酯酶，该物质可对药物进行分解，药物生效和消除影响的周期较短。持续静脉滴注后，在停药后可迅速清醒，呼吸抑制风险较低。腹腔镜手术持续时间不长，应用该药物复合麻醉较适用。瑞芬太尼常与丙泊酚复合使用，可发挥药物协同，提高综合效用[9]。然而瑞芬太尼影响常规机体循环，会引起血压下降症状，同时导致患者脉搏降低。

本研究中，相关药物使用后，经过10 min药效作用，A组与B组MAP、HR均发生变化，较诱导前5 min，A组与B组MAP、HR均降低，显示药物对血流动力学产生影响，而C组用药10 min后导致MAP、HR升高，与其他剂量用药相比风险性较高。数据分析可知，用药60 min时C组HR降低，且MAP也未达到基础标准；在拔管即刻，A组MAP发生反跳升高表现，C组则呈现MAP、HR降低趋势。A组用药方法中，镇痛效果较差，在拔管阶段易引起血流动力学异常，加重应激反应。C组用药后，拔管时可见即时指标下降，经过分析是受剂量较高影响。腹腔镜胆囊手术麻醉中右美托咪定与丙泊酚、瑞芬太尼复合麻醉，所用剂量不同对麻醉效果存在影响，B组用药时安全性较好，术中血流动力学更稳定，可缓解拔管应激反应，应用效果较好。

右美托咪定具有剂量依赖性特点，在大剂量用药时具有镇痛作用，然而剂量较高会诱发呼吸频率加剧，对呼吸的不利影响增强[10-12]。对麻醉安全性进行分析发现，C组用药风险相对较高，而A组、B组用药方式相对安全。B组消化道异常或心动过缓等不良反应得到有效控制，用药风险降低。受高剂量用药影响，C组不良反应总发生率更高。右美托咪定在麻醉用药中相对安全，应用范围较广，通常不会造成严重的呼吸抑制，对血流动力学干扰较小，联合其用药可减少其他麻醉药用量，但从本研究可知，右美托咪定使用中需要控制药量，大量使用时会导致上述风险增加，增大麻醉风险。在临床用药时，应合理用药。本研究结果显示，3组VAS评分、苏醒时间、拔管时间间无差异，表明低、中、高剂量的右美托咪定的镇痛效果和苏醒效果无差异。

综上所述，在实施腹腔镜胆囊手术时，在丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉中右美托咪定用药可控制为0.5 μg/kg，此种剂量用药可使术中患者血流动力学维持稳定状态，缓解术后拔管应激反应，防控麻醉不良反应，促进手术安全，应用价值较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。