浙江省某基地提升住院医师规范化培训效果的实践与研究

张小平

嵊州市人民医院，浙江 嵊州 312400

住院医师规范化培训是培养高水平、高素质临床医师的必经之路。而结业考核则是检验规范化培训效果的试金石[1]。同时，住院医师首次参加住院医师规范化培训结业考核通过率是国家三级公立医院绩效考核的指标之一[2-3]。为提升住院医师规范化培训结业考核合格率，浙江省某基地从2020年起对住院医师规范化培训过程考核及管理进行了改进，经过2年的实践，收到了较好的效果。

1 培训管理措施改革

1.1 实施措施

为提升住院医师规范化培训结业考核合格率，该基地从2020年开始实施了一系列管理措施，具体包括：

1.1.1 尽早动员 一般从年前就开始动员、布置，除召开住培学员会议外，也召开基地住培管理小组会议、科主任会议、教学秘书会议，通报面临的状况、布置工作、明确要求；请往届优秀学员到住培学员会议上介绍备考、应考经验和体会。

1.1.2 督促学习 要求每位住培学员制订学习计划，每天扫二维码上报学习情况；在结业考前1～2个月的工作日，每天3小时集中夜自习，科教科派人督促，并制订了《自习管理规定》。

1.1.3 提高病史采集、体格检查、首程书写水平 在临床科室的出科考核中增加了病史采集、体格检查、首程书写：由科教科统一安排时间及场所，病史采集的标准化病人由带教老师担任，带教老师在考核前要将所要考核的简要病史资料交给科教科；体格检查考核由学员之间相互充当标准化病人，由学员事先自己约好；科教科人员与带教老师一起作为考官进行评价反馈；住培学员在完成病史采集、体格检查后，再在限定的时间内完成首程书写，由科教科人员进行评分反馈。参与考核的带教老师给予一定的教学补贴。住培学员在临床科室轮转时，每周手写一份首程，带教老师修改，到科教科领取下一科室的入科通知单时上交。

1.1.4 提高临床思维与决策能力 在临床科室组织的出科考核中，除理论考试、技能考核等常规内容外，增加了“出科临床思维与决策”考核内容，由教学秘书组织，科室教学考核小组成员一起完成考核，教学秘书每月上报考核情况。

1.1.5 增加理论考试 在临床科室出科时，除科室组织的理论考核外，科教科再组织考试。另外，接近结业考核前一段时间，科教科每周周末组织一次理论考核，均采用手机考，考试情况及时反馈给住培学员、带教老师、结业考责任导师。

1.1.6 加强技能培训与考核 受疫情影响，不宜举行集中的培训，所以改用了“同伴互助加微格教学”的培训方式[4]，使技能培训、考核工作按计划完成；全面梳理考核项目，保证每个住培学员可能考核到的项目，在参加结业考前都进行过训练及考核；实施追溯制：若有住培学员技能考核项目不通过，将追溯该项目的考核老师，保证严格考核。

1.1.7 补齐短板 对参加结业考的住培学员的所有考核成绩每季度进行汇总分析，对成绩差的学员，逐一叫到科教科进行个别谈话，一起找问题，落实措施；将这些学员情况反馈给科主任，要求科主任针对性进行指导、督促；设立住培结业考责任导师制：选拔结业考责任导师，与成绩靠后的10位住培学员结对，若结对的住培学员当年结业考核合格，责任导师将获得一次高级职称晋升评聘科教部分准入条件及加分。若结对的住培学员当年结业考核不合格，相应的责任导师在高级职称评聘时将被减分。

2 改革效果研究

2.1 资料与方法

2.1.1 一般资料 某基地2017—2021年首次参加住院医师规范化培训结业考核的住院医师(包括助理全科医师)共计164位纳入本研究。其中本科毕业完成3年住院医师规范化培训人员共计83人占50.61%、大专毕业完成2年助理全科规范化培训人员共计81人占49.39%，女性97人占59.15%、男性67人占40.85%。见表1。

表1 某基地2017—2021年度首次参加结业考核住院医师情况[n(%)]

2.1.2 基地住院医师规范化培训结业考核整体合格率的计算方法 结业考核时每位学员都须参加理论考核、临床实践技能考核二部分考核，这二部分都合格的才算整体合格，若有理论考核不合格或者临床实践技能考核不合格，就算不合格，所以基地结业考核整体合格率的计算方法是二方面都合格的人数除以当年基地参加结业考核的总人数。

2.1.3 统计学方法 所得数据录入计算机中，双人录入核对无误。计数资料采用频数、百分率进行描述，采用χ2检验，采用的统计软件为SPSS17.0。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2017—2021年结业考核情况

2017—2021年基地共有164位住院医师(包括助理全科医师)首次参加住院医师规范化培训结业考核，结业理论考试合格率分别为90.63%、92.45%、92.50%、100.00%、100.00%，结业技能考核合格率分别为81.25%、90.57%、90.00%、100.00%、100.00%，整体合格率分别为71.88%、83.02%、82.50%、100.00%、100.00%，各年度整体合格率差异有统计学意义，2020年度及2021年度整体合格率较2017—2019年上升28.13%、16.98%、17.50%。见表2。

表2 某基地2017—2021年度结业理论及技能考核情况

3.2 不同学历结业考核情况

2017—2021年首次参加结业考核164人中，大专毕业完成2年助理全科规范化培训人员81人，本科毕业完成3年住院医师规范化培训人员83人。助理全科学员结业理论考试合格率为95.06%、技能考核合格率为88.89%，住院医师结业理论考核合格率为92.77%，技能考核合格率为92.77%，二者结业理论考试与结业技能考核合格率差异均无统计学意义。见表3。

表3 某基地2017—2021年不同学历住院医师规范化培训结业考核情况

3.3 不同性别住院医师结业考核情况

2017—2021年首次参加结业考核164位住院医师中，女性住院医师97人，占59.15%，男性住院医师67人，占40.85%。女性住院医师结业理论考试合格率为94.85%、技能考核合格率为90.72%，男性住院医师结业理论考试合格率为92.54%、技能考核合格率为91.04%，二者结业理论考试与结业技能考核合格率差异均无统计学意义。见表4。

表4 某基地2017—2021年不同性别住院医师规范化培训结业考核情况

4 讨论

4.1 以结业考核为导向，强化出科考核，提升住培结业考核合格率。

住院医师规范化培训结业考核，反映培训基地过程管理质量[5-6]。住院医师规范化培训结业考核的形式和内容，是住院医师规范化培训的指挥棒[7]。浙江省从2017年起规范了住院医师规范化培训临床实践能力考核体系，理论考试也完全与国家接轨[1]。该基地2017—2019年结业考核整体考核合格率都低于规定要求，低于浙江省结业考核整体合格率水平[1]。出科考核是住院医师规范化培训管理的重要组成部分，是提升住院医师规范化培训质量的重要抓手[8-10]。针对病史采集、体格检查、临床思维与决策等临床实践能力结业考核的薄弱问题[1]，该基地从2020年起对出科考核内容及方式进行了改进，在临床科室出科考核中强化了病史采集、体格检查、首程书写的考核，以及临床思维与决策的考核，起到了较好的作用。

4.2 加强对学员学习的管理，提高学员学习的效率与自觉性。

本研究结果显示，大专毕业的助理全科学员与本科毕业的住院医师，结业理论与结业技能考核成绩无明显差异，一方面是因为二者考核的难度有差异；另一方面也表明，经过基地同质化管理，助理全科学员的质量得到提升。在该基地招录的人员中，助理全科学员占了近50%，这些助理全科学员基本是定向委培，是当地政府与大专院校联合制订培养计划[11]。他们进入医学院校学习前，本身的知识水平相对较差，而且只经过3年临床医学专科教育，采用的是“3+2”助理全科医生培养模式[12]，整体质量较差。特别是学员的学习自觉性、专注力较差[13]。在集中自习管理过程中，管理者也发现了这个问题。为此，要求学员制订学习计划；还制订了《学员自习管理规定》，规定在自习时，教室内不准谈话，手机调静音并正面朝下放置等等；并派专人监督学习。学员反映平时自己学习时，常常控制不了自己，要去看手机、看电视或吃零食什么的，看不了多少书，学习效果差；而在医院里集中学习效果要好得多。加上结业考责任导师一对一的监督、指导，经过一段时间后，学员的学习自觉性、学习效率都有了很大提高。

本研究经过多方面举措，以结业考核为导向，强化出科考核，加强对学员的全面管理，提高了住院医师结业考核通过率。同时，通过住院医师规范化培训工作，为基层医院培养了人才，促进县域医共体同质化管理、促进基层医疗机构长足发展提供了支持[14]。但住院医师规范化培训是一个长期、系统、持续的工程[15]，仍需要在实践中不断进行探索、实践，“以考促建”“以考促学”，在加强管理的基础上，要充分调动带教老师“教”与住院医师“学”的积极性[16]，以抓内涵建设核心，把住院医师规范化培训工作不断深入推进。

利益冲突无