乡村振兴中的中医药政策：制度演进与未来走向

时洪洋，丁洋，关月

江西中医药大学经济与管理学院，江西 南昌 330004

随着生活水平的不断提高，人民群众健康意识重视度提升，对自身健康管理的要求也随之提高[1]。新时期要借助中医药服务的特点，推进中医药政策的有效实施，满足乡村地区群众全周期、全过程的生活和健康需求。改革完善中医药管理体制机制，旨在建立遵循中医药规律的治理体系，着力推动中医药独特优势发挥的方向和路径，但中医药在助力乡村振兴、保障乡村地区人民健康生活方面，还存在一些问题与不足。

1 中医药助力乡村振兴的现况分析

1.1 农村老龄化是乡村振兴的痛点难点

农村地区老龄化问题一直是乡村振兴战略实施过程中的痛点难点。数据显示，截至2018年底，我国农村60岁及以上老人占比达20.5%，比城市的16.1%高4.4个百分点[2]。相对于城市社区中的老年人，乡村地区的老年人普遍面临着缺乏良好的医疗卫生条件和医疗卫生知识，也很少有健康保健意识，而且由于收入较少、居住条件较差，长期从事繁重的农活，对身体健康的危害较为严重。因此，因病致贫返贫成为乡村地区老龄人口面临的主要问题。相关学者研究显示：我国农村敬老院有多达47.5万张闲置床位，占总床位数的22%,与此同时农村又存在大量的养老服务需求，农村养老服务呈现出明显的供需不匹配[3]。

1.2 农村医疗卫生和养老服务体系不健全

与城市地区的养老保障相比，农村地区的老人可享用的养老资源较少，且子女多在外地打工，生活难以自理、失能缺乏护理、健康缺乏保障等现象比较突出。近几年中医药医养结合模式也逐渐深入乡村地区，然而由于乡村地区独居老人基数大、思想陈旧等问题，极大部分老人对于中医药医养结合服务模式难以接受，可操作性难度大大增加，但是中医药服务在满足农村老人卫生健康需求、繁荣农村社会、振兴乡村上有天然优势。由于农村医疗机构和养老机构分属两个不同的部门，各自为政，使得中医药医养结合达不到深度契合，许多独居老人缺乏专业的疗养和健康管理系统。

1.3 中医药资源优势未转换成产业优势

在中医药与乡村产业密切结合的过程中，出现了中医药人才流失、资源配置不均、供需不均等问题，并且政府对中医药产业的支持不够细化，目前中药产业主要方向为中医药种植方面，虽然种植的中医药品类种类丰富，但主要营销方式仍停留在传统销售层面，部分中药材无法流通。另外，对于中医药产品的加工方式传统缺乏多样化，加工厂缺乏规模化管理，没有形成体系化的产业链条[4]。

2 中医药政策的制度演进和政策加速机制

中华民族几千年的繁衍与发展，经历了大大小小无数次的瘟疫、疾病，每次总能化险为夷、转危为安，中医药贡献至伟。进入新中国以来，国家更加重视中医药，从“团结中西医”到“大搞中医药运动”，再到“中西医并重”，不同时期的中医药政策大大推动了中医药发展。随着传统优秀文化的熏陶和人们对传统医学的需求，中医药在基层医疗机构得到较好的服务和利用，中医药产业、服务业和特色旅游业的市场越来越旺盛。

2.1 间断-均衡理论分析框架的适用性

20世纪90年代弗兰克和布莱恩充分吸收政策过程变迁的渐进模型与偏好模型，提出了知名的间断-均衡理论[5]。间断-均衡理论适用于长期的政策变迁过程，能够有效回应并解释中医药政策变迁中的关键问题并对其做出规律性解释，此模型既吸纳了渐进决策模型的可行性和稳健性特征，又较好地适应乡村振兴战略下中医药服务与乡村地区群众健康管理相结合的经济性和可操作性，因而对众多的政策变迁具有较强解释力。

第一，中医药在乡村振兴中政策变迁历程和“间断-均衡”理论中所需要的政策变迁时间跨度相同。“间断-均衡”理论要求政策变迁研究至少十年起步[6]。我国早在改革开放以前就有关于在基层地区培养中医药人才队伍，继承和发展中医药的想法。中医药政策经历了几十年的跨度，经历了不同时期的洗礼，反映到政策上既有长期稳定性，也有重大的变迁，是对当时历史时期的映射。

第二，中医药对于乡村振兴的发展有适合的制度环境。中医药是我国的优秀传统瑰宝，党中央一直不断给予中医药充分的发展机遇和大力支持，并广泛应用于乡村振兴实践中。我国中医药政策在不断走向完善的过程中，逐步形成了适合乡村地区发展的政策道路。

2.2 中医药政策变迁的演进过程

一方面，通过梳理从改革开放前后以及21世纪的中医药政策变迁史，分析中央制定中医药政策过程中的发展规律是否符合政策变迁和间断均衡理论，从政策的失效到创新，从旧的政策创新到新的政策创新(扩散与再创新)，把我国中医药政策置于长周期进行考查，从而发现政策变迁的逻辑变化规律。另一方面，通过找出中医药政策变化的时间节点，对于政策均衡时期、政策间断时期、政策发展时期、政策失效以及政策创新时期的目标进行分析，发现政策发展规律，从而分析出中医药政策未来价值取向，见表1。

表1 中医药政策文件梳理

2.2.1 均衡期-萌芽阶段(1958—1977) 根据间断-均衡发展理论，政策变迁的起始阶段为均衡期。在上世纪50年代前期，我国卫生和健康问题比较严重，卫生事业发展较为迟缓，虽然客观上有西医和中医两股力量，但两者差距很大，尤其是传统中医药得不到有效的发展，因此根据卫生事业发展存在的问题，国家制定了团结中西医的政策。当时我国的贫困现象非常普遍，而中医药由于成本低、见效快等特点逐渐被人们发现。1951年卫生部颁布了《关于组织中医进修学校及进修班的规定》，推进中医药教育的进程，加强中医药人才队伍建设。1956年，卫生部和高教部决定在北京、上海、广州和成都设立四所中医教育院校。至此，专门培养中医药人才的学校已经建立起来。50年代末，对于加强中医药产销管理、发展多民族(蒙医、藏医)医药人才的政策也已经拉开序幕。

2.2.2 间断期-滞缓阶段(1978—1990) 随着脱贫扶贫工作的推进，我国中医药政策在贫困地区的运用和落实取得了一些成效，但许多贫困地区的中医药扶贫政策没有得到完全的落实，仅仅是停留在宏观的扶贫上，扶贫工作没有完全落实到户、温饱问题没有得到有效解决，甚至在部分地区出现一刀切的平均主义现象。在制定中医药和社会经济协调发展政策方面，1980年经中共中央、国务院批转下发的《关于加强中医和西医结合工作的报告》提出，中医药事业和中西医结合事业要实现长远发展，必须与经济社会相协调，必须和国家的卫生事业大方向保持一致。1985年，中共中央书记处强调要中西医并重。但在中医药健康扶贫方面，中医药服务机构还没有普及，中医药健康扶贫体系还没有完全建立起来。

2.2.3 均衡期-恢复阶段(1991—2000) 这一时期是反贫困政策体系形成的时期，经过了前期的大规模的扶贫资源开发管理工作，全国农村贫困地区的贫困问题得到了很大的缓解。据统计，农村绝对贫困人口已经减少到2000年的3 209万人[7]。总体来说，通过前期的中医药政策，我国的扶贫工作受益良多，贫困人口尤其是农村人口的贫困问题和健康问题得到了极大的缓解，国家已将中医药的发展上升为战略重点，1991年《卫生事业八五计划和十年规划设想》中明确提出加强农村卫生加强预防保健，加强中医药三个战略重点。在扶贫大方针指导下，将中医药和现代医学相结合，在中国卫生扶贫过程中，继续坚持以发展为导向的扶贫原则，利用当地的中药材资源，发展中医药扶贫产业，解决健康、温饱、资源利用等问题进而实现脱贫。中共中央、国务院1997年颁布的《关于卫生改革与发展的决定》中指出，发展卫生事业要从国情出发，合理配置资源，注重提高质量与效率[8]。中医药政策的发展迎来了一个平衡的恢复期，中央和地方各级人民政府齐心协力，结合各省市和地区，因地制宜发展中医药，利用中医药服务、中药材种植等帮助贫困地区人口解决医疗卫生问题和贫困问题，贯彻落实中医药扶贫方针政策。对于边疆地区的贫困问题也引起了国家的重视，由于边疆地区少数民族人民居多，地形崎岖，许多医疗问题得不到有效解决，因此国家在这一时期对于传统民族药的发展非常重视，国家也系统地制定了我国的民族医药政策，民族医药的发展在这一时期也得到了明显的改善。

2.2.4 间断期-发展阶段(2001—2010) 这一时期进入十年扶贫开发时期的扶贫阶段，八七扶贫计划的结束标志着贫困问题已经得到基本解决，但是仍然存在者城乡差距过大的问题，东西部贫困的鸿沟也很深，这一时期基层定位“功能强化”和乡镇执行“结构弱化”的张力并未无限放大。究其原因，我国特有的相关正式和非正式制度将其限定在了一定的合理弹性范围内[9]。因此，中共中央在《中国农村扶贫开发纲领(2001—2010)》中明确指出：“提高贫困人口的综合素质与生活质量，解决少数贫困人口温饱问题，改变贫困地区文化、经济落后的局面，为全面小康的实现提供基础。”[10]原有的制度和政策已经不完全适合21世纪主要解决的扶贫问题，传统的一些政策不再满足新情况，政策垄断开始出现松动，迎来了第二个间断期。在政策发展阶段，国家确定了重点扶贫县并加强领导和管理，各级地方政府结合各地区优势发展中医药产业扶贫政策和中医药文化旅游发展，将中药材种植作为一个新的产业增加点，帮助农村人口不断提高劳动生产率，降低因病致贫反贫的可能性。为扎实推进扶贫政策的进度，中央还要求各重点县建立联系人制度，加强贫困群众的管理和监督。

2.2.5 改革期-深化改革阶段(2011年至今) 在完善阶段的前期，主要是以全部脱贫为目的的精准扶贫阶段。以习近平同志为核心的党中央，在继承前人丰富经验的基础上，将扶贫工作推进到一个前所未有的高度。中共中央明确到2020年，农村贫困人口要实现整体脱贫，贫困县要实现全部摘帽，全国各族人民要努力实现为全面建成小康社会的宏伟目标而努力奋斗。为了扎实推进精准扶贫工作的开展，中共中央提出，到2020年，农村贫困人口要实现整体脱贫，贫困县要实现全部摘帽，全国各族人民要努力实现为全面建成小康社会的宏伟目标而努力奋斗[11]。这一时期，中医药在贫困地区的作用愈发明显，不仅仅在农村地区脱贫方面起到了至关重要的作用，中药材种植、中医药产业对于农民的发家致富也起到了关键作用。

在完善阶段的后期，尤其是脱贫攻坚战取得全面胜利以后，乡村振兴战略逐步成为中医药发展的重要路径，中医药服务在农村地区的基层医疗服务机构中扮演着重要角色。要解决好发展中医药发展中不平衡不充分的问题，重点难点在三农，迫切需要补齐中医药在农业农村的短板弱项，健全统筹城乡的中医药行业就业政策和服务体系，推动中医药服务机构向乡村延伸。在这一时期，我国也制定了更加细致的中医药政策，将中医药与各行各业联系在一起，并广泛地用于乡村地区的产业发展。在抗击新冠肺炎疫情的过程中，中医药更是发挥了独具特色的治疗作用，为我国人们抵御病毒侵袭做出了巨大贡献，更是为世界抗击新冠病毒提供了重要思路。

2.3 制度演进与政策支持

纵观上述中医药政策的演进，可以发现其具有以下特征：(1)从供给主导模式到市场需求模式。第一次间断所属时期，乡村地区亟需在医疗、产业方面得到发展，中医药政策与当时环境下的需求不谋而合，因而我国在政策生态系统中独特的自上而下层级推进政策更容易得到呼应，政策支持在第一次间断中起到了举足轻重的作用；随着社会环境的不断变化，中医药政策的制定更加重视党的领导，后几次的间断不仅有政府宏观层面的决策指导，市场对于中医药政策的制定也起到了很大作用，更加注重党对于社会主义市场经济的重要引领。除此之外，大众媒体的关注以及社会参与式的讨论，这种非正式的表达诉求方式也成为中医药政策变迁促进乡村振兴发展的重要驱动因素，直接导致了制度模式的转变，而制度建设有助于规范行动者的行为，构建起中医药发展过程中稳定可预期的秩序。(2)从单一决策场域到多元协同决策。第一次间断主要是由国务院、中共中央书记处等下达文件，政策形式较为单一[12]，而后几次出现了多个部门联合发文，在制度优势下，国家在积极整合机构职能，更加注重中医药与乡村振兴等多场域协同，使之更有效地发挥中医药政策在乡村振兴中的作用。例如江苏省印发《关于促进中医药传承创新发展的实施意见》，旨在发展江苏中医药；四川、云南、河北、浙江等多个省份也都陆续出台相关政策，大力发展各省中药产业，并与经济社会发展相适应。(3)内容更加全面深化，目标逻辑更加清晰。随着中医药的发展和国家对农村地区医疗和健康条件的重视，中医药政策中“农村卫生”“合作医疗”“乡村振兴”等字样越来越多，表明国家重视中医药服务在乡村地区的水平和质量，对于中医药振兴乡村的目标逻辑更加清晰。

3 中医药政策变迁推动乡村振兴发展的建议

我国中医药政策的一个重要特征是价值的多元性，从上世纪50年代末到21世纪的中医药政策，期间经历了许多变化。但是总体来说，是根据我国基层群众的现实需要决定的。根据2014年刘延东同志强调的中医药五种资源论，中医具有西医不可比拟的优势，中医药的平台会随着经济社会的进步越来越广阔。中医药的根本目标和定位应该是满足人们对于美好生活的向往。不论是中医产业发展还是中医药对于乡村医疗方面的作用，一定会对乡村地区人民群众有所贡献，会对乡村振兴创造良好条件。

3.1 防止因病致贫返贫：政策支持及时到位

在中医药发展的过程中，应加快中医药产业政策的完善，强调中西医并重发展，创造一个良好的中医药健康服务体系。一方面，加强中医药政策制度和体系建设，整合短期的和临时性的政策，从而建立长期的政策目标，把中医药政策的制定摆在首位，把中医药服务融入大病救治和“治未病”中去，通过完善、协调中医药参与扶贫所涉及到的大病慢病分类救治、医疗保险、中医师承、中医药人才培养、中医药城乡对口帮扶、民族医药发展等制度，使不同制度之间彼此配合，互相衔接，共同为乡村振兴提供政策保障，为中医药参与乡村振兴创造有利条件[13]。另一方面，应加强对中医药乡村振兴政策的专项经费支持，加强农村贫困地区中医院和中医药管理机构的建设，鼓励边远地区发展中医药[14]。我们需要加强对患病村民的健康管理，需要更多整体性的调理，而非单纯的缓解病情[15]。切实降低基层群众的医疗费用负担，从而走出一条覆盖广、供得起、可持续的中国特色医改之路。

因此，政府应从制定完善的中医药政策出发，考虑乡村地区的健康需求、财政需求，结合不同贫困程度的地区因地制宜的实施地域性的中医药政策，推动中医药服务从供给主导到市场需求的演进，过去主要是由政府规划进而统一实施方案，但随着市场化的进一步强化，中医药产业逐渐发展起来，甚至成为一些贫困地区人们致富的关键。同时各地方政府应做好发展规划，准确定位、精细发展，强化中药种植等产业管理和质量标准制定工作，结合当地群众需求，将地方特色产业经营成可为地方经济做出持久贡献的可持续产业，避免盲目发展和低水平发展。

3.2 解决乡村地区独居老人健康保障问题：全面系统资源保障

随着城市化进程推进，我国农村地区人口结构发生重大变化，农村青壮年人口大量流失、留守老人儿童比例不断增加[16]。农村地区的老人多出现肾气虚损、脾胃虚弱等问题，被西方医学的糖尿病、高血压高度概括，但这部分老人仍保持着传统的乡村养生模式，与西方医学健康管理不相一致。因此，中医人才对于乡村地区独居以及缺乏劳动力老龄人群的健康保障具有重要帮助。

在新发展格局下，中医药的创新离不开优秀的复合型人才，完善复合型人才培养的机制，应从多角度着手。中医药健康教育和人才培养，不能单单依靠政府的力量，社会力量也是不能忽视的一部分。首先，应加强医联体和中医药院校的建设，尤其推动中医药医联体和中医药医疗机构的发展，推动中医药人才在基层和高校之间的交流。其次，提升乡村地区中医药服务能力是在乡村振兴中发挥特色和优势的重要因素，着力加强中医药服务网建设，特别是针对乡村地区的群众。配备符合地方标准的中医诊室和中药房，改善中医服务条件，根据区县中医药服务发展现状制定中医诊疗和技术操作流程，使中医药服务更规范、安全。最后，加强专业人才队伍建设，在贫困县开展中医药基层医疗机构的招聘，通过各种福利政策和人才政策吸引中医药院校大学生，形成基层中医药人才梯队。另外，要逐步实现电子病历及相关诊疗数据信息化管理，在边远地区开展“互联网+中医药远程医疗技术服务”，提升中医药在乡村振兴中的作用。

3.3 新的经济增长点：技术创新与制度建设

中医药服务于乡村振兴，产业和事业的有效融合是一个必不可少的创新模式。在新一轮科技革命的背景下，科学技术从来没有这么深刻影响到一个国家的经济发展与人民福祉[17]。推进中医药有力助推乡村振兴，需要高度重视乡村地区中医药适宜技术在乡村的应用，注重中医药的创造性转化和创新性应用，鼓励、支持和引导中医药产业的技术革新。产业融合有三种方式，包括产业间融合、产业内融合、高新技术与传统产业融合。中医药在乡村振兴中应该注重中医药事业产业自身的有效融合，更要注重与其他产业发展的有机融合。对中医药产业而言，主要存在于前两种方式，一方面，在中医药产业间融合方面，强调中医药与乡村种植和畜牧业融合、中医药与文化旅游产业融合等，培育农业农村发展新功能。另一方面，将制度优势转化为治理效能的主要路径和方法手段是加强制度的贯彻落实，政策的生命力在于有效的执行。我国目前拥有丰富的中医药资源，中医药院校教育和中医药产业也在不断发展壮大，但如何把资源优势、教育优势转变为技术优势，及时运用到中医药企业发展上来，运用到乡村地区基层卫生医疗上来，需要政府良好的治理手段。

3.4 建设美丽乡村：将制度优势转化为治理效能

从长远发展来看，国家将健康乡村项目分为两类，一是以提供医疗服务为目的疾病诊疗项目; 二是以预防保健为目的的健康教育与促进项目。这两种项目中，后者服务对象广且成本效果好，中医药政策将“治未病”思想普及到贫困地区人民具有重要的作用，对于提升贫困地区人口的预防保健水平具有积极作用。经过长期发展，中医服务中已形成了一套相对完善的预防保健体系，因此，在乡村地区大力推进预防保健服务，发挥中医药特色的制度优势，可帮助其实现乡村振兴。去工业化阶段是中医药走向国际的一个非常重要的载体，随着工业化比重不断降低，服务业比重在增加，并且超过工业和农业的比重之和，那么中医药服务本身也是服务业、制造业和农业，在未来可能会成为中国经济增长重要内容支撑，是中国竞争国际市场的重要内容，是中国引领国际市场的重要内容，也是中国引领全球健康共同体的重要内容。

将中医药体系的制度优势转化为治理效能，是深入推进国家治理体系和治理能力现代化的关键，而制度优势转化为治理效能的重要动力和必要条件是增强制度优势的势能[18]。一方面，贫困地区医疗条件简陋，无法提供复杂的诊疗服务，许多贫困群众付不起高昂的医疗费用，而中医药服务诊疗过程便捷，以“望、闻、问、切”作为主要诊疗手段，以口服或外敷传统中药、配合针灸等非药物疗法作为主要诊疗方式，在诊疗过程中较少借助大型仪器的辅助，看诊方式多样且看诊地点灵活。另一方面，在贫困地区有很多常年在各地行医的乡村医生，他们是我国推进中医药发展的人才基础，可以以较低的经济成本补充贫困地区稀缺的医疗人力资源，使之成为我国通过中医药振兴乡村的重要手段。

随着后疫情时期的到来，加上2022年春运的开始，新型冠状病毒肺炎疫情肆虐[19]，对公众来说是一个强烈的不良干扰，居民呈现了一定的脆弱性，尤其是较为偏远的城镇地区，不仅需要其自身强化标准预防意识、提高相关能力，也需要相关管理人员提高应急预案的管理与实施、优化心理健康管理机制，利用中医药医疗服务做好应对突发公共事件的资源储备[20]。

利益冲突无