泰安市慢性病患者基层就诊意愿及影响因素研究

杨海峰，徐凌忠，胡芳芳，赵燕，裴中斐，陈晨辉

1.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250012；2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室,山东 济南 250012；3.山东大学卫生经济实验与公共政策研究中心,山东 济南 250012

基层医疗卫生机构承担着为诊断明确、病情稳定的康复期患者、慢性病患者、老年病患者等提供治疗、康复、护理服务的职责[1]。如今，诸多社会经济因素制约以及基层医疗机构技术水平欠缺、基层就诊缺乏制度性保障等[2]是慢性病患者选择基层就诊时考虑的重要问题。慢性病患者群体常面临身体和经济的双重脆弱性[3]，因此针对慢性病患者的基层就诊意愿及影响因素进行分析，有利于把握患者医疗需求，引导其合理就医，促进特殊人群医疗资源的优化分配，提升慢性病防治效果[4-5]。本研究基于修正和演变后的安德森模型[6]，分析倾向因素、促进资源和需要因素对患者基层就诊意愿的影响，为进一步完善分级诊疗制度提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采用多阶段整群随机抽样方法，按照经济有效原则，综合考虑泰安市各县(市、区)经济社会发展水平、地理位置以及人口规模大小。首先，在每个县(市、区)随机抽取三或四个街道(乡镇)，共抽取20个作为样本街道(乡镇)；其次，在每个街道(乡镇)分别随机抽取8个村(居)，共抽取160个作为样本村(居)；最后，在每个样本行政村(居委会)中随机抽取50个样本户。本次调查最终以户为抽样单位，应调查8 000户(20*8*50)，实际调查7 945户，有效问卷7 921份，共计8 542名15周岁及以上居民。本研究选取其中以基层医疗机构或二、三级公立医院为就医机构的4 139名慢性病患者为研究对象。

1.2 方法

利用自行设计的调查问卷开展现场调查。由经过统一培训的调查员面对面调查受访者。一般情况调查表内容包括性别、年龄(周岁)、居住地、婚姻状况、受教育程度、家庭年收入、医保方式、自评健康状况和慢性病患病情况等。居民就医行为情况调查表内容包括最近医疗机构距离、该医疗机构类型、常见病或多发病意向就诊机构等。其中，慢性病患者是指经乡镇卫生院或社区卫生服务中心及以上级别医疗机构确诊者；基层医疗机构包括村卫生室(社区卫生服务站)、社区卫生服务中心(乡镇卫生院)，二、三级公立医院指县级医院和市级及以上公立医院。所有调查对象均签署知情同意书。

1.3 统计分析

其中，f(p)为慢性病患者意向基层就医的概率，a为回归常数，b为回归系数，ε为随机误差。

2 结果

2.1 一般情况

在泰安市调查的4 139名慢性病患者中，女性2 653人(64.1%)，60周岁及以上2 826人(68.3%)，居住在农村2 535人(61.2%)，有配偶3 386人(81.8%)，受教育程度小学及以下2 451人(59.2%)，家庭年收入1万元～10万元2 846人(67.2%)，参加城乡居民医保3 627人(87.6%)，最近医疗机构距离小于500 m的有3 589人(86.7%)，自评健康状况好的有2 069人(50.0%)，单一慢性病患者有2 589人(62.8%)，见表1。

表1 慢性病患者基本情况

2.2 慢性病患者基层就诊意愿的影响因素分析

2.2.1 个人特征对慢性病患者基层就诊意愿影响的单因素分析 泰安市慢性病患者基层就诊意愿率为96.1%，不同性别、居住地、婚姻状况、受教育程度、家庭年收入、医保方式、最近医疗机构距离、自评健康状况、慢性病数量的调查人群，在基层就诊意愿上存在统计学差异(P<0.05)。

表2 不同特征慢性病患者基层就诊意愿情况

表3 慢性病患者基层就诊意愿的多因素非条件logistic回归分析

2.2.2 慢性病患者基层就诊意愿影响因素的多因素非条件logistic回归分析 以慢性病患者选择的就诊机构为因变量(0=二、三级公立医院，1=基层医疗机构)，以单因素分析中差异有统计学意义的影响因素(包括性别、居住地、受教育程度、婚姻状况、家庭年收入、医保方式、最近医疗机构距离、慢性病数量和自评健康状况)为自变量，进行慢性病患者基层就诊意愿的多因素非条件logistic回归分析。结果显示，居住地为农村(OR=2.320,95%CI=1.596～3.374)、受教育程度为小学及以下(OR=1.631，95%CI=1.038～2.564)和初中(OR=1.749,95%CI=1.111～2.754)、医保方式为城乡居民医保(OR=4.044,95%CI=1.395～11.722)、最近医疗机构距离<500米(OR=4.262,95%CI=2.388～7.607)和500～1000米(OR=2.541,95%CI=1.254～5.147)以及慢性病数量为1种(OR=1.459,95%CI=1.047～2.033)是患者选择基层就医的促进因素。对构建的模型进行拟合优度检验，从Cox&Snell R2和Nagelkerke R2值可以看出，构建的3个模型对泰安市慢性病患者基层就诊意愿的解释力逐渐增强，第三个模型的解释程度最强，当在模型1的基础上添加了促进资源后，拟合程度增加的最为明显。

3 讨论与建议

3.1 泰安市慢性病患者基层就诊意愿率高

本次调查结果显示，泰安市慢性病患者基层就诊意愿率为96.1%，高于山东省平均水平64.8%[7]，略低于东中西部农村居民患小病时的基层首诊意愿率97.05%[8]。这里，慢性病患者基层就诊意愿除了包括基层首诊，还指患者从上级医院就诊后返回基层并长期利用基层医疗卫生服务机构的药品提供、康复、护理等服务的意向。泰安市积极采取措施扩大基层就诊，泰安市基层医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院)中，与二、三级大型医院建立稳定持久的技术帮扶和分工协作关系的比例达98.9%[9]，以此增强基层服务能力，建立便捷通畅的双向转诊通道；此外，慢性病患者因疾病困扰和长期治疗带来身体和经济的脆弱性[10]，考虑到基层医疗机构相对便捷且服务价格较低，该类人群更多选择基层就诊，这与以往研究结果一致[11]。

3.2 倾向因素中居住地和受教育程度是患者基层就医的重要因素

农村慢性病患者更多选择基层就诊，与苏敏艳[12]的研究结果较为一致。首先，农村患者购买能力相对较低，他们大多在村或乡镇一级医疗机构诊疗常见病，且慢性病病程发展速度一般较缓，以药物维持为主，随着慢性病基层基本药物政策的推行，患者在基层购买药品可以有效降低药品费用负担[13]。另外，泰安市积极推动县域医共体的建设和发展，实施县乡村一体化管理，促进基层医疗卫生机构服务能力和服务效率双下沉和双提升[14]，方便了农村患者在基层就医。接受初中及以下教育的慢病患者在就医机构选择时更倾向于基层医疗机构，这可能是因为低教育水平者往往伴随着较低的健康素养水平和医疗支付能力[15]，而接受教育水平越高的患者，对自身健康的关注度越高，越追求高服务质量和高技术水平[12, 16]。

3.3 促进资源中医保方式和最近医疗机构距离是重要影响因素

参加城乡居民医保的慢性病患者更愿意选择基层医疗机构，与郭振[17]的研究结果相似；另外由于此研究中农村居民占多数，张瑞洁[18]认为参保的农村居民选择基层医疗机构的可能性更大，通常他们在基层可以享受到高比例的医疗费用报销，基层就医能够减轻其疾病费用负担。因此，为了创造利于患者分级诊疗的环境，应充分发挥医保对就医行为的引流作用，提高基层报销比例，合理补偿基本药物[19]。最近医疗机构距离小于 1 000 米是慢病患者选择基层就诊的促进因素，既往研究[20-21]也指出到最近医疗机构的步行时间≤15min会促进患者基层就诊。因此促进基层医疗机构的合理分布，实现居民就医在交通出行方面的便捷性和可及性，对于提高基层就诊意愿有重要意义[22]。

3.4 需要因素中患单一慢性病的患者更愿意选择基层就诊

与多重慢病患者相比，基层医疗机构的诊断、治疗、康复、护理等医疗服务能够满足单一病种患者的保健需求，随着深化医药卫生体制改革不断推进，基层医疗机构设施进一步完善，服务能力逐渐增强[23]，大部分慢性病患者会选择在基层就诊[24]。而多重慢病患者治疗方式相对复杂，难度系数也更高，基层医疗机构难以承担。但在患者基层就诊意愿较高的背后，不应忽视的是，各级医疗机构也应推动建立完善的上下级转诊标准和通畅的转诊通道，完善上下级医疗机构利益分享机制[25]，促进不同病种、病情的慢性病患者在相应机构得到合理治疗，实现“小病在基层，大病进医院，康复回基层”的合理就医分流格局[26]。

利益冲突无