浙医二院与长兴探索“医联体+医共体”改革：结构与体制

陈肖彬，肖艳林，葛松盛，吴素雄

温州医科大学公共卫生与管理学院，浙江 温州 325000

自改革开放以来，我国已推行数次医改，不论是整体公共卫生与健康服务水平、医疗卫生领域政策还是医疗卫生服务体系建构等方面，都取得了不错的成绩。其中医联体的建设更是取得突破性发展。但我国医疗卫生资源布局仍存在不均衡、不合理的问题，尤其是在我国公立医院改革中占很大比重的中小医院，如二级公立医院、县乡医院等的发展中存在着医疗服务质量低、首诊率低、患者满意度低、专业人才缺乏等问题，这些问题阻碍了我国医疗卫生领域向更高层次发展，不利于医疗卫生服务体系变革，是新医改的重难点[1]。为解决这一问题，浙江省以双下沉、两提升为改革目标和机制，采取政府牵头、部门协作的形式，创新实践出多类医院托管模式(专科/全面/重点托管)，在全省范围内各类各级医院探索出诸多医疗合作模式，为深化医改、促进医疗资源下沉、提升基层服务能力提出了新模式[2,3]。其中，在长兴县政府主导下，浙医二院和长兴县人民医院创新组建跨区域紧密型医联体，实现省县乡村四级联动，打通医疗服务链的最后环节，是县域综合医改的新方向，值得其他地区学习借鉴。

1 浙医二院-长兴“医联体+医共体”建设缘起

基层不强是长期以来我国医疗卫生与健康事业发展中的薄弱环节，也是构建整合型医疗卫生服务体系改革的最大阻碍[4]。党的十九大召开后，中央把医改工作的重心放在两大领域，一是完善基本医疗卫生制度，二是建设优质高效的服务体系。随着卫生健康领域提倡以治病为中心向以健康为中心转变，基本医疗的作用愈加凸显。从医疗服务供给侧来看，基本医疗和基本公共卫生服务供给最有效的场所是基层，即县和县以下。从需求侧来看，存在对服务的信任危机[5]，即县和县以下医疗卫生体系在服务能力、质量、效率、吸引力等方面的现实表现不足以让患者放心把健康问题，特别是疾病问题交给基层医疗机构解决。近年来我国一直都在进行基层医疗卫生服务体系改革，但成效并不明显。尽管县级公立医院改革中鼓励县医院带头组建县域医共体，但因县级医院管理制度落后、医疗技术水平低、院内人才缺乏、相关利益难以协调、医改政策关注不足等问题，其改革裹足不前。县级公立医院陷入既无足够能力承接省市优质医疗资源下沉，也不能带领县域内基层医疗机构服务水平提升的尴尬境地。为打破县级公立医院发展桎梏，推动地方医院改革进程，一些地区开始试点地方政府与省级医院合作托管地方医院改革的模式，即府院合作模式[6]，该模式中政府遵循管办分离原则，以双方签订契约的形式，在不改变被托管医院的行政隶属关系、人员性质、投资渠道等的情况下，将地方医院托管给省级医院，授予省级医院经营管理权，政府只承担政策制定、资金支持、业务监管等职责[7]。长兴县由于地理位置特殊，地处长三角腹地，苏浙皖三省交汇处，交通便利，周边医疗资源丰富，但其县域内医疗机构服务体系碎片化和割裂化严重、结构和布局不合理、整体医疗服务质量低等问题，不可避免被周边城市大医院虹吸病人、人才和资源。为摆脱困境，当地政府与浙医二院合作，把长兴县人民医院的经营管理权委托给浙医二院，双方通过驻派管理团队、下沉人才资源等一系列改革措施，探索并组建了“医联体+医共体”的“1+1+N”(浙医二院-县人民医院-乡镇卫生院-村卫生室)的省县乡村四级医疗网络，加强了城市医疗集团与县域医共体的联动，打通了建设整合型医疗网络的关键一环。

2 浙医二院-长兴“医联体+医共体”建设实践

2.1 构建“医联体+医共体”集团框架

《浙医二院长兴医联体章程》规定，由浙江省卫计委(现为省卫健委)、浙大和长兴县政府主导，浙医二院牵头，长兴县人民医院和下属乡镇卫生院为成员，成立贯通省-县-乡-村的浙医二院长兴医联体。与已经发展较为成熟的城市医联体相比，浙医二院长兴联体属于特殊的“医联体+医共体”集团模式，特点是分层次，分阶段，将重点放在县级医院医疗服务水平的提升和县域内医疗资源的整合方面。其建设过程可分为两阶段，一是建设医联体阶段，此阶段浙医二院托管县人民医院组建跨区域紧密型医联体，双方签署一系列重要协议，将县人民医院纳入浙医二院医疗集团(包括解放路院区、滨江院区、长兴院区)接受一体化管理，为将县人民医院打造成县域医疗高地，实现从“城市医院强”到“县级医院强”的目标；二是建设县域医共体阶段，此阶段由县域龙头医院引领乡镇基层医疗机构组建县域医共体，以长兴县人民医院为中心整合县域内医疗机构，先后与8家乡镇(街道)医疗卫生机构联合，组建单一法人的医共体集团，探索实现县域医疗机构管理、服务、技术等的统一，从提升一家县医院水平到提升整个县域医疗水平，实现从“县级医院强”到“县域医疗强”的目标。经过阶段性发展，贯通省县乡村(或社区)的浙医二院长兴医联体集团框架已显形态(见图1)。从图1可知，浙医二院医联体建设中，县人民医院占据中心地位，起到承上启下的作用，高效推动了县域综合医改。由此可知，在县域医改中要着力解决县级龙头医院能力不足等问题，先实现县级医院强，再整合县域内医疗资源，带动资源一级一级的下沉，真正形成县域医疗在服务能力、管理方式等方面的高度一体化。

图1 浙医二院长兴医联体模式

2.2 改革集团治理结构和体制

公立医院改革的关键是建立权责清晰的现代医院管理制度[8]。浙医二院长兴医联体实行理事会领导下的执行院长负责制和独立法人制，按照两个不变(行政隶属、政府投入不变)、三个统一(设备、人员及财务管理统一)及六个一体化(医疗数据、人员培训等一体化)原则，以理事会为中心(见图2)，共同构建紧密型医疗联合体框架。理事会是医联体内最高决策机构，由十三名理事组成，拥有医联体内重大事项决策权；负责制定并修改医联体章程及各项制度，决策并审议医联体重大医疗业务活动规划、资金管理和使用等事务[9]。在医院领导层的管理任命上，医联体建设初期就将长兴人民医院原有治理结构打破重组，主要分两条线，医院党委管理工作由地方政府负责，医院的行政事务及医院人员招聘、培训等统一由浙医二院负责。其中，医院党委领导层属县卫计工委(现县卫健局党委)管辖，由其推荐任命，医院行政领导层接受浙医二院和县卫计局(现县卫健局)的双重监管，其成员由执行院长提名推荐，经浙医二院院务会讨论同意，双方共同考察，由县卫计局任命。整体上看，该治理结构虽有利于监管，协调各方利益，但也容易陷入多头管理困境。

图2 浙医二院长兴医联体治理结构

2.3 多维度创新资源下沉方式

人权、财权、物权是医院管理的核心。医联体改革的最终目的就是要打通人财物，让医疗资源在医联体内上下贯通。浙医二院和长兴人医本是隶属于不同层级财政、编制、国有资产的两家医院，要真正实现统一管理，必须打破层层壁垒，贯通人权财权物权。人员管理方面，两院为实现人员一体化，采用对外统一招聘，对内双向流动的方式，把长兴院区的人才招聘工作交给浙医二院，按照浙医二院的标准招聘和考核。通过每周专家下沉基层坐诊、一对一拜师学艺、带教查房、手术质量管理、定期培训授课等方式培养县医院人才，并上送县医院骨干医生进修，推进县医院学科建设，快速提升县医院医疗服务水平。财务管理方面，自组建浙医二院医联体后，两院创新推出一张发票制，通过建大账、设小账来管理财务收入，即医联体对外统一使用浙医二院医疗集团发票，银行账户实行集团账号管理，保留长兴院区的原有银行账户作为子账户，总的账户归到总院，日常业务收支仍以长兴县人民医院账户的形式运行。此外，长兴人民医院的财政收入归属省财政，但在医保报销上，仍按县一级医保报销。

3 浙医二院-长兴“医联体+医共体”建设困境

3.1 跨区域医联体协作壁垒难以突破

跨区域医联体不同于城市医联体或县域医共体等，存在着因成员单位处于不同区域而产生的各种有形无形的协作壁垒[10]。首先是空间距离带来的资源流动壁垒。由于浙医二院与长兴人民医院存在一百多公里的空间距离，在专家远距离下沉耗费时间精力、医疗物资设备流转困难、信息对接及反馈缺乏准确性及时性、双向转诊实施效率低等方面都存在无法避免的困难，造成资源难以高效整合。例如，为提高医疗设备使用率，要使闲置医疗设备在医联体内流转共享，但因两院处于不同地区，两地政府对医疗器械转让规定有所不同，无疑给流转审批增加了难度，也增加了医院使用风险。其次是属地管理原则下产生的行政壁垒[11]。一是纵向行政隶属关系不同，医联体归属问题。根据属地管理原则及医联体建设两不变原则(行政隶属及政府投入不变)，浙医二院是省属医院，其所有权归省政府；长兴人民医院是县属医院，其所有权归县政府；长兴县行政区划隶属湖州市；因此在两家医院组建浙医二院长兴医联体后，医联体的归属便成了矛盾点。同时各级政府及医院有不同的利益诉求，利益博弈中必然带来政策倾斜，会损害医联体成员单位合作关系和医联体建设效果。二是职能重叠问题。浙医二院长兴医联体设理事会主管医联体内各项事宜，理事会理应是医联体内最高决策机构，但浙医二院接受省政府领导，长兴院区行政领导层和党委领导层又分属浙医二院和长兴政府管辖，接受双重管理，虽有利于相互监督，却极易造成医联体管理混乱和行政机构及医疗机构间职能交叉重叠问题，尤其是医联体中处于管理结构底层的县人民医院会面临多重领导多重决策问题。

3.2 法人治理结构不健全

法人治理结构是现代企业制度中最核心的组织架构，是医院改革中探索管办分开、政事分开的重要举措，有利于明确各方利益职责，实现医院或医疗集团的所有权、决策权、经营权、监督权的分割和制衡[12]。浙医二院长兴医联体实行以理事会为核心的法人治理制度，但其法人治理还存在不足之处。一是法人治理结构中各方权限定位不明晰。浙医二院长兴医联体内涉及多级政府、多家医院、医务人员等多方利益主体，尽管医联体章程对各方的权利和义务进行了划分，如理事会承担决策权和管理权；上级政府把控政策方向，负责沟通协调，稳定医改后方；县政府拥有县医院的所有权、监督权；浙医二院具有县医院的经营权、指导权和监督权。但医联体章程及相关协议对各方权责的规定仅限于点到为止，并没有具体细分，在实际运行中发生冲突时，究竟该如何解决没有明确的规章条例可寻，无法协调医联体各方利益，也背离了推行法人治理制度要实现的各个组成部分都应当在明确主体权利与责任的前提下各行其职的初衷。二是法人治理结构不规范。理事会型法人治理结构中除了决策层(理事会)、执行层(院长等)，还必须有内部监管层即监事会[13]。监事会由医联体及医院利益相关者组成，负责监督理事会的决策行为和医院的日常经营管理和财政支出等经营行为，规范权力运行，维护医院利益相关者的利益[14]。但浙医二院长兴医联体法人治理结构中除了决策层、执行层，尚未设立规范的内部监督机构，对于医院的绩效评估、考核监督等由浙医二院派考核小组进行年度测算评估，这使得法人治理结构中存在缺口，会影响治理效果。

3.3 配套保障机制不完善

医联体健康持续发展的重要保障是拥有完备的政策和制度体系。浙医二院长兴医联体建设初期长兴政府便制定了诸多措施：绩效工资形成机制、绩效工资动态调整机制、院长年薪制、财务监督制、全员聘任制等。医联体内部也商讨制定了《浙医二院长兴院区中长期发展规划》、《浙医二院长兴医联体章程》等一系列规章条例。但整个医联体的保障机制方面仍有漏洞。一是双向转诊体系有漏洞。浙医二院长兴医联体尚未出台明确的关于双向转诊标准、程序、安全责任界定等方面的规范制度。医联体内双向转诊尤其是向下转诊较难实施，问题在于医联体内成员单位医技水平参差不齐，尤其是下转医院医疗水平普遍较低，医疗服务质量标准难统一，转诊过程中医疗责任界限不明，跨区域转诊医保报销比例不同，双方医院尤其是大医院害怕向下转诊存在的医疗安全隐患及责任风险，影响了双向转诊效能的发挥，需要规范转诊制度，增加法律条款避免转诊带来的风险[15]。二是利益协同与激励长效机制建设不足。医联体本就是利益联合体，只有各方利益达到均衡才能长期持续发展。从利益博弈的角度来看，浙医二院长兴医联体内涉及多级政府、多家医院、医务人员、病患及家属等多个利益主体间的利益相互竞争[16],每个利益主体都有自己的利益诉求，必须合理分配利益才能稳定发展。浙医二院长兴医联体章程及相关制度中，欠缺利益协同和激励方面的制度，会扩大医院逐利行为，增加道德风险。三是外部评估考核机制不完整。医联体内缺少从外部对医联体整体运行效果进行评价和反馈的评估考核机制，缺乏事前事中评估。

4 浙医二院-长兴“医联体+医共体”建设优化思路

4.1 建立权力清单厘清各方权责

跨区域医联体建设中想要破除潜在协作壁垒，既要明确各级部门和机构的功能定位，又要加强各机构间协调合作，发挥出“1+1>2”的叠加效果。一是建立权力清单，厘清各方权责。可以借鉴目前城市医联体和县域医共体建设过程中采取的权力清单模式，建立浙医二院长兴医联体权力清单。权力清单的建立有利于规范监管部门对医联体进行监督。要分层分类分模块建立权力清单，详细划分医联体内各部门具体负责工作范围，明确政府在医联体中应发挥的功能，以及医联体内各机构间的行政隶属关系，尤其是政府与医联体的关系，做到放权与赋权并举，各司其职，避免多头管理。二是加强多元协作，强化理事会型法人治理。属地管理下，医联体内成员单位分属不同行政部门管辖，要打破行政壁垒，必须构建独立的多元协作机构，在医联体建设中，法人治理结构中的理事会就具有多元协作功能。浙二长兴医联体的理事会人员构成中囊括各方利益代表，在决策中能尽量做到公平合理，但其构成中政府占比较大，话语权会更大，理事会可能无法发挥出该有的作用，因此必须强化法人治理，加大医院党委及医务人员在理事会占比，给医院更大自主权。

4.2 健全法人治理结构

为保证医联体建设的公益性目标不偏离和有效的监督医联体的管理层、决策层，医联体建设中必须健全法人治理制度，建立包括理事会(医联体决策者)、经营管理层(院长等执行者)、监事会(内部监督者)组成的法人治理结构(见图3)，明确法人治理中的权责制度，使医院能够得到全方位监管。浙医二院长兴医联体法人治理结构中缺少内部监督机构，对决策者和执行者的行为缺少约束，会增加机会主义倾向。应在其法人治理结构中增设独立的监事会，对理事会和成员医院经营管理行为及决策进行监督，除了事后监督还要追加事前事中监督，把控全局。监事会具有监督职责，对管理层和理事会起到约束限制作用。监事会的成员数应根据医联体的实际情况来确定，并不是越多越好，人员越多所消耗的成本就越多，应在各方考量的基础上设置合理人数。同时必须注意理事会与监事会在法人治理架构中应该权利平等，并且监事会的成员必须是独立于理事会之外的，如此监事会对理事会的监督才能不受影响。此外，外部监督机构必不可少，外部监督机构主要是社群监督，应由政府(医院所有者)、患者、医院党委及职工代表会、行业协会和第三方专业监管机构等多层监督组成。重重监督有利于保持医联体的公益性和平稳发展。

图3 浙医二院长兴医联体法人治理理想结构

4.3 完善配套保障机制

一是推进信息化建设。空间距离是客观存在的，无法避免，但可以通过加强信息系统建设来减轻距离问题带来的损害[17]。首先要统一两院信息录入标准，确保录入信息的可用性实用性；其次，在医联体内，打造远程会诊中心以及区域性的医学影像中心、临床检验中心等信息化平台，解决检查检验结果互认的难题，实现信息共享[18]；最后，将医联体信息化平台数据纳入省信息化平台，实现统一，保障医疗数据的连续记录与查询，实现医联体内医疗服务信息的互联互通。二是优化双向转诊体系。由卫生行政主管部门牵头，与成员医院协商优化双向转诊系统，制定双向转诊标准、程序、医疗安全责任等规章条例，并研究制定具有法律效益的转诊风险责任书[19]，成立双向转诊专项治理小组，专门负责医联体内双向转诊事宜。三是建立利益协同与激励机制。利用医保利益杠杆调节功能，将医联体视为整体来制定医联体内部利益分配规则，做到兼顾各方利益，将医保总额预付、结余留用的结余部分进行利益二次分配，总体上，医保政策要向基层医疗机构倾斜[20]，简化医保报销流程和比例，完善医保差异化报销制度，将病人留在长兴。四是健全绩效考核评估机制。一方面要完善针对医联体整体效果评估的外部考核指标体系，重点考核资源技术下沉带来的实际效益，可从多角度多维度来考核，如从首诊率考察分级诊疗效果，从服务满意度来衡量医联体建设效果；另一方面也要注重内部考核，把医护个人考核结果与晋升、职称、薪酬等切身利益挂钩，倒逼医护人员提升服务水平。

利益冲突无