经腹超声联合超声造影评估胰腺癌临床分期的价值研究

段丽红 郭丽苹 尹丽 杨爽 赵之 王福玲

胰腺癌是具有高侵袭性和破坏性的恶性肿瘤,恶性程度极高,预后差,5年生存率仅为10%。胰腺癌起病隐匿,早期临床症状不明显,多数患者首次确诊时已进展为中晚期,肿瘤浸润至胰腺外,并发生区域淋巴结或远处转移,错失手术根治机会,导致不良预后［1］。临床分期对胰腺癌治疗方案的拟定至关重要,能够指导医者个体化地应用多学科、多种治疗手段,以达到最佳治疗效果,改善患者预后。因此,准确评估胰腺癌肿瘤分期具有重要意义。影像学检查是目前评估胰腺癌临床分期的重要手段,其中经腹超声具有操作方便、无创、重复性好等优势,广泛应用于胰腺癌初诊筛查中。由于常规经腹超声检查时易受肠气干扰,存在一定的假阳性或假阴性,对胰腺癌临床分期诊断作用有限［2］。超声造影是在常规超声基础上发展而来的超声诊断技术,可明显提高超声诊断分辨力、敏感性和特异性,通过静脉注射含有微泡造影剂抵达靶器官或靶组织,观察病变部位的增强与消退方式,判断肿瘤细胞生长情况,有利于诊断胰腺癌［3］。推测常规经腹超声联合超声造影检查对评估胰腺癌临床分期有一定价值。鉴于此,本研究旨在探讨经腹超声联合超声造影评估胰腺癌临床分期的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年2月～2021年 5月大连大学附属中山医院接收的115例胰腺癌患者的临床资料,资料的查看均经患者或家属知情同意。所有患者中男79例,女36例；年龄40～63岁,平均年龄(55.35±2.45)岁。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①胰腺癌符合《胰腺癌诊治指南(2014版)》［4］中诊断标准,且经病理学检查确诊；②入院时均行经腹超声、超声造影检查；③临床、影像学资料完整。

1.2.2 排除标准 ①既往有腹部良、恶性肿瘤史者；②合并凝血功能障碍者；③合并腹部严重创伤者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤合并腹部感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 资料中胰腺癌分期评估方法 行内镜超声引导下穿刺活检,取病理组织送病理学检查,参考《胰腺癌诊治指南(2014版)》［4］中胰腺癌分期标准：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤的证据；Tis：原位癌；T1：肿瘤局限于胰腺内,最大径≤2 cm；T2：肿瘤局限于胰腺内,最大径＞2 cm；T3：肿瘤浸润至胰腺外；T4：肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉。Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：有区域淋巴结转移。M0：无远处转移；M1：远处转移。分期标准：0期：Tis,N0,M0；ⅠA期：T1,N0,M0；ⅠB期：T2,N0,M0；ⅡA期：T3,N0,M0；ⅡB期：(T1,T2,T3),N1,M0；Ⅲ期：T4,任何N,M0；Ⅳ期：任何T,任何N,M1。

1.3.2 检查方法 采用MyLab 90超声诊断仪(意大利百胜医疗)进行检查,探头频率为2.5～5.0 MHz,机械指数＜0.2。由本院经腹超声经验＞5年的医师进行检查,检查前患者需空腹＞8 h,检查过程中指导患者保持呼吸平稳。①经腹常规超声：患者取仰卧位,暴露腹部,常规超声扫查患者腹部区域,确定病灶位置,观察病灶大小、形态、边界及回声等情况；②超声造影：常规超声扫描完成后,采用第二代超声微泡造影剂SonoVue(意大利Bracco公司)与0.9%氯化钠溶液5 ml混合溶解后,经患者肘前静脉快速团注2.0 ml,随后推注0.9%氯化钠溶液5 ml,实时不间断观察病灶灌注情况180 s,存储图像。本研究中经腹超声、超声造影诊断胰腺癌影像学标准参考《十大恶性肿瘤影像分级检查 推荐方案(1.0版)之胰腺癌》［5］中相关标准进行判定。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。采用Kappa进行一致性检验,Kappa＜0.4,一致性较差；0.4≤Kappa＜0.75,一致性一般；Kappa≥0.75一致性较好；检验水准α=0.05。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺活检病理学检查结果 115例胰腺癌患者中,0期8例,Ⅰ期19例,Ⅱ期26例,Ⅲ期39例,Ⅳ期23例。

2.2 经腹超声、超声造影单独及联合诊断胰腺癌临床分期与穿刺活检病理学检查结果对照 经Kappa一致性检验,经腹超声、超声造影单独诊断胰腺癌临床分期和穿刺活检病理学检查结果的一致性一般(Kappa=0.677、0.747,P＜0.01)；经腹超声联合超声造影诊断胰腺癌临床分期和穿刺活检病理学检查结果一致性较好(Kappa=0.897,P＜0.01)。见表1,表2,表3。

表1 经腹超声诊断胰腺癌临床分期与穿刺活检病理学检查结果对照(n)

表2 超声造影诊断胰腺癌临床分期与穿刺活检病理学检查结果对照(n)

表3 经腹超声联合超声造影诊断胰腺癌临床分期与穿刺活检病理学检查结果对照(n)

2.3 经腹超声、超声造影单独及联合诊断胰腺癌临床分期的准确率比较 经腹超声联合超声造影诊断胰腺癌临床分期的准确率为92.17%(106/115),高于经腹超声、超声造影单独诊断胰腺癌临床分期的75.65%(87/115)、80.87%(93/115),差异有统计学意义(χ2=11.627、6.301,P＜0.05)；经腹超声与超声造影诊断胰腺癌临床分期的准确率比较,差异无统计学意义(χ2=0.920,P＞0.05)。

3 讨论

胰腺癌是主要起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤,发病率和病死率均较高,且呈逐年上升趋 势［6］。胰腺癌早期无特异性症状和体征,肿瘤生长及转移迅速,确诊时往往失去手术根治机会,预后较差。胰腺癌临床分期是临床上选择治疗方案的主要依据,可评估手术切除可能性,并指导个体化综合治疗方案的制定。本研究结果显示,115例胰腺癌患者中,0期8例,Ⅰ期19例,Ⅱ期26例,Ⅲ期39例,Ⅳ期23例。可见,胰腺癌患者确诊时多为中晚期,早期准确评估胰腺癌患者临床分期情况至关重要。

目前,TNM分期为胰腺癌常用分期系统,具有客观、准确等特点,临床可操作性强［7］。研究指出,胰腺属于腹膜后位器官,位置隐蔽,毗邻关系复杂,胰周临近有许多重要器官,胰腺的钩突又包绕门静脉等大血管,临床分期评估较为困难［8］。影像学检查为现阶段评估胰腺癌分期的主要手段,其中常规经腹超声能够充分扫查腹腔内病变情况,确定病灶位置,且具有经济适用、操作简便等特点,已成为胰腺癌筛查的重要检查方法。但在经腹超声检查中,原发性胰腺癌、慢性胰腺炎、神经内分泌肿瘤、淋巴瘤等大多数肿块均呈低回声,肿瘤性质难确定,加之胃肠道内气体、患者体型等因素影响,导致常规经腹超声检查时胰腺常显示不清,对胰腺癌临床分期诊断准确率较低［9］。超声造影又称声学造影,原理是通过外周静脉注入微泡造影剂,使微泡悬浮于血液中,从而增强造影剂所在部位回声及微泡的背向散射,增大血液与气体的声阻抗差,使肿瘤微血管显示增强,提高肿瘤组织检出率［10,11］。因此,在经腹超声基础上联合超声造影检查或可提高对胰腺癌临床分期的评估价值。

本研究经Kappa一致性检验,经腹超声、超声造影单独诊断胰腺癌临床分期和病理学检查结果的一致性均一般；经腹超声联合超声造影诊断胰腺癌临床分期和穿刺活检病理学检查结果一致性较好,且经腹超声联合超声造影诊断胰腺癌临床分期的准确率均高于二者单独诊断,说明经腹超声联合超声造影评估胰腺癌临床分期具有一定价值。分析原因可能为,常规经腹超声可通过观察病灶形态、晕环、钙化、边界、内部回声等特征,确定病灶位置和范围,为临床分期的判断提供依据［12］。超声造影可多切面、连续、实时、动态扫查病变部位,通过静脉注射造影剂,作为稳定微泡增强血液散射信号强度,提高图像的对比分辨率,且与超声成像模式联合,可清晰观察胰腺癌周围血管造影增强、廓清全过程,显示胰腺肿瘤与胰腺周围大血管之间关系和血管受累情况,能够更加直观地显示血流灌注、血管走行及狭窄变形情况,有利于辨别淋巴结转移及远处转移病灶［13］。另外,超声造影实时动态灌注现象特点降低了呼吸和时间取样误差造成的干扰,提高诊断敏感性,进而提高对胰腺癌临床分期诊断准确率［14］。但超声造影对胰腺癌患者后腹膜淋巴结转移的判断,要基于常规超声清晰显示淋巴结的基础上进行后续造影检查,若常规超声无法显示,则超声造影也就无从判断。而常规经腹超声受到患者自身腹壁条件、肠道气体等因素影响,导致后腹膜淋巴结检出率降低,不利于超声造影对淋巴结转移的后续评估,影响临床分期诊断准确率［15］。因此,经腹超声联合超声造影评估胰腺癌分期的价值还需后期临床进一步研究验证。

综上所述,经腹超声联合超声造影对胰腺癌分期诊断准确率较高,且与穿刺活检病理学检查结果一致性较好。