骨质疏松性椎体压缩骨折术后使用特立帕肽疗效的meta分析

黄国伟 毛 伟 陈 环 李爱国

暨南大学附属广州红十字会医院骨科，广东广州 510000

据报道，骨质疏松性椎体压缩骨折已严重危害我国老年人的健康[1]，常导致老年人生活质量明显下降。目前常用的手术治疗有经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术，但由于骨水泥的注入，改变了椎体间的力学关系，加之患者重度骨质疏松的状态，术后常再发椎体骨折[2]，其发生率可高达63%[3]。传统的药物治疗有双膦酸盐、降钙素、钙剂等，但长期使用双膦酸盐会增加不良反应的发生率，并且不能重建流失的骨量[4]；近年来，如何增加骨质疏松患者的骨量已成为研究热点[1]，甲状旁腺激素类似物—特立帕肽便是促骨形成的一类药物[5]，其在骨质疏松性椎体压缩骨折术后的应用仍存在争议，本研究将通过meta分析，对特立帕肽在骨质疏松性椎体压缩骨折术后的疗效进行系统评价，以期为临床治疗方案提供更多的循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①诊断为骨质疏松性椎体压缩骨折，并行经皮椎体成形术或经皮椎体后凸成形术；②特立帕肽组术后进行特立帕肽药物治疗，对照组术后进行其他抗骨质疏松药物治疗；③研究类型：随机对照研究、队列研究；④可从文献中提取到需要的结局数据。

排除标准：①重复的文献；②病例报道、综述、动物研究等；③保守治疗、联合用药、无法获得所需结局指标等。

1.2 检索策略

检索数据库：中国知网、万方数据库、维普、PubMed、Cochrane Library；英文检索词：Parathyroid hormone、Teriparatide、vertebroplasty、kyphoplasty、osteoporotic vertebral compression fractures；中文检索词：特立帕肽、甲状旁腺素、甲状旁腺激素、骨质疏松、椎体成形术、后凸成形术、椎体压缩骨折术后。文献时间范围为建库至2022年8月。

1.3 文献筛选

由2名研究员独立按照纳入与排除标准进行文献筛选，确定纳入文献，有意见不一致的文献，请教第三位研究员后最终明确纳入分析的文献。

1.4 数据提取

提取基础指标：作者、年份、例数、性别、年龄等；结局指标：各组术后末次视觉模拟疼痛评分（VAS）、腰椎Oswetry功能障碍指数（ODI）功能评分、骨密度值、术后再发椎体骨折例数、不良反应。

1.5 纳入研究的质量评价方法

随机对照研究采用Cochrane质量评价标准进行评价，队列研究采用NOS质量评分表进行质量评价。

1.6 统计学分析

使用RevMan 5.3软件进行meta分析。对纳入文献进行异质性分析，P≥0.1、I2≤50%，认为不存在统计学异质性，使用固定效应模型进行分析；P＜ 0.1、I2＞50%，认为存在统计学异质性，使用随机效应模型进行分析，以P＜ 0.05为差异有统计学意义，连续型数据结果以均数差（MD）和95%可信区间（CI）表示，二分类数据以比值比（OR）及95%CI表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索到211篇文献，根据纳入及排除标准，最终符合标准的文献有8篇[6-13]，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征

最终纳入8篇文献，纳入研究的总例数为865例，见表1。

表1 纳入分析文献的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价

4篇文献为随机对照研究，采用Cochrane质量评价标准进行评价；4篇文献为队列研究，采用NOS评分表进行评价，整体而言，此次纳入文献质量评价良好，适合纳入分析。见图2、表2。

图2 Cochrane质量评价图

2.4 meta分析结果

2.4.1 术后VAS疼痛评分 6篇文献有异质性（P＜ 0.000 01，I2=94%），选用随机效应模型分析，特立帕肽组术后VAS疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.40，95%CI（-1.65，-1.15），P＜ 0.000 01]。见图3。

图3 术后VAS评分的森林图

2.4.2 术后ODI功能评分 6篇文献有异质性（P＜ 0.000 01，I2=97%），选用随机效应模型分析，特立帕肽组术后ODI功能评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-6.64，95%CI（-8.70，-4.57），P＜ 0.000 01]。见图4。

图4 术后ODI评分的森林图

2.4.3 骨密度值 5篇文献有异质性（P=0.002，I2=76%），选用随机效应模型分析，特立帕肽组术后骨密度值高于对照组，差异有统计学意义[MD=0.06，95%CI（0.04，0.08），P＜ 0.000 01]。见图5。

图5 术后骨密度值的森林图

2.4.4 术后再发椎体骨折例数 6篇文献无异质性（P=0.21，I2=30%），选用固定效应模型分析，特立帕肽组术后再发椎体骨折发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.34，95%CI（0.22，0.54），P＜ 0.000 01]。见图6。

图6 术后再发椎体例数的森林图

2.4.5 不良反应 仅1篇文献[7]描述了术后不良反应，对照组有8例出现了不良反应，特立帕肽组有7例，大多为眩晕、头痛、心悸等，提示特立帕肽的安全性与传统抗骨质疏松药物相仿，但目前多数研究未关注术后不良反应，结果应审慎对待。

2.4.6 发表偏倚 以术后再发椎体骨折例数为指标绘制漏斗图进行分析，可见漏斗图左右对称度一般，提示可能存在发表偏倚风险。见图7。

图7 术后再发椎体骨折例数的漏斗图

3 讨论

经皮椎体成形术或经皮椎体后凸成形术仅固定了骨折椎，并不能改变患者的骨质疏松状态，不能增加骨密度[14]，而骨密度低不仅是术后再发椎体骨折的危险因素，更是椎体骨折的预测指标[15-16]，目前术后传统抗骨质疏松药物治疗以双膦酸盐、钙剂应用最广泛，其以减少骨流失为主[4]，特立帕肽是能够促进骨形成的新型抗骨质疏松药物[17]，本研究进行meta分析，结果显示骨质疏松性椎体压缩骨折术后使用特立帕肽可以获得更好的临床疗效，有助于术后止痛、促进功能恢复、增加骨密度、减少再发椎体骨折发生率。特立帕肽可以减轻炎症反应、促进神经元修复，减轻疼痛[18]；其还参与了肌肉的生理代谢，减轻肌无力的症状，有助于功能恢复[19]。Yuan等[20]研究发现特立帕肽可以增加骨质疏松患者的骨密度，促进成骨细胞增殖、促进软骨内成骨的过程，从而增加骨量[21]。更为重要的是特立帕肽可以增加皮质骨的厚度，提升骨质量，减少骨折的发生率[22-23]。

本研究纳入文献证据质量适中，研究结果基本可靠，但也存在以下局限之处：①给药方式的差异可能产生实施偏倚；②纳入的研究数量较少。目前也有新观点认为序贯用药对骨质疏松症的治疗可能更有益[24]，但相关研究比较匮乏[25]，期待更多的研究者关注这一领域，共同推动骨质疏松性椎体压缩骨折治疗理念的发展。