基于德尔菲法构建结核病科医院感染管理风险评估表

赵 娜 武昆利 付海艳 张 雄

1.大理大学护理学院，云南大理 671000；2.昆明市第三人民医院护理教研室，云南昆明 650041；3.昆明市第三人民医院关怀科，云南昆明 650041；4.昆明市第三人民医院肝病科，云南昆明 650041

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染性疾病，同时也是全球流行的传染性疾病之一，据统计，全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染，每年死于结核病约300万人[1]。我国也是世界上22个结核病高负担国家之一[2]，国民疾病知识相对缺乏。结核病患者痰液含菌量高，传染性极强[3]，导致发生医院感染的风险较高，已引起国家的高度关注。然而，目前我国还没有关于结核病发生医院感染及监督制度健全的风险管理评估表，为了解传染病医院结核病科医院感染现况以及感染的潜在风险点，本研究对传染病医院结核病科的住院患者及医务人员进行评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样法，按照权威性、代表性以及实战经验原则，邀请了护理教育者、临床护理专家、感控专职人员共14人。专家遴选标准为：①从事护理或感控相关工作10年及以上；②学历为本科及以上；③技术职称为副高及以上；④自愿参加本研究。专家年龄42～64岁，平均（51.92±6.18）岁；学历：本科10人，硕士2人，博士2人；技术职称：副高8人，正高6人；从事专业：医院感染管理5人，护理教育和临床护理3人，医院感染管理和临床护理6人；所在科室：控感办7人，护理部5人，科教科2人；工作年限26～42年，平均（31.62±5.40）年。

1.2 方法

1.2.1 初步制订风险评价指标目标池 在前期研究基础上，通过文献回顾法回顾了《医院感染诊断标准（试行）》[4]、《病区医院感染管理规范WS/T 510—2016》[5]、《结核病诊断标准解读》[6]、2015版的医院感染管理医疗质量控制指标和《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.2—2016》[7]收集风险条目，形成目标池。本研究围绕这些标准条目，参考相关医院感染管理条目与制度，初步形成结核病科医院感染管理风险评估表。

1.2.2 德尔菲专家函询 2021年10—12月，研究小组通过微信、E-mail、电话等方式联系专家，并以电子问卷的形式向专家发放函询问卷，确保专家能够及时接收并有效返回问卷。两轮专家咨询间隔2～4周；初始问卷由研究小组进行讨论，项目负责人整理形成问卷，问卷主要包括3部分：第一部分，致专家导语，包括所进行咨询项目的背景、目的和意义，以及问卷返回结果的时间。第二部分：问卷部分，主要包括填表说明和指标重要性赋值。指标条目重要性赋值采用Likert五级评分制法[8]，从不重要、不太重要、一般重要、很重要、非常重要五个等级分别在1～5分进行赋值，同时设置指标修改、增加、删除（原因说明），供各位专家积极发表宝贵意见及建议。第三部分：专家基本情况调查表，包括专家年龄、学历、职称、工作年限等，以及专家对填表内容熟悉程度和判断依据调查。熟悉程度分为很熟悉、熟悉、较熟悉、一般熟悉、较不熟悉、很不熟悉六个等级，分别赋值0.5、0.4、0.3、0.2、0.1、0分[9]。判断依据为临床经验、理论知识、文献参考和主观意愿，根据对专家判断的影响程度大小分为很大、较大、一般三个等级，分别对临床经验理论赋值0.5、0.4、0.3分；理 论 知 识 赋 值0.3、0.2、0.1分；文献参考赋值0.3、0.2、0.1分；主观意愿赋值0.3、0.2、0.1分。

1.2.3 评估条目筛选标准 根据两轮专家的评分结果，筛选一级指标、二级指标、三级指标。筛选标准：重要性评分≥3分，变异系数（coefficient of variation，CV）≤0.3，满分比≥20%[10]。再结合专家两轮咨询的结果以及专家所提供的建议和意见进行筛选和修改。

1.3 统计学方法

使用Excel 2016建立数据库，数据录入核对后，使用STATA 16.0统计学软件进行数据分析，对专家基本资料进行统计描述，定量资料采用均数±标准差（）表示，定性资料采用[n（%）]表示，并计算专家积极系数（active coefficient，Ca）、权威系数（reliability coefficient，Cr）、满分比、重要性评分、CV、熟悉程度（skilled coefficient，Cs）、肯德尔协调系数（Kendall’s W，W）。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极程度和权威程度

专家积极程度用Ca表示，通过问卷的有效回收率来展现，两轮专家人数分别是14人、13人，有效回收问卷份数均为13份，两轮Ca分别为92.9%、100%，一般而言，Ca＞70%可表明专家积极程度和参与意愿较高[11]。其中，第一轮有7位专家提出原有指标修改建议，1位专家提出部分指标删除建议，5位专家提出指标增加建议；第二轮有2位专家提出指标修改建议，由此可见，各位专家对此次函询重视程度较高。专家权威程度用Cr表示，包括Cs和Ca两部分，Cr=（Cs+Ca）/2，两轮专家咨询Cr分别为0.79、0.85，均＞0.70，说明此次专家咨询权威程度好，具有可靠性。

2.2 两轮专家意见的协调程度

两轮专家意见W值的χ2检验P均＜0.05，虽然两轮专家咨询结果W较小，但第一轮到第二轮W有所增大，说明专家意见逐渐趋于一致，见表1。

表1 两轮专家函询W检验结果

2.3 专家函询结果

第一轮专家函询结束后，根据指标筛选标准及专家提供的建议和意见进行修改。通过小组成员讨论后，两个表共修改8个条目，增加1个条目，删除3个条目。最终形成表2～4共包括3个一级指标、10个二级指标和40个三级指标；表5包括1个一级指标、8个二级指标和15个三级指标。见表2～5。

表2 结核病科医院感染管理风险评估表三级指标（患者因素）

表3 结核病科医院感染管理风险评估表三级指标（疾病因素）

表4 结核病科医院感染管理风险评估表三级指标（环境设备与管理因素）

表5 结核病科医院感染风险管理评估表三级指标（医务人员因素）

3 讨论

3.1 专家的权威性和研究的可靠性

德尔菲法充分收集各位专家的宝贵意见和建议，有效的与专家建立信息反馈的站点，是广泛征集专家建议的决策方法之一[12]。本研究选择来自不同研究领域、不同单位的专家，涵盖了护理教育、临床护理以及医院感染管理领域，保障了评估指标的科学性。其中，博士学历7.7%，硕士学历15.4%，本科学历77%，正高职称占46%，副高职称占54%，说明专家具有丰富的理论知识和临床经验。该研究两轮专家咨询的Ca分别92.9%、100%，Cr分 别 为0.79、0.85，Cr＞0.7，可 以 接 受，Cr＞0.8，说明专家把握性大、权威性高[13]，此次研究Cr均＞0.7，说明预测指标精准性高，实用性良好。专家函询意见的一致性程度通常用CV和W来表征[14]，CV指单个指标协调程度，也就是两轮专家咨询结果的波动程度，该系数越小，说明意见越统一，两轮专家咨询结束后，CV在0.06～0.29波动；W指的是指标体系协调程度，即专家对所有条目意见的统一性，W一般在0～1波动，W越大，协调性越好，专家一致性越高。两轮专家咨询W分别为0.189、0.268，χ2分别为32.632、38.690，P＜ 0.05，虽然W偏小，但研究表明[15]，当函询专家人数＞10人时，即使W很小，也具有意义，且该研究从第一轮到第二轮，W有增加趋势，说明专家意见也趋于统一，可认为该研究协调性好[16]，结果可靠性高。

3.2 指标体系构建的理论依据及意义

《医院感染诊断标准（试行）》[4]和《病区医院感染管理规范WS/T 510—2016》[5]是专家依据理论知识和循证数据达成的共识，2015版的医院感染管理医疗质量控制指标和《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.2—2016》[7]是专家根据循证研究达成的共识。以上标准明确了医院感染判断界限，指出了医院如何科学管理的中心思想，规范了临床中各种技术操作，使监测指标量化。基于理论知识，根据结核病患者的一般情况、症状、特点、医疗设备、建筑布局等因素，量化风险值，且目前相关的风险评估表研究者自行设计居多，多未经过严格的开发程序，因此，构建一个系统、科学、适用于结核病科患者的医院感染管理风险评估表具有重要意义。

3.3 评估表的信效度检验

初步对形成的评估表进行信效度检验，患者风险评估表（表2～4）信度：α=0.970，效度：KMO系数=0.708，P＜ 0.001；医务人员风险评估表（表5）信度：α=0.879，效度：KMO系数=0.707，P＜ 0.001。由此可见，两表信效度均＞0.70，信效度良好。

4 小结

本研究在前期研究基础上，通过文献回顾，结合德尔菲法，初步构建了适用于结核病科医院感染管理风险评估表，分别为患者风险评估表、医务人员风险评估表，患者风险评估表包括3个一级指标、10个二级指标和40个三级指标；医务人员风险评估表包括1个一级指标、8个二级指标和15个三级指标。该评估表的构建具有科学性、系统性，专家参与度好，权威度高，协调性好，能够为初步评估结核病科发生医院感染的潜在风险点提供测评工具，未来可继续在此研究基础上，不断对该评估表进行调整、更新，通过大样本人群进行实证，进一步完善和检验该量表。