全身麻醉联合超声引导下竖脊肌平面阻滞在腹腔镜胆囊手术中的效果及对患者血流动力学的影响

朱田球 谢小娟

1.河南科技大学临床医学院，河南洛阳 471000；2.新疆生产建设兵团第十三师红星医院麻醉科，新疆哈密 839000

腹腔镜下胆囊手术是临床常见手术方式，多用于治疗胆囊结石、胆囊炎等疾病，治疗效果显著[1]。当前临床上对于腹腔镜胆囊切除术多采取全身麻醉，通过阿片类药物进行镇痛，但会发生循环呼吸抑制，增加尿潴留等不良反应发生风险，进而极大地限制了该药物的临床应用。另外临床实践发现，对腹腔镜胆囊手术患者单纯采取全身麻醉过程中，在手术期间，大量患者血液动力学波动较大，增加应激反应，从而增加住院时间[2]。研究发现[3]，对早期肺癌腹腔镜手术患者采取超声引导下竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉可减轻术后疼痛感，改善血液动力学，麻醉效果显著，然而竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉对于腹腔镜胆囊手术是否适合，尚无明确定论。竖脊肌平面阻滞主张于椎体横突和竖脊肌深面间注入局部麻醉药物，从而阻滞内脏和躯体感觉，加上超声引导的精准性，进而达到术后、术中镇痛效果[4-5]。因此，为了提升新疆生产建设兵团第十三师红星医院（我院）腹腔镜胆囊手术的麻醉效果，本研究探讨全身麻醉联合超声引导下竖脊肌平面阻滞应用于腹腔镜胆囊手术中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年10月至2022年3月我院收治的90例择期行腹腔镜胆囊手术患者，应用随机数表法分为联合组与全麻组，每组各45例。本研究经我院医学伦理委员会批准且患者均知情同意。

纳入标准：具备腹腔镜胆囊手术指征；年龄≥18岁。排除标准：合并神经系统疾病患者；对麻醉药物不耐受的患者；合并严重脏器功能障碍者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

全麻组：采用静吸复合全身麻醉。麻醉诱导：使用咪达唑仑（江苏恩华药业公司，国药准字H20031037，规格：2 ml∶2 mg）0.05 mg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业公司，国药准字H32022992，规格：10 ml∶20 mg）0.3～0.4 mg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药标准H20123188，规格：2.5 ml∶25 mg×10支）0.6 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业公司，国药标准H20050580，规格：1 ml∶50 μg）0.5 μg/kg，使用面罩辅助通气后，插入气管导管控制通气。术中监测脑电双频指数（BIS）及呼气末二氧化碳（PETCO2），调整呼吸参数。麻醉维持采用静吸复合麻醉，吸入1%七氟醚（上海恒瑞医药公司，国药准字H20070172，规格：120 ml），术前30 min停止。静脉持续泵注丙泊酚（扬子江药业公司，国药准字H20073642，规格：10 ml∶0.1 g）3～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福药业公司，国药标准H20030197，规格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）维持麻醉，缝皮时停止泵注。术中依据实际间断静脉注入顺式阿曲库铵（上药东英药业，国药标准H20123332，规格：20 mg×5瓶）0.05 mg/kg维持肌松。术中依据脑电双频指数（bispectral index，BIS）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）调整麻醉药物输液速度，必要时给予血管活性药物进行处理。术毕将患者带管入麻醉后苏醒室（PACU）进行复苏，完全苏醒后拔除气管导管，连接静脉自控镇痛泵，送回病房。术后镇痛：患者入PACU清醒后，均给予自控镇痛，配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼（西南药业股份有限公司，国药准字H20030982，规格：5 ml∶5 mg/支）4～6 mg，加NS稀释至100 ml。设置输注量2 ml/h，负荷剂量0.5 ml，安全锁定时间为15 min。若患者视觉模拟疼痛量表（visual analog scale，VAS）[6]＞4分，可按压镇痛泵一次，若效果仍不佳，可采用地佐辛[扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，国药准字H20080328，规格：每支5 mg（1 ml），10 mg（1 ml）]5 mg进行补救镇痛。

联合组：在全麻组基础上增加超声引导下竖脊肌平面阻滞，在T7棘突水平处放置呈矢状位超声高频线阵探头，向右侧旁开2～3 cm，超声由浅向深，通过超声观察患者胸膜、T7横突、竖脊肌、菱形肌以及斜方肌位置。向探头中心进针至针尖刺到横突为止，随后略推针后，轻柔回抽，确定无脑脊液、无气、无血之后注入0.33% 30 ml罗哌卡因（广东华润顺峰药业；国药准字H20050325；规格：75 mg×5瓶），可见横突及竖脊肌逐渐分离，呈液性暗区。待无并发症后进行全身麻醉，具体方法与全麻组相同。

1.3 观察指标及评价标准

①术后恢复质量：记录恢复室停留时间、拔出气管导管时间、意识恢复时间以及麻醉苏醒躁动发生率；②血流动力学指标：记录进入手术室实施麻醉前、实施麻醉后即刻、手术结束拔管时HR、MAP、心脏指数（cardiac index，CI）指标情况；③疼痛程度与舒适度：评价苏醒后1 h、1 d的运动VAS评分和静息VAS评分，总分为0～10分，分数与疼痛程度呈正比[6]。评价苏醒后1 h、1 d舒适度评分（bruggrmann comfort scale，BCS），总分为0～4分，分数与舒适程度呈正比[7]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验及重复测量方差分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复质量比较

两组患者恢复室停留时间、拔出气管导管时间、意识恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），联合组麻醉苏醒躁动发生率低于全麻组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者术后恢复质量比较

2.2 两组患者不同时间血流动力学指标比较

联合组实施麻醉后MAP高于全麻组，且手术结束时CI、HR高于全麻组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间血流动力学指标比较（ ±s）

表3 两组患者不同时间血流动力学指标比较（ ±s）

注 CI：心脏指数；MAP：平均动脉压；HR：心率；1 mmHg=0.133 kPa

组别 n CI[L/（min·m2）] MAP（mmHg）实施麻醉前 实施麻醉后 手术结束时 F值 P值 实施麻醉前 实施麻醉后 手术结束时 F值 P值联合组 45 2.90±0.23 2.42±0.44 2.75±0.31 23.761 0.000 91.36±11.52 83.34±6.31 85.26±11.51 7.762 0.001全麻组 45 2.92±0.36 2.43±0.68 2.52±0.52 10.650 0.001 91.58±12.15 81.62±6.78 80.53±10.54 16.430 0.001 t值 0.256 0.068 2.081 0.072 16.232 1.492 P值 0.799 0.946 0.042 0.943 0.001 0.141 组别 n HR（次/min）实施麻醉前 实施麻醉后 手术结束时 F值 P值联合组 45 70.35±6.53 64.84±6.67 65.46±6.26 30.358 0.000全麻组 45 71.19±6.26 65.37±2.14 60.53±4.54 18.095 0.000 t值 0.509 0.414 3.492 P值 0.613 0.681 0.001

2.3 两组患者疼痛程度与舒适度比较

两组苏醒后1 h运动VAS评分、静息VAS评分及BCS评分与苏醒后1 d比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；联合组苏醒后1 h、苏醒后1 d的运动VAS评分、静息VAS评分低于全麻组，BCS评分高于全麻组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者疼痛程度与舒适度比较（分，±s）

表4 两组患者疼痛程度与舒适度比较（分，±s）

注 VAS：视觉模拟疼痛量表；BCS：舒适度评分

组别 n 运动VAS评分 静息VAS评分 BCS苏醒后1 h 苏醒后1 d t值 P值 苏醒后1 h 苏醒后1 d t值 P值 苏醒后1 h 苏醒后1 d t值 P值联合组 45 1.81±0.18 3.52±1.12 10.1120.001 0.43±0.10 2.39±0.38 33.4610.001 3.13±0.41 2.06±0.17 16.1720.001全麻组 45 3.22±1.08 5.78±1.05 11.4010.001 1.40±0.29 4.41±1.23 15.9780.001 2.12±0.27 1.67±0.38 6.476 0.001 t值 8.639 9.875 21.212 10.526 13.801 6.648 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

3 讨论

腹腔镜胆囊手术的镇痛方式较多，其中常用的包括全身麻醉、外周神经阻滞和硬膜外阻滞。外周神经阻滞和硬膜外阻滞均能够达到超前镇痛效果，进而减少外周与中枢敏化[8]。其中硬膜外阻滞镇痛效果确切，但是患者术后会出现全脊椎麻醉等并发症，且对患者凝血功能要求比较高，限制了其临床应用。而椎旁神经阻滞术后血气胸等并发症发生率较高，且操作风险较高[9]。随着临床医学发展，越来越多学者推荐对胸腹部手术患者采取竖脊肌平面阻滞，风险小、易于操作[10]。相比于其他局部阻滞，竖脊肌平面阻滞能够将麻醉药物注射到椎体横突和竖脊肌深面之间，可抑制躯体疼痛及内脏痛，麻醉效果显著[11]。因此，本研究针对腹腔镜胆囊手术患者采取全身麻醉联合竖脊肌平面阻滞，希望能够为临床提供参考意见。

本研究结果显示，两组患者恢复室停留时间、拔出气管导管时间、意识恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），联合组麻醉苏醒躁动发生率低于全麻组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。由此证明，复合麻醉方式对患者无不良影响，但能够降低患者麻醉苏醒躁动发生率。因为在全身麻醉基础上增加了竖脊肌平面阻滞，能够通过对患者局部阻滞，减轻术后疼痛程度，进而降低苏醒躁动发生率。方亮等[12]研究发现，对VAST肺叶切除术患者采取前锯肌平面阻滞联合竖脊肌平面阻滞能够减轻患者术后躁动发生率，与本研究结果相符。

本研究结果显示，联合组实施麻醉后MAP高于全麻组，且手术结束时CI、HR高于全麻组，且发现联合组各指标波动幅度小于全麻组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。提示复合麻醉方式可减轻患者术中血流动力学波动。这是因为，在全身麻醉中，通过丙泊酚、舒芬太尼等麻醉药物，虽然能够在一定程度上减轻患者镇静作用，从而减轻由于手术操作带来的患者血流动力学波动[13]。但全身麻醉作用比较单一，未能有效对患者腹部产生良好的局部镇静效果，进而导致镇痛效果欠佳，影响血流动力学稳定性。而复合麻醉方法在准确定位竖脊肌等位置后，将麻醉药物注入到椎体横突和竖脊肌深面间，从而将麻醉药物在竖脊肌表面扩散，扩散到筋膜旁间隙产生阻滞效果，大量支配脏器阻滞机械性感受器与交感神经，使得患者在全身麻醉前产生良好的镇痛镇静效果，之后再配合全身麻醉，能够进一步减少患者由术中操作带来的血流动力学波动[14]。

两组苏醒后1 h运动VAS评分、静息VAS评分及BCS评分与苏醒后1 d比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；联合组苏醒后1 h、苏醒后1 d的运动VAS评分、静息VAS评分低于全麻组，BCS评分高于全麻组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。表明联合麻醉方式可减轻术后疼痛程度并提高舒适度。这主要是因为联合麻醉通过对局部神经产生的阻滞作用延长了术后镇痛效果，且可减轻患者应激反应，降低机体损伤，减轻术后疼痛程度。术后疼痛是导致患者术后康复负面情绪的关键原因，随着快速康复医学理念发展，减轻患者术后疼痛感，促进患者早日康复成为了临床麻醉研究的重点内容。而全身麻醉联合竖脊肌平面阻滞对患者具有无积蓄、起效快等优点，进而减轻疼痛，提升舒适度。陈光华等[15]研究与本研究结果相符。

综上所述，对腹腔镜胆囊手术患者采取全身麻醉联合超声引导下竖脊肌平面阻滞可提升患者恢复质量，改善术中血液动力学反应，并可减轻术后患者的疼痛，提高舒适度，值得临床借鉴。