等比重罗哌卡因与重比重罗哌卡因对剖宫产术影响的meta分析

赵立芳 王美芳 李 晶

滨州医学院附属医院麻醉科，山东滨州 256603

剖宫产术常选择脊椎麻醉或腰硬联合麻醉，麻醉后会出现内脏牵拉反应、恶心、呕吐等不适[1-3]。罗哌卡因有感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，尤其对心血管及神经系统毒性表现低，普遍应用于剖宫产术[4]。文献表明不同比重罗哌卡因用于剖宫产有较好麻醉效果，并发症较少，起效迅速，阻滞效果显著、麻醉阻滞时间更短[5-6]。本研究采用meta分析探讨等比重和重比重罗哌卡因在剖宫产术中的麻醉效果及不良反应，为合理使用罗哌卡因提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究设计为随机对照试验，语种限制为中文及英文；②纳入对象是接受剖宫产术的产妇，年龄＞18岁，按照美国麻醉医师协会（ASA）分级[7]为Ⅰ～Ⅲ级的孕妇；③干预措施：对照组为重比重罗哌卡因麻醉，观察组为等比重罗哌卡因麻醉；④结局指标：感觉阻滞起效时间、感觉阻滞恢复时间；不良反应（低血压、恶心呕吐）发生率。排除标准：子痫产妇。

1.2 文献检索

在中国知网、万方、维普、PubMed、Embase、Cochrane Library、中国生物医学数据库（CBM）7个大型数据库通过主题词+自由词检索。英文检索词为“Ropivacaine”“hyperbaric”“isobaric”“cesarean section”，中文检索词为“罗哌卡因”“不同比重”“剖宫产”。文献检索起止时间均为建库至2021年11月30日。

1.3 文献筛选及资料提取

严格按照Cochrane评价手册[8]，2名提取人员参考纳入及排除标准进行文献筛选和资料提取，如遇不同意见，提取人员集中讨论或进一步咨询第3名人员达成一致。研究数据的主要内容包含：①第一作者、文章发表时间、文献研究的国家、是否多中心参与、研究时长；②纳入总样本量；③研究设计主要特征及评价风险偏倚信息内容；④研究人群的基线特征（如年龄、ASA分级）；⑤具体的干预措施；⑥主要及次要结局指标。

1.4 统计学方法

统计分析采用RevMan 5.3软件行meta分析。二分类变量的效应指标采用相对危险度（OR）及95%置信区间（95%CI）表示；连续变量采用均数差（MD）及其95%CI表示。研究者采用I2及χ2检验对异质性行定量分析。若I2≥50%、P＜ 0.1显示存在统计学异质性，研究人员需寻找异质性来源。若找到异质性来源需进一步亚组分析；若无法找到异质性来源且又无临床方面异质性时，meta分析则需谨慎采用随机效应模型对结果进行合并；如无法找到异质性的来源且异质性＞75%时，则需放弃合并，只进行汇总数据的描述性分析。必要时可选择敏感性分析方法，进一步最大限度消除文献的异质性，检验meta分析结果的稳定性。若I2＜50%，P≥0.1，则表示纳入研究间异质性较小，采用固定效应模型进行分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初次筛检共检索452篇文献，去除重复文献和剔除系统综述、meta分析后共剩余317篇，进一步阅读题目和摘要后剩余23篇，详细阅读全文后排除16篇文献，最后共纳入7篇文献进行研究。流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献特征

最终纳入的7项研究[9-15]共包含726例剖宫产产妇。纳入文献特征见表1。

表1 纳入研究的基本资料特征及质量评价

2.3 纳入文献的质量评价

对纳入的7篇研究[9-15]进行研究风险偏倚评估，研究文献中均提及随机，但未详细说明如何实施随机方法，导致无法详细判断纳入研究中可能的某些风险偏倚情况。7篇研究均未提及是否隐藏随机方案，见图2。有4篇研究[12-15]结果的重要结局指标不全，可能存在一定程度的报道偏倚。

图2 纳入文献的质量评价

2.4 麻醉阻滞效果的比较

3篇研究[9-11]详细报道感觉阻滞起效时间，对这3篇研究进一步meta分析，各研究间的异质性不显著（I2=0%＜50%，且P=0.40＞0.1），采用固定效应模型进行meta分析，结果提示与对照组相比，观察组的感觉阻滞起效时间长，差异有统计学意义[MD=0.40，95%CI（0.11，0.68），P=0.006]，见 图3。3篇研究[9-11]详细报道感觉阻滞恢复时间，对3篇研究进行meta分析，各研究间异质性不显著[I2=40%＜50%，且P=0.19＞0.1]，对汇总数据采用固定效应模型分析，结果显示与对照组相比，观察组感觉阻滞恢复时间短[MD=-6.49，95%CI（-9.39，-3.59），P＜0.0001]，见图4。

图3 剖宫产产妇感觉阻滞起效时间的meta分析

图4 剖宫产产妇感觉阻滞恢复时间的meta分析

2.5 术中低血压比较

共有7个研究[9-15]报道术中低血压，提示与对照组相比，观察组低血压发生率低，差异有统计学意义[OR=0.35，95%CI（0.23，0.54），P＜ 0.000 01]，见图5。

图5 剖宫产产妇术中出现低血压比较的meta分析

2.6 术中恶心呕吐

7个研究[9-15]报道术中恶心呕吐，提示与对照组相比，观察组恶心呕吐发生率低，差异有统计学意义[OR=0.33，95%CI（0.22，0.51），P＜ 0.000 01]，见图6。

图6 剖宫产产妇术中出现恶心呕吐比较的meta分析

2.7 发表偏倚性分析

分别对不良反应低血压和恶心呕吐进行漏斗图的绘制（图7），从图中观察到所有数据点呈对称分布，且在对称轴的两侧分布，漏斗图的对称提示不存在发表偏倚。

图7 低血压和恶心呕吐偏倚性分析

3 讨论

蛛网膜下腔阻滞或腰硬联合麻醉是剖宫产术常用的麻醉方案，其中局部麻醉药物以罗哌卡因和布比卡因应用较广，罗哌卡因的心脏毒性明显低于布比卡因，目前临床多应用罗哌卡因[16-17]。既往研究表明与布比卡因相比，罗哌卡因对血流动力学影响小，感觉阻滞和运动阻滞持续时间短，是一种较好的选择[18-20]。本研究对等比重与重比重罗哌卡因用于剖宫产术的麻醉效果进行系统评价，有助于临床医师选择合理用药方案。既往研究表明局部麻醉药物的比重[21-23]影响药物在蛛网膜下腔的扩散，重比重局部麻醉药物沿脊柱生理弯曲向胸段扩散，平面会较广，等比重局部麻醉药物则扩散慢，范围较窄。重比重脊椎麻醉药物导致麻醉平面过高，引起严重血流动力学改变，出现恶心、呕吐、头晕等不适[24-25]。虽然应用不同比重的脊椎麻醉药物改善剖宫产术的麻醉效果，并且降低椎管麻醉的不良反应，但是麻醉效果尚存在一定的争议。

本研究纳入文献的meta分析结果显示，观察组感觉阻滞起效时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；观察组感觉阻滞恢复时间短于对照组（P＜ 0.05），从不良反应分析，观察组与对照组相比，低血压及恶心呕吐的发生率均降低（P＜ 0.05）。本研究共纳入7篇随机对照研究，其中等比重组363例、重比重组363例，meta分析汇总文献，进一步增加纳入的样本量，降低研究的偏倚风险，有效增加研究的相对稳定性。寻求理想的剖宫产术的麻醉效果，主要通过降低内脏牵拉反应，减少不良反应。因此，本研究的主要评价指标包括感觉阻滞起效时间、感觉阻滞恢复时间及不良反应发生率。本研究纳入的研究文献，从方法学上看，质量较高，纳入的绝大部分文献采用随机方法，将纳入的所有文献数据进行两组间人群基线数据的比较，研究的结果提示有可比性，该研究纳入的文章数据中的报告也相对较完整，未发现有明显的发表偏倚性。

本研究纳入的文献同时具有一定局限性：①罗哌卡因的用法用量不完全相同，纳入的7篇随机对照文献，3篇使用1%罗哌卡因原液，其中1篇1.2%的甲磺酸罗哌卡因作为原液，另外3篇使用0.75%罗哌卡因原液；②纳入文献多为中文文献，缺少英文文献支撑，因为研究人群均为孕妇，纳入文献未说明如何分配，也未说明分配是否隐藏，未详细提到盲法的使用，研究者可能排除某些阳性结果；③考虑到麻醉平面测量有多种方法，不同文献中可能测量方法不统一，在一定程度会对结果产生影响；④从低血压分析，各研究间存在异质性，考虑到不同研究者的样本量存在较大差异，去除一篇文献，再分析无异质性，改变纳入的样本量多少会增加某种偏倚的潜在风险。由于本meta分析自身的局限性，未来需要进一步研究，可以考虑多中心高质量的随机对照试验。

综上所述，剖宫产术麻醉可以选择不同比重的局部麻醉药物来改善患者的麻醉体验，建议麻醉医生综合考虑谨慎实施麻醉。