益气活血利水方联合常规西药治疗射血分数降低心力衰竭患者的临床研究

李志超，王 凡

（1.北京市昌平区沙河医院内一科，北京 102206；2.中国中医科学院广安门医院南区内科，北京 102600）

射血分数降低的心力衰竭是慢性心力衰竭的一种，是持续存在的心力衰竭状态，患者主要临床表现为活动耐力下降、体液潴留及疲乏等，同时还会表现为心功能大幅度降低，影响患者正常生活。当前临床对于此类患者的治疗以常规西药治疗为主，且以“金三角”药物为主要治疗方案，即肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮（RASS）系统阻滞剂（马来酸依那普利片）、β受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔片）、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯片），可维持患者心肌收缩力，降低耗氧量，改善患者心肌能量代谢情况[1]。但对于射血分数降低的心力衰竭患者而言，常规西药治疗效果有限，患者难以在短时间内取得理想疗效。中医认为，射血分数降低的心力衰竭属“心悸”“喘病”等范畴，其发病机制为本虚标实，即患者阴阳气血不足，故其治疗还需采用益气、活血、利水的药物[2]。益气活血利水方中含有丹参、黄芪、白术、葶苈子等药材，具有活血利水、温心阳、益心气的功效，恰好符合射血分数降低的心力衰竭患者的中医病机[3]。基于此，本研究选取了2019年1月至2020年12月北京市昌平区沙河医院收治的82例射血分数降低心力衰竭患者，旨在探讨益气活血利水方联合常规西药对患者血清氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料根据随机数字表法将2019年1月至2020年12月北京市昌平区沙河医院收治的射血分数降低的心力衰竭患者（82例）分为两组，对照组（41例）中男、女患者分别为20、21例；病程0.1～5年，平均（3.16±0.78）年；年龄35～78岁，平均（56.47±3.25）岁；基础疾病：高血压19例，糖尿病21例；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级[4]：Ⅰ级8例，Ⅱ级14例，Ⅲ级12例，Ⅳ级7例。观察组（41例）中男、女患者分别为20、21例；病程0.1～5年，平均（3.17±0.74）年；年龄36～77岁，平均（56.82±3.24）岁；基础疾病：高血压22例，糖尿病21例；NYHA心功能分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级15例，Ⅲ级12例，Ⅳ级7例。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。纳入标准：符合《中医内科学》[5]中关于“心悸”的诊断标准，符合 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]中关于心力衰竭的诊断标准者；临床表现为心悸、胸闷、气短、面色苍白者；左心室射血分数（LVEF）≤ 40%者；对本研究所使用的药物（酒石酸美托洛尔片、马来酸依那普利片、螺内酯片、益气活血利水方）无禁忌证者等。排除标准：患有恶性肿瘤疾病者；有出血倾向者；合并先天性心脏病者；其他原因诱发的心律失常者等。患者及家属均知晓治疗注意事项、不良反应发生情况，并签订知情同意书，且本研究获得院内医学伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法对照组患者采用酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391，规格：25 mg/片）、马来酸依那普利片（扬子江药业集团江苏制药股份有限公司，国药准字H32026567，规格：10 mg/片）、螺内酯片（上海衡山药业有限公司，国药准字H31022888，规格：20 mg/片）口服治疗，酒石酸美托洛尔片，25 mg/次；马来酸依那普利片初始剂量5 mg/次，若效果不佳，增加5 mg，但不超过30 mg；螺内酯片初始剂量10 mg/次，若治疗效果不佳增加10 mg，最大不超过20 mg，以上3种药物均1次/d。观察组患者使用酒石酸美托洛尔片、马来酸依那普利片、螺内酯片联合益气活血利水方治疗，药方：甘草6 g，白术、桂枝、泽泻、猪苓、葶苈子、益母草各10 g，党参20 g，云茯苓、丹参、黄芪各30 g，以400 mL清水煎煮至300 mL，1剂/d，分别于早、晚服用，西药治疗方法同对照组。14 d为1个疗程，两组均治疗6个疗程。

1.3 观察指标①根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]中的疗效判定标准，其中显效：治疗后患者NYHA心功能分级较治疗前提升2级，疾病症状得到有效缓解；有效：治疗后患者NYHA心功能分级较治疗前提升1级，疾病症状有所改善；无效：NYHA心功能分级、症状较治疗前均未变化，甚至加重。临床总有效率=显效率+有效率。②采集治疗前后患者3 mL空腹静脉血，转速3 000 r/min，时间10 min，分离取血清，血清NT-proBNP、cTnT、sST2水平采用酶联免疫吸附实验法检测。③血液采集、血清制备、检测方法均同②，检测血清C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、白细胞介素 -17（IL-17）水平。④左心室射血分数（LVEF）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室收缩末容积（LVESV）、左心室舒张末容积（LVEDV）水平采用彩色多普勒超声仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：DC-N2S）进行检测。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，临床总有效率属于计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；心肌标志物、炎症因子、心功能指标属于计量资料，以()表示，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较较对照组，观察组患者临床总有效率显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者心肌标志物水平比较较治疗前，治疗后两组患者血清NT-proBNP、cTnT、sST2水平均降低，且与对照组比，观察组患者血清NT-proBNP、cTnT、sST2水平降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者心肌标志物水平比较( )

表2 两组患者心肌标志物水平比较( )

注：与治疗前比，*P＜0.05。NT-proBNP：氨基末端脑钠肽前体；cTnT：心肌肌钙蛋白T；sST2：可溶性生长刺激表达基因2蛋白。

组别 例数 NT-proBNP(pg/mL) cTnT(pg/mL) sST2(ng/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 41 4 359.46±324.16 711.25±120.13* 77.58±13.14 62.56±9.47* 25.36±10.14 21.87±5.13*观察组 41 4 360.28±324.07 587.25±115.92* 77.56±13.13 52.72±8.03* 25.41±10.15 14.74±5.16*t值 0.011 4.756 0.007 5.075 0.022 6.275 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者炎症因子水平比较较治疗前，治疗后两组患者炎症因子指标水平均降低，且与对照组比，观察组患者炎症因子水平降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者炎症因子水平比较( )

表3 两组患者炎症因子水平比较( )

注：与治疗前比，*P＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；CRP：C-反应蛋白；IL-17：白细胞介素-17；IL-6：白细胞介素-6。

组别 例数TNF-α(ng/L) CRP(mg/L) IL-17(pg/mL) IL-6(ng/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 41 31.13±2.56 26.21±1.71* 15.46±5.12 6.13±1.45* 14.25±1.17 10.04±2.47* 36.33±1.21 23.32±6.78*观察组 41 31.48±2.17 22.92±2.21* 15.15±5.11 5.11±1.12* 14.05±1.19 8.54±1.42* 36.31±1.15 18.58±6.75*t值 0.668 7.539 0.274 4.069 0.767 3.371 0.077 3.172 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者心功能指标水平比较较治疗前，治疗后两组患者LVEF水平升高，且与对照组比，观察组患者LVEF水平升高；治疗后LVESD、LVESV、LVEDV水平降低，且与对照组比，观察组患者LVESD、LVESV、LVEDV水平降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者心功能指标水平比较( )

表4 两组患者心功能指标水平比较( )

注：与治疗前比，*P＜0.05。LVEF：左心室射血分数；LVESD：左心室收缩末期内径；LVESV：左心室收缩末期容积；LVEDV：左心室舒张末期容积。

LVEF(%) LVESD(mm) LVESV(mL) LVEDV(mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 41 29.86±5.27 42.53±3.59* 43.85±4.79 38.35±2.14* 76.89±5.84 65.68±8.02*139.89±11.03128.63±13.42*观察组 41 29.79±5.33 52.86±2.02* 43.01±4.37 36.94±1.85* 76.92±5.91 50.23±10.74*140.43±11.55 96.75±15.22*t值 0.060 16.057 0.830 3.192 0.023 7.380 0.217 10.060 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

3 讨论

射血分数降低的心力衰竭是由其他疾病在缓慢的发生发展过程中最终引起心脏的扩大，使心脏的结构异常，导致心排血量减少，引起外周的组织器官血流灌注不足，从而造成组织细胞缺血缺氧的一系列临床综合征。当前临床对于此类患者的治疗以常规西药的对症治疗为主，其中马来酸依那普利片可有效阻止血管紧张素Ⅱ的生成，抑制儿茶酚胺类物质的释放，可改善患者左心顺应性；酒石酸美托洛尔片可保护心肌细胞，促进心肌耗氧量降低；螺内酯片可降低患者肾脏集合管细胞水平，进而发挥排钠、利尿作用。3种西药联合使用虽可快速缓解患者的疾病症状，控制病情发展，但未针对患者病因采取针对性治疗，故导致疾病反复，难以取得理想疗效，在临床应用中存在局限。

中医认为，射血分数降低的心力衰竭是由久病虚劳，肾阳衰弱，水气泛滥，痰瘀阻络，凌心犯肺而成，因此，本病阳气虚赢为本，脉络瘀滞、水湿停滞为标，故治则应以温阳益气，活血利水为主。益气活血利水方是基于射血分数降低的心力衰竭患者中医病机所得的自拟药方，方中云茯苓具有渗湿利水、补中益气的作用；黄芪具有补气、利水、消肿、养血的作用；丹参具有活血化瘀的作用；党参可养血、益气、生津；白术可健脾益气；桂枝具有发汗解肌、温通经脉、助阳化气、降逆平喘的作用；泽泻具有利水、消肿、渗湿、泄热的作用；猪苓具有利水渗湿的作用；葶苈子具有泻肺平喘、利水消肿的功效；益母草具有利尿、活血化瘀的作用；甘草可进行调和，诸药合用共奏补血生津、补肺益气的功效[7]。射血分数降低的心力衰竭患者病情发作时LVEF水平异常降低，会发生心室重构，增加心脏负荷，导致LVESD、LVESV、LVEDV水平升高。心肌重构会加剧心肌损伤，NT-proBNP是由心肌细胞合成的激素，当患者左心室功能不全时，会大量释放入血，导致其水平异常升高，加重心力衰竭；sST2是一种心肌蛋白，其可反映射血分数降低的心力衰竭患者的心室功能紊乱程度，与疾病的发展情况呈正相关；cTnT是心肌细胞内特异性存在的结构蛋白，由于患者心肌细胞破裂、受损，细胞膜通透性增加，会导致cTnT释放入血增多，使cTnT浓度升高[8]。现代药理学表明，黄芪有正性肌力作用，可通过钙调机制增加心肌收缩力，可减轻心力衰竭，恢复心功能；葶苈子提取液可抑制心室重构，减少心肌细胞凋亡，修复患者心脏功能；同时丹参也有加强心肌收缩力，提高射血分数的作用[9]。本研究中，与对照组比，治疗后观察组患者血清NT-proBNP、cTnT、sST2及LVESD、LVESV、LVEDV水平均降低，临床总有效率、LVEF水平升高，提示益气活血利水方联合常规西药治疗射血分数降低的心力衰竭患者，可改善心肌损伤，恢复患者心功能，临床治疗效果较高。

射血分数降低的心力衰竭患者病情发展过程中主要表现为炎症细胞的浸润，体内血清TNF-α、CRP、IL-17、IL-6、IL-17等炎症细胞因子水平异常升高。现代药理学研究表明，益气活血利水方中含有丹参、黄芪、益母草，其中丹参素具有保护射血分数降低的心力衰竭患者血管内皮细胞的作用，可起到抗炎效果；黄芪可通过补充黄芪多糖、多种氨基酸、叶酸以及锡锌、铜等多种微量元素，调节机体免疫和清除炎症自由基；益母草可增强超氧化物歧化酶及谷胱甘肽过氧化物酶活性，清除氧自由基，保护缺血心肌，增加冠状动脉血流量，抑制活性氧簇生成，发挥抗氧化作用，减轻机体氧化应激反应与炎症反应[10]。本研究中，与对照组比，观察组患者血清炎症因子水平均降低，提示益气活血利水方联合常规西药治疗射血分数降低的心力衰竭患者，可降低炎症反应。

综上，射血分数降低的心力衰竭患者采用益气活血利水方联合常规西药治疗，可改善心肌损伤，促进患者心功能恢复，同时可减轻炎症反应，因此取得较为显著的治疗效果，值得临床在今后治疗心力衰竭相关疾病方面推广应用。