基于DRG再分解指标构建临床科室绩效评价体系

■ 李 青 于 波 王志刚 姜 晶 李雅青

《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》确定了55项三级公立医院的考核指标（以下简称“国考”），从医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价全面强化绩效导向，推动医院落实公益性，持续提高医疗服务能力和运行效率[1]，并自2020年起，使用DRG的CMI值校正部分指标的目标值。国务院医改领导小组秘书处《关于抓好推动公立医院高质量发展意见落实的通知》对公立医院高质量发展明确提出了27条考核指标，其中要求按病种付费（DRG、DIP、单病种）的住院参保人员数占公立医院总住院参保人员数的比例逐步提高到合理水平，并要求各地在上述指标基础上拓展考核范围和深度。因此，医院需要改革原有绩效体系，深度结合医保支付使用DRG的改革新要求，助推医院精细化管理水平，突出对综合诊疗能力提升、高难度病种收治以及成本管控的合理引导，在保持公益性的前提下，实现社会和经济效益均衡发展新局面。

1 构建基于DRG指标再分解的临床绩效评价体系

1.1 符合高质量发展要求的内部绩效评价

医院内部绩效评价首先以“国考”和高质量发展要求为导向，再结合医院的战略和学科规划，以提高效率、优化病种结构、降低成本、提高社会满意度为关注点。依据岗位特点，分解绩效目标和薪酬预算[2]。在医院管理实践中，部分“国考”指标要经过医院内部重新确定权重和目标值后，分解到各岗位，转换成医院内部的绩效考核指标[3]。高质量发展在“国考”的基础上，对医院提出新要求：一是要提高对DRG/DIP付费的适应性，持续降低平均住院日；二是强化了“国考”要求的CMI、四级手术率、合理用药等指标。此外，医保局对医院给付医保费用的方式，是另一个重要的导向。医院以DRG付费后的平衡收支为前提，持续提高资源使用效率，提高CMI值，也将会获得更多的医保给付。

基于此，医院以原有的绩效责任（核算）单元为评价对象，依据历史数据和绩效预算，重新测算各核算单元绩效总量。收集医院2019年和2020年两年的收费数据、病案首页数据，将收费价表参照RBRVS赋值后计成点数。遵循医院的价值导向，工作强度大、技术难度和风险高的给予高点数。使用工作量计点、点数计价的方法，构建基于岗位价值导向的绩效方案[4]，结合本地医保DRG支付改革进程，分阶段使用不同的绩效评价公式，并导入DRG相关指标。依据住院病人是否进入DRG分组，进行数据标注，把DRGs分组结果和指标加入绩效体系。

1.2 DRG原理及绩效评价指标

DRGs是将患者按临床特征、医疗资源消耗相近分为一组的一种病人分类方法，也是通用的衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具[5]。依据DRG数据，以能力、效率及安全3个维度6项经典指标评价医院的绩效，用于比较医院之间的绩效水平[6]。其中，分类到某个DRG组的疾病越严重、诊治难度越大，消耗的资源越多，单个DRG权重分值RW越高，平均次均权重CMI增高，反映的是诊治能力；反映效率的指标中，费用指数代表成本水平，时间消耗指数实质上相当于基于按病种难度加权的平均住院日，代表床位使用效率；低风险组死亡率是通过校正疾病和病人本身的风险因素，在不同医疗机构间对医疗安全和质量水平做出一致性的评价（表1）。

表1 DRGs绩效评价原生指标表

表1中6个DRG原生指标，主要用于考核医院，用于考核临床科室，有进一步分解的空间。依据高质量发展和“国考”要求，结合案例医院试用DRG绩效的实践，再分解出以下5个新指标（表2）作为医院临床科室考核指标。（1）以每床日均产出权重（RW）替代床位使用效率的指标，对三级医院是高优指标，考核导向将推动医院将低风险的低RW病组列入日间治疗，或者将低RW病组，转诊到城市医疗集团中的下级或专科医院，达成高质量发展要求的不同级别和类型医院之间协同发展并提供连续医疗服务目标。（2）使用《关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》中的药品权重(dRW)和耗材权重(cRW)算法，计算出本院dRW和cRW，有利于医院精准控制药品和卫生材料的使用。（3）使用术前/确诊前住院日指标，分解高质量发展对平均住院日的考核要求，可以让管理部门和科室关注住院日延长的原因，确定是否是由于医技科室检查预约时间过长而导致的术前住院日延长[7]，从而推动医院精细化管理。（4）将病案初次填写合格率纳入独立的考核指标，可以强化医生的编码意识，保证病案首页编码信息与医保结算清单的准确性，让医生注重使用医院采购的分组器，在病人出院前关注分组准确性。

表2 新增DRGs绩效评价指标及意义

1.3 绩效计算公式

根据DRG付费前后或应用的稳定状态划分为两个阶段，分别设置不同的绩效计算公式。

第一阶段（DRGs付费试行），绩效总点数×点单价/费用消耗指数=直接成本×z%）×KPI+专项奖励。在此阶段的绩效计算时，将绩效点数用DRG的费用消耗指数进行校正，在KPI中增加DRG的CMI增长率和时间消耗指数，用于满足“国考”要求。未能将DRGs的RW直接作为工作量点数并入到绩效核算公式中，只适用于DRG付费前或者尚未稳定时，这些关键指标在2021年开始使用。

第二阶段（DRGs付费稳定），[未入组病人绩效总点数+入组病人的(RW-dRW-cRW)点数×点单价-直接成本×z%]×KPI+专项奖励，在关键指标中考核再增加药品和耗材权重、术前/确诊前住院日、病案初次填写合格率、床日均权重指标。在此阶段的绩效计算时，已经考虑到DRG控费导向，且将“工作量计点，点数计价”的岗位价值导向并入到绩效核算公式中，指标在2022年开始启用。

2 DRG绩效指标计算方法

医院成立DRGs绩效改革工作组，全面负责项目实施推进工作。工作组成员包括：主管院长、医保办、医务处、绩效办、信息科、病案科、护理部、财务处、器械科、药剂科及第三方技术人员；成立工作组DRGs交流群和临床科室DRGs交流群。

以DRGs为基础的绩效评价方法中，将DRGs相关指标作为核心，有助于引导科室与医生规范诊疗行为，改善病种结构，提高服务效率效果。

2.1 科室、医疗组、医生绩效分配设计

从服务能力（DRGs组数占本专业DRG组数百分比、CMI和RM、疑难病例权重占比、每床日均权重）、服务效率（费用消耗指数、时间消耗指数、药品权重、耗材权重） 和质量安全（病案初次填写合格率、术前/确认前住院日、低风险死亡率）等多个维度考评计算综合能力得分，作为对科室、医疗组和医生的考评依据。

综合能力得分有2个计算口径：（1）采用指标得分计算综合能力得分，指标得分可使用占比法，如某科室RW得分=某科室RM/所有样本科室RW得分×100，综合能力得分=（RW得分+疑难病例权重占比得分、床日权重得分）×45%+组数占本专业总组数百分比得分×25%+（费用消耗指数得分+时间消耗指数得分+药品权重、耗材权重）×20%+（病案初次填写合格率+低风险死亡率得分+术前/确认前住院日）×10%。（2）采用指标0～100标准化，把各指标标准化，再计算综合能力得分。如某科室RW得分=（某科室RW最大值-科室RW最小值）÷（科室RW最大值-科室RW最小值）×100。综合能力得分中各指标构成权重与上述（1）相同。

2.2 对住院工作量绩效分配设计

以RW为依据核算住院工作量绩效，具体包括4个方面：（1）疾病组ICU使用天数或一级护理天数占总住院天数的比例，反映该疾病组患者的危重程度；（2）疾病组的死亡率，反映该疾病组治疗的风险程度；（3）疾病组的平均住院日，反映该组疾病诊治占用人力资源情况；（4）疾病组的平均费用，反映该组疾病诊治占用资源情况。

RW值0～2一般为内科组，或四级以下的手术组、非手术室手术操作组，或疾病不伴或伴有轻微并发症和合并症；RW值2～5 多为手术组，或其他组并较严重疾病伴有轻微或一般并发症和合并症；RW值＞10 先期分组、大手术或严重疾病不伴有或伴有严重并发症和合并症。在绩效分配斯设计中，将RW重新划分区间，针对不同区间设置相应的绩效点数，再根据点单价计算绩效金额：绩效金额=点数×各科室设定的点数单价（单价按医院实际情况设置，部分医院倾向于内科科室单价高，缩小与外科绩效的差距），示例见表3。

表3 不同RW值下点数单价设置示例

2.3 对重点病种/术种专项绩效奖励设计

将医院重点关注、代表专科水平、满足当地就医需求、符合“国考”和高质量发展需求的病种、术种，增加单项奖作为绩效奖励的补充，进一步强化绩效的导向作用。计算公式：绩效金额=重点病种/术种例数×绩效单价。

各病种单价按医院实际情况进行设置，考虑各病种的治疗难度、专科发展及医院的发展方向等。病种绩效只分配到治疗执行科室，与病人的入、出院科室及转科科室无关。如有多个科室可进行该病种的治疗，系统将计算病人的入院科室、转科科室及出院科室，归入符合的治疗科室。

3 基于DRGs指标再分解的绩效体系效果分析

3.1 医疗能力相关指标分析

2021年案例医院CMI为1.268，较2019年相比增长了6.91%，反映了案例医院治疗病人的综合复杂程度较高，综合诊治能力较强。通过对2021年度三四级手术量的比较分析，案例医院在高级别的手术量中增势明显，增长幅度达到了49.82%。案例医院高难度病种医保份额占比提高了17.42个百分点，低难度病种医保份额回落了1.64个百分点，说明案例医院在实施新的绩效方案后，对于病案书写规范及诊治高难度病种的积极性得到明显提升。

从消耗指数变动可以看出新绩效方案的实施缩减了时间与费用的指数消耗，分别降低了19.11%和6.17%。通过提高日间手术人次，提升医院的床位周转率，有利于缩短患者等待住院和等待手术时间，提高医疗服务效率，减少时间消耗指数，从而有效降低了DRGs病种成本，提高医院运营效益。

3.2 医院运营指标分析

新的绩效体系对医院运营与医疗质量提高有明显的推动作用。从相关数据可以看出，医院的耗材权重降低了1.19%，耗材消耗占比分别回落了6.36个百分点。这是由于2021年以来，按DRG实行耗材使用点评制度，对不合理使用问题采取多部门联合管控措施，通过供应商管理、优先采用带量采购品种等有效降低了耗材成本；将cRW纳入考核指标体系，促使耗材的使用更加规范，在外科手术量增长同时，耗材成本指标仍形成下降趋势。dRW分别下降5.64%，药品收入占比回落了11.35百分点，达到收入结构优化促进合理用药的目标；质量指标同步向好，床日产能提升了8.15%，低风险死亡率回落了0.645个百分点。说明新绩效方案的实施有效提升医院的医疗技术水平和运营管理水平，实现医院的经济与社会效益双赢，对医疗技术的创新发展起到了激励作用。

3.3 科室绩效及服务能力变动分析

医院战略目标分解到科室，以DRG和RBRVS工作作为评价依据并与科室的奖励性绩效挂钩。新的绩效体系实施后，通过科室层面绩效、DRG相关指标对比分析，取得显著成绩。（1）提高员工收入，科室和员工绩效水平显著增长。（2）提高资产效率，即提升床位周转效率，提高医院的运行效率。（3）降低病人负担，在保证医疗质量的基础上，降低药品及耗材在医疗费用中的比重，减轻患者的医疗负担，增加患者满意度。（4）促进学科建设，新绩效鼓励开展高级别手术和新技术治疗，有利于提升医院的学科能力。

4 讨论

4.1 将公益性绩效导向传导到科室

通过新的绩效体系将医院战略贯彻到科室和个人，促进医院发展的目标达成。传统模式以经济收入作为绩效考核的主要依据，没有准确地衡量医务人员的技术劳动价值，使医务人员的工作重心放在了经济利益方面，脱离了公立医院的公益性原则，也导致医务人员缺乏技术创新意识，不利于医务人员开展高难度技术项目的积极性。有研究表明，这种绩效考核方式可能使患者的医疗负担加重[8]。案例医院导入DRG再分解后的5个新指标，科室和医生明确了医院发展导向。结果是高质量发展要求的四级手术率、合理用药指标向好。

4.2 体现规则公平，促进医疗技术水平提高

基于DRGs的关键绩效考核体系，一方面对医务人员的资源投入和劳动产出进行精准评价，保护医务人员的工作积极性并激发创新能力；另一方面约束医生主动对临床路径进行梳理，规范了医疗行为，保障医疗卫生资源的合理使用，切实保证了广大患者的利益，使公立医院公益性得以实现。根据DRG的每床日RW和dRW、cRW，导向清晰，有效地调控平均住院日和住院费用，促使医院挖掘潜力，提高医疗质量、增加效率和调整收入结构，减少卫生资源的浪费。通过奖励高RW病组和高难度的手术项目，各科室和医生自觉关注自身的医疗服务水平的持续提高，更好地服务于病人和社会。

4.3 再分解的DRG绩效指标有助于提高医院精细化管理水平

将病种的疑难程度进行赋值，并根据绩效中关键指标的加权方法对专科科室进行准确性评估，直观地反映出医院在学科发展上的创新，对医院提高专科能力有很强的导向作用。启用再分解的DRG指标，助推医院精细化管理水平，引导管理部门和业务部门共同关注资源消耗、成本结构和机会成本。除关注临床以外，还关注到医技岗位的效率以及医技部门的学科发展，与“国考”和高质量发展的要求保持一致，有效提高医疗卫生资源配置效率和医疗技术水平。

4.4 有利于量化医院的发展定位

考核疾病分组的组数和CMI，反映了医院诊疗疾病的范围和难易程度。通过同病同价机制，引导不同等级医院分工协作，从而助推分级诊疗格局的形成。基于DRGs相关数据的绩效薪酬考核，有利于推进临床路径在医院的使用和持续改进，从而控制整个医疗成本，维持或改进医疗质量，在医疗质量与医疗费用间实现平衡，使医院（医生）、患者、医保利益与诉求达成一致。