2010-2020年公立医院收支结构变化分析

■ 马 瑶 胡慧美 高启胜

为建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，2012年我国开始在县级公立医院试点实施药品零差率政策，将试点县级医院的补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助2个渠道[1]。2015年该政策扩大到城市公立医院进行试点[2]。《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》提出在2017年9月30日前，所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)[3]。随后，《关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》提出在2019年底前实现全部公立医疗机构医用耗材“零差率”销售。公立医疗机构因取消医用耗材加成而减少的合理收入，主要通过调整医疗服务价格、增加财政补助等方式解决[4]。在此背景下，优化公立医院收支结构成为公立医院绩效考核和高质量发展重要的评价维度。本文对2010-2020年我国公立医院收支结构变化情况进行分析，了解收支结构变化是否符合改革预期目标，找出影响公立医院收支结构变动的主要因素，为进一步优化公立医院收支结构提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于2011-2012年《中国卫生统计年鉴》、2013-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》和2018-2021年《中国卫生健康统计年鉴》。因2009年及以前的医疗收入和支出未按公立医院类别统计，因此本研究仅纳入2010年以后的数据进行分析。其中，医院总收入包括医疗收入、财政补助收入、科教项目收人/上级补助收入和其他收入。医疗收入指医疗卫生机构在开展医疗服务活动中取得的收人，包括挂号收入、床位收人、诊察收人、检查收入、化验收入、治疗收人、手术收入、卫生材料收人、药品收入、药事服务费收入、护理收人和其他收入。总支出指单位在开展业务及其他活动中发生的资金耗费和损失，包括医疗业务成本/医疗卫生支出、财政项目补助支出/财政基建设备补助支出、科教项目支出、管理费用和其他支出。

1.2 研究方法

结构变动度分析法是一种分析费用构成总体特征和结构变动趋势的动态数据处理方法[5]，主要通过结构变动值(value of structure variation，VSV)、结构变动度(degree of structure variation，DSV)和结构变动贡献率进行分析[6]。

用Xi0和Xi1分别表示第i项费用期初和期末的构成比，则VSV＝Xi1－Xi0，表示各项费用的构成比在某一时段内期末值和期初值的差值。VSV＞0表示某项费用占比较期初有所增加，VSV＜0表示某项费用占比较期初有所下降。DSV＝∑|Xi1－Xi0|，表示各项费用的构成比在某时段内期末值与期初值差值的绝对值之和，可以反映各项费用在某一时段内变化的综合程度。结构变动贡献率＝|Xi1－Xi0|/DSV×100%，表示某项费用的结构变动值绝对值占结构变动度的比值，反映某项费用构成的变化对总变动程度的影响。

2 结果

2.1 收入结构变化分析

2.1.1 总收入构成分析。从整体来看，二级医院从2012年开始医疗收入占比基本呈缓慢下降趋势，而财政补助收入占比逐年提高。三级医院从2014年开始也基本呈现同样的变化趋势。2019-2020年，由于新冠肺炎疫情的影响，公立医院承担了主要的社会医疗救治任务，医院业务量急剧下降。据《2021中国卫生健康统计年鉴》显示，2020年公立医院诊疗人次数比上年减少4.8亿人次，入院人数比上年减少2 652万人，导致医院的医疗收入占比也显著下降[7]。2020年，三级公立医院医疗收入占比比上年降低6.3%，二级公立医院下降10.3%，与此同时，二、三级公立医院的财政补助收入占比均明显增长(图1)。

图1 2010-2020年我国二、三级公立医院总收入构成情况

2.1.2 医疗收入构成分析。因2012以前统计数据中公立医院医疗收入未包括卫生材料收入，因此医疗收入分析的时间范围为2012-2020年。2012-2020年，药品收入占医疗收入的比例逐年下降，从2012年44.8%下降到2020年31.0%；期间，2017年较2016年下降幅度较大，这可能与政策要求所有公立医院在2017年全部取消药品加成有关。与此同时，检查与卫生材料收入占医疗收入的比例呈现替代性逐年上涨趋势，从2012年20.1%增长到2020年27.8%。医疗服务性收入(包括挂号收入、床位收入、治疗收入、手术收入和护理收入等)占比整体呈增长趋势，但幅度较小。从2013年开始，医疗服务性收入占比均低于同年检查与卫生材料收入占比(图2)。

图2 2012-2020年我国公立医院医疗收入构成情况

2010-2020年，二级公立医院门诊收入占比均略高于三级公立医院，而住院收入占比均略低于三级医院(图3)。

图3 2010-2020年我国二、三级公立医院医疗收入构成情况

2.1.3 医疗收入结构变动度分析。2012-2020年，我国公立医院医疗收入总体结构变动度为23.54%，其中2018-2019年度结构变动度最小，为1.12%；2016-2017年度结构变动度最大，为5.82%。药品收入一直呈负向变动，2016-2017年变动值最大。检查和卫生材料收入均呈现正向变动。虽然政策要求2019年底前实现全部公立医院医用耗材“零差率”销售，但卫生材料收入占比仍在增长，可能原因是此项政策尚处在窗口期，效果未能在短期内显现出来。医疗服务性收入呈波动变化趋势，2016-2017年的变动值最大(表1)。

表1 2012-2020年我国公立医院医疗收入结构变动值和结构变动度

2.1.4 医疗收入结构变动贡献率分析。2012-2020年，我国公立医院医疗收入结构变动贡献从大到小依次为药品收入、卫生材料收入、医疗服务性收入和检查收入。2019-2020年，药品收入和检查收入的结构变动贡献率分别达到最大值60.78%和20.39%。2012-2018年卫生材料收入的结构变动贡献率大致呈减低趋势，2018-2019年增加到28.59%。2012-2019年，卫生材料收入结构变动贡献率均大于检查收入贡献率。医疗服务性收入的结构变动贡献率在2016-2017年达到最大值24.24%，且2016-2017年和2017-2018年医疗服务性收入的结构变动贡献率超过卫生材料收入贡献率(表2)。

表2 2012-2020年我国公立医院医疗收入结构变动贡献率(%)

2.2 支出结构变化分析

因2012以前平均每所公立医院总费用中未包括管理费用，因此公立医院总费用分析的时间范围为2012-2020年。由于统计年鉴中总费用项目构成划分为业务活动费用、单位管理费用和其他费用3类，药品费和人员经费并未单独作为构成项目，因此本研究仅对相关费用的变化趋势进行分析。2012年以来，我国公立医院的药品费占比呈总体下降趋势；自2017年起人员经费超过药品费成为我国公立医院支出的最大构成要素。除2014年外，其余各年人员经费支出占比逐年增长，主要原因是仅2014年人员经费支出绝对数出现下降，较2013年减少了282万元。2012-2018年管理费用占比逐年下降，2019和2020年有小幅回升(图4)。

图4 2012-2020年我国公立医院总费用构成情况

3 讨论

3.1 优化公立医院收支结构，提高医疗收入含金量

自2010年以来，我国公立医院药品收入占比逐年下降，一直呈负向变动并且对医疗收入结构变动贡献率最大，体现医务人员劳动价值的医疗服务性收入和人员经费占比均呈现增长趋势，说明药品零差率等政策的实施促进了公立医院医疗收支结构朝着合理的趋势发展，改革效果逐步显现[8]。然而，药品收入的绝对值依然呈上升趋势，药品收入仍然是医院业务收入的一个主要来源，并且检查及卫生材料收入出现了替代性增长[9-12]。在各省出台的公立医院高质量发展实施方案中，浙江省提出到2025年全省公立医院医疗服务收入占比达到35%以上[13]；青海省提出医疗服务收入占医疗收入的比例逐步提高到60%[14]；此外，浙江省和广东省均提出力争到2025年人员支出占公立医院业务支出的比例提高至45%左右[15]。有研究表明，国外医院人员经费支出占比超过50%[16-18]，而且固定薪酬占比较高[19-21]，国内公立医院医务人员对薪酬的满意度水平偏低[22-23]，以上均说明我国公立医院的收支结构仍存在进一步优化的空间。因此，建议扩大国家药品耗材带量采购种类范围，积极推动省级联盟、地市级联盟、跨区域联盟和药品集团采购(group purchasing organization，GPO)等多种模式，持续挤压药品耗材价格的水分。通过深化医疗服务价格改革将药品耗材零差率销售腾出的空间合理转化为医疗服务收入，通过提高诊查、护理、治疗、手术等技术劳务价格，降低检查、化验项目价格以及加强对高值医用耗材收入占比的监控等措施进一步提高医疗服务收入占医疗收入的比例。同时，落实“两个允许”，合理提高医疗服务收入以及医保结余留用资金中用于奖励性绩效工资的比例，并且要提高人员薪酬中固定部分占比，切断医生薪酬与科室业务收入之间的联系。

3.2 完善财政投入模式，减轻公立医院经济运行压力

药品和耗材收入作为重要的收入来源被切断后，我国公立医院对政府财政投入的依赖性有所加强。2010-2019年，我国二、三级公立医院的财政补助占比虽呈增长趋势，但涨幅较小，且三级医院的占比仍不足10%，仅2020年受新冠肺炎疫情的影响有较大涨幅。除财政补助水平较低外，我国公立医院财政补助还存在其他亟待解决的问题，如长效机制不健全[24]、财政补偿方式单一和补偿标准不明确[25]、经常性补助与床位和人员数量挂钩导致部分医院片面追求规模、差额补助模式具有滞后性导致补偿不及时[26-27]、财政补助资金使用效率有待提高等[25]。此外，公立医院的快速发展导致了债务规模的不断扩大。《2021中国卫生健康统计年鉴》显示，2020年我国公立医院资产负债率达到42.6%。《关于2019年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》中指出，二级公立医院的亏损率为24.59%，在亏损医院中有40.60%的二级公立医院资产负债率超过50%[28-29]。研究表明，财政补助能显著影响公立医院的经济运行和公益性目标的实现[30]。因此，需要进一步加大对公立医院的投入，确保财政资金的稳定供给并提高财政资金和医保资金拨付的时效性。逐步破解财政基本补助与人员编制相挂钩的补偿模式，建立基本补助资金与服务绩效和公益性目标相关联的新模式[31]。从资金使用和管理、服务产出和效果等方面建立健全绩效目标评价和评估机制，提高财政资金使用效率和激励作用。对公立医院承担的公共卫生任务和社会求助性医疗欠费进行专项补助。通过政府贴息、财政奖补、债券置换等方式逐步化解医院债务。规范公立医院融资行为，严格控制新增债务。此外，还应通过精细化管理，压缩经常性开支，努力降低管理费用占公立医院业务支出占比和万元收入能耗支出占比。

3.3 优化公立医院病种结构，增加住院医保收入份额

2020年，我国二、三级公立医院的门诊收入占医疗收入的比例较高，且均超2010年水平。为反映公立医院功能定位，在三级公立医院绩效考核指标和公立医院高质量发展评价指标中均设置了“门诊人次数与出院人次数比”这一指标。根据《2021中国卫生健康统计年鉴》中的数据测得2020年公立医院门诊人次数与出院人次数比为18.8，虽然低于2011年21.21，但是2018-2020年仍呈现缓慢增长趋势，说明我国公立医院的普通门诊规模依然较大。因此，需要进一步落实公立医院功能定位，逐步减少普通门诊就诊量，提高专科门诊量并增加下转患者人次数。《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》中提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖[32]。因此，公立医院应该根据自身优势和定位进一步优化住院病种结构，对低难度病种可开展日间手术，合理增加危急重症、疑难复杂疾病的诊疗量占比，提升医院整体病例组合指数(case mix index，CMI)和相对权重值(relative weight，RW)，从而提高住院收入中来自医保基金的比例。同时，医保部门要从自费比例、人次人头比、15日内再入院率等指标加强对诊疗行为的智慧化监管[33]，防止“治疗升级”和“分解住院”等行为[34]。对于新技术开展、医学重点学科建设以及儿科、产科、康复科、老年科等效益较差或以慢性病患者为主的科室给予支付政策倾斜和扶持。加强病案质控和病种成本管控，进一步降低时间和费用消耗指数[35]。