助推理论干预方法对医务人员手卫生行为的影响

阮士珍，刘建群，汪健春，邹凤香，赵春兰

中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院，广西530000

世界卫生组织(World Health Organization， WHO)《关于全球地方卫生保健相关感染负担的报告》指出[1]，在欧洲，医疗相关的感染(health-care-associated infections，HCAI)所造成的年度财务损失仅直接成本方面就约为70亿欧元，而医院感染传播的最常见方式即为医务人员的手传播，世界卫生组织“洁净护理是更安全的护理(clean care is safer care)”项目则旨在通过改善手部卫生习惯减轻医疗相关感染的经济负担。可以说，手卫生作为降低医院感染的最简易可行的措施之一，无疑是有效预防和控制医疗相关医院感染最具影响力也是最需要关注的日常行为[2]。然而当前在医疗相关感染的防控中，手卫生依从率仍然较低，如孙惠惠等[3]对国内50所医院医务人员手卫生情况的调查研究表明，医务人员手卫生依从率仅为49.1%。手卫生作为预防传染的主要措施备受关注，世界卫生组织就明确将手卫生作为保护医务人员的主要措施之一[4]。

助推理论(nudge theory)是由2017年诺贝尔经济学奖获得者理查德·泰勒(Richard H.Thaler)及哈佛大学法学院教授卡斯·桑斯坦(Cass Sunstein)共同提出，该理论关注对人们行为决策中选择框架(choice architecture)的科学设计，确保人们拥有选择自由的同时以低成本高效益的取向做出有关健康、财富与幸福的最佳决策[5]。助推理论自提出以来，在政府决策、健康环保、医疗保健、教育发展等领域受到了国内外学界的广泛关注，并展开助推相关的理论与实践探索。助推理论主要建构在行为科学特别是行为经济学对基于人类“有限理性”的思维系统性偏差等系列研究的基础上，该理论认为人类自有的系统性偏差很难完全矫正，关键的是对人们行为决策所使用的信息和所处的环境进行重新规划设计，以引导人们在日常的“有限理性”如思维惯性、现状偏见、损失厌恶、拖延短视等情况下仍然能够做出关于健康、财富与幸福等方面的最佳决策[6]。可以看到，与以往的行为干预方法不同，助推理论强调在人们认知与动机不足的基础上对其行为决策的选择框架进行设计，从而引导人们朝着合适的方向去行动。目前，许多基于助推理论的干预方法在国外各领域中取得确切效果，我国临床报道较少。本研究尝试将助推方法应用于优化医务人员手卫生行为中，以期更完整地激发医务人员自主管理手卫生的行为。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从信息科统计室调出快速手消毒剂用量的出库单，然后对科室的领用情况进行统计，计算出科室每床每日实际使用量，再根据本院实际情况制定符合本医院的标准，计算出科室每床每日应该使用量。

1.2 方法

于2020年7月开始给予基于助推理论干预模式。①空间改变：调整病区速干手消毒凝胶摆放位置，病区平面图为U形，护士工作站位于U形开口处，速干手消毒凝胶摆放于每间病房门口处以返回护士站走廊侧。②视觉改变：速干手消毒凝胶上方放置提示手卫生的明显标识图及标语。见图1。③听觉改变：移动护士工作站、医生换药车的速干手消毒凝胶旁放置提示手卫生的模拟人声提醒语音，人员经过时感应发声：“请消手”。见图2。

图1 速干手消毒凝胶旁的标识图及标语

图2 速干手消毒凝胶旁的模拟人声提醒器

1.3 观察指标

比较2020年1月—2020年12月每季度平均每床每日速干手消毒凝胶用量。

2 结果

2020年每季度每床日速干手消毒凝胶使用量均符合医院感染控制指标5 mL。研究结果显示2020年7月—2020年12月较2020年1月—2020年6月用量明显增加，见表1，可推测医务人员洗手依从性在持续好转。

表1 2020年速干手消毒凝胶用量情况 单位：mL

3 讨论

Wichaidit等[7]报道增加助推理论有利选项可见性用于新型冠状病毒肺炎疫情防控期间医院门诊等人流量较大的区域，如安装有醒目脚印标识的脚踏式酒精凝胶分发器，观察到医院来访者的洗手率有明显提升。公益组织Splash开展的现场实验表明，在卫生间到洗手池的路面上印上色彩鲜艳的路径线和脚印等标识进行引导，可以提高小学生的便后洗手率，并将他们的洗手率维持在较高水平[8]。本院研究结论与此相对应。本研究结果显示，2020年4个季度的速干手消毒凝胶每床日使用量分别为6.60 mL、5.14 mL、11.00 mL、13.10 mL，2020年7月—2020年12月助推理论策略干预期间较2020年1月—2020年6月用量明显增加。2020年第一季度每床日速干手消毒凝胶用量高于第二季度，与在新型冠状病毒肺炎疫情防控期间医务人员手卫生依从率高于疫情前报道一致[9]。有研究表明随着疫情的进展和公众对疾病认知的提升，疫情防控期间医务人员、病人、家属及群众对执行手卫生行为均有所提升[10-12]。分析新型冠状病毒肺炎疫情后时代国内疫情逐渐得到控制，住院病人人数增加，医疗活动恢复以往秩序，医务人员手卫生意识又开始松懈，这可能由于疫情开始蔓延时带给医务人员心理的压力促进了手卫生的实施[9]，故2020年第二季度每床日速干手消毒凝胶用量随疫情控制逐渐呈下降趋势。

Lam等[13]对香港大学皇家玛丽医院的新生儿重症监护室进行调查发现，随着医务人员手卫生依从率的上升，医院感染率显著下降。如果医务工作者在诊疗工作中洗手不规范，必然发生病菌通过手为媒介传染给不同病人甚至是医务工作者本身的可能[14]。徐丹慧等[15]研究提示重症监护室(ICU)医务人员对手卫生的认识更多停留在保护自身清洁层面，而保护病人方面的意识尚欠缺。本研究在病房门口设计视觉和空间改变，应用环境暗示，旨在手卫生情境中提供一些刺激或线索(通常是负面的)， 从而在潜意识中或有意识地触发个体对手部污染的厌恶感和对手部清洁的需求， 促使他们做出洗手行为方式刺激医务人员执行手卫生，使得医务人员进入下一个病房时已完成手卫生，意在医务人员执行手卫生不但能保护自身的清洁同时也能保护病人，与Dooley等[16]利用“虱子效应”研究，在门把手周围贴上病菌图案以减少人们对门把手的直接触碰并促进洗手行为。

4 小结

综上所述，医务人员的手卫生具有重要意义，特别是后疫情时代，意义愈发重大。如何提高医务人员的手卫生依从性，研究者报告了不少有效的干预措施，这些措施为本研究的开展奠定了理论与实践基础。然而尽管研究报告中相应的干预策略对提高医务人员的手卫生依从性有一定效果，但也看到这些策略一方面采用传统的品管圈、PDCA循环等理论方法对于手卫生这一行为改进的理论支撑较弱，而且未关注到医务人员存在手卫生执行行为的有限理性等现实基础，另一方面如视频监控、开展系列培训、全面改进手卫生设施等策略所需成本投入较大难以全面推广。本研究基于助推策略运用于手消毒剂每日床使用量的目标明确简单，根据行为科学应用的“简单”原则，要想提高目标行为的参与度，需要尽可能减少目标行为的障碍，让目标行为越简单越好，精心设计助推策略提升医务人员手卫生行为，旨在“以小谋大”的低成本助推的干预方法广泛应用于临床及公共卫生事件中，通过基于有限理性的行为科学干预医务人员薄弱点的手卫生。但由于本研究用时存在不足，基于助推理论应用效果的持续性仍有待进一步探讨。