血常规、血清SAA、PCT在发热患者细菌感染诊断中的应用

蔡丽平 朱李登 黄庆凤

发热指机体体温超过37.3 ℃，是医院急诊内最常见的症状，体温升高主要由致热源作用于机体的体温中枢，导致机体出现解热与散热障碍引起[1]。其病因复杂，主要可分为病原体入侵后引起的感染性发热与其他因素引起的非感染性发热，感染性发热还可分为细菌感染、病毒感染等。因临床表现相似而为诊断区分带来困难，且细菌感染多使用对应抗生素治疗，而病毒感染常采取干扰素治疗，预后更差[2]。发热病情危急，快速明确发热病因并针对性治疗是当务之急，但分离并培养细菌过程漫长，且易出现假阴性与假阳性，因此寻找敏感度与特异度高的血清指标可为临床早期治疗提供指导[3]。临床常通过血液白细胞与中性粒细胞的数量判断患者发热原因，但准确率较低[4]。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）是评估急性炎症反应的参数，在机体发生炎症反应时明显升高，对于轻度感染有着更高的敏感度[5]。有研究发现，降钙素原（procalcitonin，PCT）在细菌、真菌感染或脓毒症中水平明显升高，可用来鉴别细菌性与非细菌性感染[6]。基于此，本研究探讨血常规、血清SAA、PCT 诊断发热患者细菌感染的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月-2022 年5 月于宁德市蕉城区医院住院期间出现感染性发热患者128 例，根据是否发生细菌感染分为细菌组85 例，非细菌组43 例。所有患者均符合文献[7]《医院感染诊断标准（试行）》中发热感染诊断标准，并排除其他可影响SAA、PCT 检测结果的因素。细菌感染诊断标准：临床诊断基础上，分泌物涂片或培养发现存在病原菌[7]。感染性发热患者纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）腋温≥37.5 ℃且持续1 d；（3）检查前未曾服用抗生素或退热类药物。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）因其他疾病延误治疗引起的发热；（3）合并自身免疫性疾病或血液疾病；（4）合并严重的心肺、肝肾功能不全。另选择同期来院体检的健康人50 例作为健康组。健康组纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）近1 个月无发热、咳嗽及其他呼吸道炎症表现。排除标准：（1）近1 个月有抗生素或退热类药物服用史；（2）孕期或哺乳期女性。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 病原菌鉴定 采集所有患者的血液、痰液等，经过接种培养，选择VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析系统（法国生物梅里埃股份有限公司）对菌种进行鉴定分析，鉴定试剂板为该仪器配套产品。质控菌株采购自省疾控中心，包括ATCC25923 金黄色葡萄球菌、ATCC25922 大肠埃希菌及ATCC27853 铜绿假单胞菌。

1.2.2 检测方法 采集所有患者的血液，采用SYSMEX XN-2800 全自动五分类血细胞分析仪检测血液中白细胞总数（white blood cell，WBC）及中性粒细胞百分率（neutrophil，NEUT），采用特定蛋白分析仪检测血液中SAA 水平，采用电化学发光免疫分析（ECLIA）检测血清中PCT 水平。各指标阳性标准：WBC＞10×109/L，NEUT＞70%，SAA＞10 mg/L，PCT＞0.5 ng/mL。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，多组间差异采用单因素方差分析，两组间差异均采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，采用受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析WBC、ANC、SAA 及PCT 诊断细菌感染的效能，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 细菌组男55 例，女30 例，年龄22～65 岁，平均（42.71±6.34）岁；非细菌组男25 例，女18 例，年龄21～64 岁，平均（41.52±6.58）岁。健康组男29 例，女21 例，年龄21～65 岁，平均（42.29±6.26）岁，三组性别、年龄对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 细菌感染患者病原菌分布情况 85 例细菌感染的患者共分离出病原菌80 株，其中革兰阴性菌共46 株，占57.50%，革兰阳性菌共34 株，占42.50%，见表1。

表1 细菌感染患者80株病原菌分布

2.3 三组WBC、NEUT、SAA 及PCT 检测结果对比 细菌组和非细菌组WBC、NEUT、SAA 及PCT水平均显著高于健康组，差异均有统计学意义（P＜0.05），细菌组WBC、NEUT、PCT 水平均显著高于非细菌组，差异均有统计学意义（P＜0.05），非细菌组SAA 水平显著高于细菌组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组WBC、NEUT、SAA及PCT水平比较（）

表2 三组WBC、NEUT、SAA及PCT水平比较（）

*与细菌组比较，P＜0.05；#与非细菌组比较，P＜0.05。

2.4 细菌组与非细菌组WBC、NEUT、SAA 及PCT 阳性率比较 细菌组中，WBC、NEUT、SAA及PCT 阳性率分别为92.94%、91.76%、94.12%及96.47%，其中PCT 阳性率较高；非细菌组中，WBC、NEUT、SAA 及PCT 阳性率分别为18.60%、27.91%、100.00%及9.30 %，其中SAA 阳性率较高，两组WBC、NEUT 及PCT 阳性率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 细菌组与非细菌组WBC、NEUT、SAA及PCT阳性率比较[例（%）]

2.5 WBC、NEUT、SAA 及PCT 诊断细菌性感染的效能 采用ROC 曲线法分析WBC、NEUT、SAA 及PCT 诊断细菌性感染的效能，结果显示，单独诊断时，PCT 表达截断值为0.63 ng/mL 诊断细菌性感染效能最高，曲线下面积0.913，敏感度92.94%，特异度90.70%；SAA 表达截断值为68.79 mg/L 诊断细菌性感染效能次之，曲线下面积0.862，敏感度89.41%，特异度88.37%。见表4、图1。

表4 WBC、NEUT、SAA及PCT诊断细菌性感染的效能

图1 WBC、NEUT、SAA及PCT诊断细菌性感染的ROC曲线分析

3 讨论

发热是机体对外界刺激的一种保护性反应，多由炎症反应引起，多数炎症反应由感染性疾病导致[8]。但缺乏特异性指标来进一步判断是否细菌感染，病原学诊断受到检测周期长、取材不当等多种因素限制，可导致病情拖延[9]。部分患者受抗生素与外界环境的影响，传统血常规，如WBC、NEUT变化不明显，因此准确率较低[10]。随着炎症指标在早期诊断中的应用越来越多，目前其已成为研究热点，本研究对SAA、PCT 及联合诊断细菌性感染进行评价。

本研究发现细菌组患者病原菌在革兰阳性菌中以葡萄球菌属为主，在革兰阴性菌中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主。以上菌种均为条件致病菌及医源性感染菌，因本次研究对象为住院患者，推测感染条件与患者住院时的各项侵袭操作、滥用抗生素或术后用药导致抵抗力下降有关[11]。

本研究将细菌感染、非细菌感染与健康人的各项指标进行对比，结果发现感染患者的WBC、NEUT、SAA 及PCT 水平均显著高于健康人，将感染患者细分后发现，细菌感染患者的WBC、NEUT及PCT 水平均显著高于非细菌感染患者，仅有SAA水平低于非细菌感染患者，说明以上指标可用以区分是否由感染引起的发热，这与梁涛等[12]研究相一致。WBC 与NEUT 是血常规最常用的感染指标，水平升高一般表示机体有炎症反应，但对感染类型的诊断缺少精确率[13]。SAA 是肝脏产生的一种应激蛋白，在多种炎性疾病中表达，虽没有特异性，但因水平在轻微感染中也可急速上升，因此常作为临床上诊断急性感染性疾病的敏感指标[14]。丁红辉等[15]发现，病毒性感染患者的SAA 水平显著高于细菌感染患者，且在病毒感染方面较血常规等指标的诊断更准确，体现出SAA 在诊断病毒性感染的优势。本研究中非细菌组患者SAA 阳性率为100.00%，考虑患者可能均为病毒性感染，有待进一步研究证实。PCT 是由多种氨基酸组成的降钙素前体，可由甲状腺、肝脏等部分分泌后进入血液循环，且不受到激素系统调控的影响，其平时在血液中表达很低，当机体被细菌侵袭，受到内毒素等炎症因子的影响而迅速升高，其水平还可反映患者感染的严重程度[16]。戴方娣[17]发现，PCT 也在多器官衰竭、全身炎症反应综合征等病症中水平上升，但在病毒感染患者体内无太大变化，因此通过PCT 诊断是否细菌感染需要结合患者的年龄、病史及其临床症状。

本研究建立对细菌性感染发热患者诊断的ROC 曲线，结果显示单独诊断时，PCT 诊断细菌性感染的敏感度与特异度更高，SAA 次之，推测与革兰阴性菌细胞壁裂解后释放出内毒素，因而引起患者体温升高，同时内毒素还可刺激患者体内产生PCT 有关[18-20]。因此发热患者进行血常规诊断感染时，考虑到经济负担，可推荐患者再额外进行PCT 诊断或SAA 诊断。但本研究未对患者的预后及严重程度与血清指标的关系进行探讨，这可下次进行进一步研究。

综上所述，对发热患者进行诊断时，细菌性感染的WBC、NEUT 及PCT 水平较非细菌性感染更高，而SAA 水平较非细菌性感染更低，上述指标对发热患者是否存在细菌感染均有一定诊断价值，其中又以PCT 及SAA 水平对细菌性感染诊断价值更高。