4R危机管理理论在全脑血管造影过敏反应中的应用

黄燕

血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是血管病变诊断的重要方法。通过数字化处理方式，去除影像学资料中其他组织的影响，仅保留血管影像，可为血管疾病的诊断与介入治疗提供高分辨率图像。全脑DSA 具备提供患者颈部、脑血管实时影像的能力，可显示血液循环过程的周期、形态、分布等动态变化，从而为病源分析、病变评估与后续治疗方式的选择提供关键信息[1]。目前，全脑DSA在颅内动脉瘤[2]、缺血性脑血管病[3]诊治等领域有重要应用。与传统技术相比，全脑DSA 所需的碘造影剂用量明显更少，且排除其他组织造影的干扰，诊治过程的精准度明显提升。但造影剂的使用伴随着一定的风险，迟发型过敏反应[4]、对比剂脑病[5]的出现，给后续诊治工作带来了较大的挑战。4R 危机管理理论由罗伯特·西斯提出，其核心理论是将危机管理划分为缩减、预备、反应、恢复4 个阶段，各阶段相互关联，且分工明确。随着相关理论的逐步发展及管理方法的不断实践，4R 危机管理在风险防控方面的价值得到认可，并逐渐应用于护理管理领域。鉴于全脑DSA 过敏反应造成的负面影响较大，现阶段缺少针对过敏反应风险因素科学管理的文献，本研究对4R 危机管理理论的应用价值进行分析，将全脑DSA 过敏反应的防范划分为评估、预备、反应、总结4 个部分，优化既往全脑DSA 的护理方案，并对其实际效果进行验证，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1-12 月南通市第六人民医院收治的90 例进行全脑DSA 患者。纳入标准：（1）根据病情诊断，考虑为脑血管病变；（2）利用DSA 技术进行诊断，证实病情。排除标准：（1）有精神病史；（2）肝肾等器官功能障碍；（3）合并其他血管病变。按照随机数字表法将患者分为观察组（n=45）和对照组（n=45）。本研究经医院医学伦理委员会批准同意，患者均知情同意，签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 造影前：（1）患者入院后，常规开展入院宣教工作，重视护理服务态度，构建良好的护患关系；（2）调查患者的既往病史与过敏史；（3）及时与患者进行沟通，向患者详细介绍DSA 技术相关的内容，通过发放宣传手册、放映幻灯片、病房轮播DSA 手术的注意事项等方式，提高患者对DSA手术及术后并发症的认知，改善其心理负面情绪，促使其以良好的身心状况接受手术；（4）指导患者进行床上排尿锻炼，为术后管理做充分准备，避免患者因为术后未能及时排尿而出现造影剂过敏；（5）叮嘱患者适量饮水，保证体内水分充足。造影后：（1）压迫穿刺点并常规加压包扎，叮嘱患者卧床休息，监测穿刺肢体的足背动脉搏动情况；（2）做好病情护理，观察患者的病情变化，重点落实各项体征数据的监测与记录，警惕术后出现局部感染，主动询问患者是否有不适感；（3）造影剂过敏相关内容的健康指导，告知患者造影剂过敏的常见症状，让患者及家属留意相关症状，一旦出现造影剂过敏症状，及时通知医务人员进行抢救处理。

1.2.2 观察组 常规护理内容同对照组，在此基础上，以4R 危机管理理论为指导，制订护理方案，具体如下。（1）评估。回顾性分析2020 年本院收治的行全脑DSA 患者的临床资料，筛选出有过敏反应的病例，由科室护士集中商讨，总结、梳理过敏反应的各类诱因。从诱因出发，分析现行护理方案的短板，并进行改进，具体包括，①常规水化疗法的规范性不足，故采取定时、定量饮水方案。检查前2 h，每次饮水量约200 mL，间隔20～30 min，确保总量在1 000 mL 左右；检查后，返回病房即刻饮水，每次饮水量约200 mL，间隔30 min，2 h 内饮水量应达1 000 mL；术后1 d 开始，根据造影剂的用药管理饮水总量。②排尿训练的重视度不足，故检查前强化床上排尿功能训练，有排尿意识时，嘱患者平卧，保持放松状态，自行排尿，必要时采取按摩、热敷等方式进行干预，促进排尿。③忽视危险因素识别的重要性，故对速发型过敏反应、延迟型过敏反应的危险因素进行梳理，尽早识别各类过敏反应的高风险人群，有侧重性地进行观察与干预，降低并发症护理的盲目性[6-7]。④严格管理注射造影剂的速度，遵循“先慢后快”的基本原则，在注射过程中密切关注患者的反应，避免造影剂注射速度过快引起的不良反应。（2）预备。成立过敏反应危机管理小组，小组内成员均完成碘造影剂过敏反应预防、治疗、护理相关理论知识的专项培训，参考过敏反应相关文献的研究成果，分析全脑DSA 护理的工作重点，完善各类过敏反应的处置方案，提升小组内成员对过敏反应的应对能力。（3）反应。管理小组安排专人对患者的病情进行监控，密切关注全脑DSA 患者的术后表现，按既定的处置流程开展过敏反应的防控工作，包括监督个体各项并发症防范措施的执行情况，术后病情监测计划的落实效果与相关护理记录的规范性等，最大程度减少人为因素导致的过敏反应防控不力。（4）总结。小组定期对全脑DSA 过敏反应预防工作的成效进行总结，每月整理临床收治病例的护理情况，对完成全脑DSA 患者的术后护理记录进行回顾性分析，筛查护理过程中是否存在预防措施执行不到位的现象，如定时、定量饮水方案是否规范实施，危险因素的识别是否有相应的记录，是否遵循个体化护理原则提供护理服务等。完整梳理上一阶段的工作成效后，小组成员汲取过敏反应预防失败的教训，及时调整身心状态。

1.3 观察指标及判定标准 （1）出入量，比较全脑DSA 检查前2 h 的饮水量，DSA 检查后4 h 内的尿量。（2）过敏反应，统计两组患者的过敏反应发生情况。（3）依从性，根据患者的配合情况，对其依从性进行评估。判断标准：主动配合DSA 检查，无紧张、焦虑等表现，全身放松，则依从性好；可配合DSA 检查，但有紧张、焦虑等表现，全脑DSA的手术进程受到一定的影响，则依从性一般；不符合上述标准，则为依从性差。依从率=（依从性好例数+依从性一般例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，计数资料用率（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料用（）表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男23 例，女22 例；年龄37～85 岁，平均（63.97±5.41）岁。对照组男25 例，女20 例；年龄36～85 岁，平均（63.84±6.02）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组出入量比较 观察组检查前2 h 饮水量、检查后4 h 尿量均多于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组出入量比较[mL，（）]

表1 两组出入量比较[mL，（）]

2.3 两组过敏反应发生情况比较 观察组过敏反应发生率低于对照组（χ2=8.389，P=0.004），见表2。

表2 两组过敏反应发生情况比较[例（%）]

2.4 两组依从性比较 观察组的依从率高于对照组（χ2=6.049，P=0.014），见表3。

表3 两组依从性比较[例（%）]

3 讨论

DSA 的临床应用对造影时机及术前、术后的配合要求较高。以脑卒中患者为例，在生命体征基本稳定的情况下，需完善术前常规检查、禁饮食、备皮、器械准备等各项准备工作的落实，尽早通过DSA 技术判断病情排除其他因素的干扰、患者的积极配合是确保DSA 造影效果、血管信息显示质量的关键。DSA 技术的诊治过程依赖碘造影剂，由于造影剂具有化学毒性，通过静脉注射给药后，患者的机体可出现面部潮红、头昏、剧烈呕吐等不良反应[8-11]。临床上将造影剂的过敏反应划分为3 个等级，轻度反应主要表现为面部潮红、头痛、眼鼻分泌物增多等，中度反应可见全身荨麻疹、气急、心慌等表现，而重度反应的生命体征变化呈多样性，可危及生命。全脑DSA 的过敏反应有速发型与迟发型之分，速发型反应的出现速度较快，有报道指出，约70%患者在注射造影剂后5 min 内出现不良反应[12]；与之相比，迟发型过敏反应一般在完成DSA后出现，需通过积极干预与早期治疗进行控制。针对全脑DSA 的过敏反应风险进行分析，完善预防性护理措施，具有重要意义。

本研究探讨4R 危机管理理论在全脑DSA 过敏反应防范中的应用价值。本理论主要用于组织危机管理，近年来开始在护理领域得到实践应用。钱文静等[13]指出，4R 危机管理理论有助于提高综合性医院手术室对突发急性传染病的应对能力；张雪娇[14]研究发现，4R 危机管理理论可改善ICU 患者皮肤保护质量。在全脑DSA 手术过程中，过敏反应是患者面临的一项危机，需要医护人员的积极干预，达成降低过敏反应风险的组织目标，而4R 危机管理理论中的缩减、预备、反应、恢复4 个阶段与过敏反应防范工作有着良好的对应关系，故将其应用于全脑DSA 护理工作中，具有一定的可行性。考虑危机管理内容的差异性，本研究制订的方案将“缩减”替换为“评估”，即对现行护理方案与患者过敏反应风险的评估；将“恢复”替换为“总结”，即总结既往全脑DSA 护理的成功经验与失败教训。在评估阶段，对既往的过敏反应监测报告进行了梳理[15-17]，结合本院收治病例的临床资料，分析全脑DSA 护理的难点；同时，从风险因素出发，以科学分析方法为基础，探讨各类过敏反应的高风险人群，确定早期识别与干预方案。例如，注射速度是造影剂注射过程的风险因素，范云等[18]指出，注射速度超过5 mL/s 的患者更容易出现不良反应，而在本院既往发生过敏反应的病例中，因注射速度过快导致不良事件的占比偏高，故考虑注射过程中对速度进行严格控制；水化疗法是一种针对造影剂过敏及亚临床脱水问题的干预方法，可减轻造影剂对患者肾功能的影响。程培霞等[19]指出，水化疗法对预防对比剂相关不良反应有重要作用，可降低急性肾损伤风险，但在干预过程中缺乏统一的标准，饮水量不足、饮水量过多均可影响其实际效果，故考虑采取定时、定量饮水策略。另有研究指出，对比剂肾病的预防应重点关注相关危险因素及个体差异，采用个性化预防方案[20-21]。

本研究发现 （1）检查前2 h，观察组饮水量多于对照组，提示定时、定量饮水策略实施后，患者检查前的饮水量控制在1 000m L 左右；检查后4 h 内，观察组的尿量多于对照组，提示观察组患者体内造影剂的排出情况可能优于对照组，定时、定量饮水有助于促进造影剂的排出。（2）观察组过敏反应发生率低于对照组，提示4R 危机管理理论对全脑DSA 相关过敏反应有良好的预防作用，而其影响因素较复杂，造影剂随尿液排出，以早期风险识别为指导的针对性防范，造影剂注射速度的严格管理等因素均可能参与其中。（3）观察组依从性优于对照组，观察组所用方案中并无直接针对患者依从性进行干预的护理措施，分析依从性更高的原因可能与多项因素有关，如护士参与培训后专业能力更强，各项护理评估工作的开展充分体现了医护人员对患者的关爱，患者对医护人员的信任度增强。

综上所述，在全脑DSA 护理中，4R 危机管理理论的应用，有助于规范各类防范措施的应用，降低过敏反应风险，且对患者的依从性有积极影响。