经颅直流电配合康复训练对脑卒中后功能障碍的临床研究*

胡洪菱 姚芬芬 陈俊炎 刘摩 郭海艳 陈影 杨秋玉

脑卒中是一种急性脑血管病，主要表现为局灶性神经功能缺损，每年直接和间接经济损失数百亿元[1-2]。脑卒中幸存者表现出不同类型的功能障碍，其中运动功能障碍是影响患者日常生活和工作的重要因素，给患者家庭和社会带来经济负担。经颅直流电刺激（tDCS）直接作用于中枢神经系统，调节大脑皮层神经元的活动，促进脑卒中患者的功能恢复[3-4]。文章的研究目的在于明确经颅直流电联合康复训练对脑卒中患者功能障碍的改善情况，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月-2022 年5 月南昌市第一医院康复医学科收治的80 例脑卒中后功能障碍患者作为研究对象，纳入标准：（1）初次发病的脑卒中运动功能障碍患者且均为右利手；（2）均为单侧肢体功能障碍；（3）发病前运动功能正常；（4）发病后意识清楚，可合作，无认知障碍及相关精神疾病史。排除标准：（1）合并其他靶器官严重性疾病；（2）临床资料不全。采用随机分组法分为治疗组40 例和对照组40 例。且该研究已经医院医学伦理委员会批准。患者均签署书面知情同意协议。

1.2 方法 对照组：常规康复训练。待患者体征稳定后即可进行床上主动训练。鼓励患者翻身，患侧卧位避免压迫患肢，平卧保持患肢在功能位，协助患者由平卧转为侧卧，再逐渐过渡到坐位、立位。结合患者的功能障碍情况进行运动训练，包括主动活动与被动活动。训练1 次/d，50 min/次，5 次/周，连续4 周，共计20 次。（1）主动活动。训练前按摩患肢，叮嘱患者做简单、轻柔的活动。上肢活动由大关节向小关节发展，做屈、伸、举、握、拉运动；下肢做膝关节、髋关节内旋、外旋、屈、伸、抬、蹬等训练；手指做关节屈伸、对掌、划圆等训练。同时结合日常生活活动训练，包括：握球、梳头、系扣、进餐等。重复上述练习，循序渐进增加频次。（2）被动活动。待患者病情稳定，12～24 h后，由院内康复师进行肢体各关节被动活动，或健侧主动活动联合下肢肌力训练。老年患者反应迟钝、肌肉反应迟缓，牵拉时注意力道，不可用力强硬牵拉患侧肢体，否则会拉伤患者肌肉。长期卧床患者需要加大局部按摩力度，以防止发生局部肌肉萎缩与压疮。

治疗组：常规康复训练+tDCS 治疗。患者在进行常规运动训练的同时佩戴经颅直流电，经颅直流电仪器选择江西华恒京兴医疗科技有限公司生产的MBM-I 型设备，电极的阳极置于患侧脑部中央前回运动区手区（M1 区），阴极置于健侧脑部中央前回运动区手区（M1 区），直流电强度1.2 mA，持续20 min/次，5 次/周，连续治疗4 周。

1.3 观察指标及评价标准 （1）偏瘫上肢运动及手功能情况：以上肢Fugl-Meyer 运动功能量表评估组间上肢运动功能，分值0～66 分，分值越高表示上肢运动功能越佳；以Brunnstrom 量表评估组间偏瘫上肢运动与手功能，共分1～6 级，等级越高表示运动质量越高。（2）上肢屈肘肌群肌张力：以改良Ashworth 肌张力分级量表（MAS）评估组间患侧上肢屈肘肌群肌张力，6 级评分，1～6 级分别对应1～6 分，达不到1 级为0 分，总分48 分，分值越高表示患者的患侧上肢屈肘肌群肌张力越良好。（3）脑血流动力学指标：治疗前后以脑血管血流动力学检测仪测量两组患者的脑血流动力学指标，指标包括：平均血流速度（Vmean）、血液最大流速（Vmax）、血流灌注指数（PI）。

1.4 统计学处理 研究中数据分析使用统计学软件SPSS 25.0，其中计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男21 例，女19 例，年龄50～70 岁，平均（60.23±1.74）岁，病程20～50 d，平均（35.23±1.41）d，病变类型：脑出血17 例，脑梗死23 例；治疗组男23 例，女17 例，年龄52～70 岁，平均（61.45±1.63）岁，病程22～50 d，平均（36.41±1.72）d，病变类型：脑出血19 例，脑梗死21 例；两组基线资料经统计学分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后患侧上肢、手Brunnstrom 分期比较 两组治疗前的患侧上肢、手Brunnstrom 分期比较，差异均无统计学意义（Z=-0.323、-0.879，P=0.748、0.381），治疗组治疗后的上肢、手Brunnstrom 分期均高于对照组，差异均有统计学意义（Z=-2.112、-2.332，P=0.003、0.002），见表1、2。

表1 两组治疗前后患侧上肢Brunnstrom分期比较[例（%）]

表1（续）

表2 两组治疗前后患侧手Brunnstrom分期比较[例（%）]

表2（续）

2.3 两组治疗前后Fugl-Meyer 评分比较 两组治疗前的Fugl-Meyer 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后治疗组的Fugl-Meyer 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后Fugl-Meyer评分比较[分，（）]

表3 两组治疗前后Fugl-Meyer评分比较[分，（）]

2.4 两组治疗前后MAS 评分比较 两组治疗前的MAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后治疗组的MAS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后MAS评分比较[分，（）]

表4 两组治疗前后MAS评分比较[分，（）]

2.5 两组治疗前后脑血流动力学指标比较 两组治疗前的各项Vmean、Vmax、PI 脑血流动力学指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后治疗组Vmean、Vmax 均高于对照组，PI 低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗前后脑血流动力学指标比较（）

表5 两组治疗前后脑血流动力学指标比较（）

3 讨论

随着国内外康复医学的发展，脑功能重组理论越来越受到重视[5-6]。随着脑功能重建的转变，脑的可塑性和功能的重组为脑卒中康复带来了新的方向。大脑两半球运动皮层神经元的兴奋性是平衡的[7-8]。每个活跃的初级运动皮层通过胼胝体通路抑制对侧半球的初级运动皮层，并防止镜像运动的发生。中风后，受影响侧对健康侧半球的抑制减弱，导致健康侧对受影响侧的高度抑制，限制受影响侧皮层的兴奋，导致中风患者的功能恢复困难[9-10]。

tDCS 是国内最新的神经调节疗法，优势在于无创、无痛、安全，可直接作用于中枢神经系统，调节神经元活动，改善异常脑区的功能[11-12]。在本文研究中对偏瘫肢体进行了tDCS 联合常规运动训练。tDCS 将阳极电极片放置在受伤侧初级皮质的运动区，将阴极电极片放置在非受伤侧初级皮质的运动区[13-14]。在进行运动治疗的同时，通过tDCS 调整两侧大脑半部分兴奋性的不平衡，从中枢到外周，再从外周到中枢，两者联合进一步改善患者的运动功能，并观察患者治疗后运动功能的恢复情况。文章研究中以上肢、手Brunnstrom 分期、Fugl-Meyer 评分、MAS 评分对两组治疗后的肢体功能情况进行评价，结果显示，治疗组的患侧肢体功能恢复情况较传统运动康复组更加理想。tDCS 是一种非侵入性脑刺激技术，由置于头皮上的两个表面电极片（阴极和阳极）组成。恒定直流电流（电流强度为1～2 mA）用于调节中枢系统神经元的活动，改变细胞膜的极化状态，并调节突触可塑性[15-16]。早期动物临床研究发现，当直流阳极靠近神经细胞的胞体或树突时，静息电位阈值降低，神经元放电增加[17-18]；阴极提高了静息电位阈值，减少了神经元放电[19-20]。tDCS具有副作用小、刺激面积大、操作简便等优点。目前，tDCS 作为一种无创、便捷的脑功能调节技术，广泛应用于脑卒中患者的运动功能康复、脑梗死后失语、认知功能障碍、焦虑和抑郁等神经精神疾病领域[21]。同时，文章中治疗组患者的脑部血流指标的提升幅度更大。由此可知，经颅直流电与康复训练相结合对脑卒中后功能障碍的治疗，兼具直接性、精准性、高效性，给临床康复治疗提供了新思路，为脑卒中后运动功能障碍患者带来了福音。结合黎继华等[22]的研究，将60 例脑卒中吞咽功能障碍患者分组，分别予以常规吞咽功能训练与常规吞咽功能训练与重复经颅磁刺激治疗（rTMS）治疗，结果显示，联合治疗组患者的吞咽功能障碍改善情况较单一治疗组更加理想，且患者脑部血流指标的提升幅度更大，与文章研究结果一致。

对于脑卒中后功能障碍患者，经颅直流电与康复训练相结合，可明显缓解患者功能障碍，改善患者脑血流指标，值得推广。