原发性高血压与失眠的相关性及中医证型调查

蔡 良 刘子达 魏静然 高建华 石 萌 彭丽莉 郭红霞 王红玉 张 璇

1 北京市上地医院中医科 100193； 2 北京市海淀区海淀镇社区卫生服务中心； 3 北京市海淀区马连洼社区卫生服务中心

在我国高血压病的患病人数高达2.45亿，55%的高血压患者未得到规范化的药物治疗，近67%的高血压患者血压控制未达标[1]。虽然每年医疗费用投入巨大，但是情况不容乐观，是个人、家庭和社会的沉重负担。研究表明，长期精神紧张和巨大压力如焦虑、抑郁、睡眠不足等精神刺激可兴奋大脑皮层，增强交感神经活动，促进儿茶酚胺类递质及肾上腺素的释放，引起血管收缩使血压升高[2-4]。其中失眠作为精神刺激之一，在高血压防控中也受到了越来越多的关注。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以2021年1月—2022年3月于本单位就诊及社区义诊的原发性高血压患者为研究对象。纳入标准：(1)符合高血压西医诊断标准；(2)符合中医辨证标准，有证可辨；(3)自愿接受调查患者，能配合完成相关调查，资料可信。排除标准：(1)各类继发性高血压；(2)存在严重的心律失常；合并严重的肺部感染及肝、肾、造血系统等严重疾病患者；(3)精神病患者；(4)病例资料不完善的患者。纳入调查对象748例，剔除无效问卷17份，最终回收可供分析的问卷共731份，问卷有效率98%。

1.2 方法 本研究主要包括问卷调查、身体测量、中医辨证三个部分。

1.2.1 问卷调查。由经过统一培训的调查员采用自行设计的调查问卷进行调查,问卷内容包括一般人口学特征、个人生活方式及行为、失眠情况等。

1.2.2 身体测量指标包括身高、体重和血压。各项目采用统一测量工具进行测量。中医辨证由经过培训的中医执业医师对高血压、失眠进行辨证。血压测量方法:严格按照《中国血压测量指南》[5]推荐的血压测量法操作,运用欧姆龙HEM-1020电子血压计测量收缩压与舒张压。

1.3 诊断分型标准

1.3.1 高血压诊断标准：根据2018年中国高血压防治指南，未使用降压药物的情况下，非同日测量3次诊室血压收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压≥90mmHg的患者。

1.3.2 失眠诊断标准：参考睡眠障碍国际分类第三版(ICSD-3),同时符合以下4项标准，即可诊断为失眠：(1)存在以下一种或者多种睡眠异常症状:入睡困难；睡眠维持困难；比期望的起床时间更早醒来；在适当的时间不愿意上床睡觉。(2)存在以下一种或者多种与失眠相关的日间症状:疲劳或全身不适感；注意力不集中或记忆障碍；社交、家庭、职业或学业等功能损害；情绪易烦躁或易激动；日间思睡；行为问题(比如：多动、冲动或攻击性)；精力和体力下降；易发生错误与事故；过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意。(3)睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释。(4)睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。

1.3.3 中医辨证标准：根据《中医内科学》[6]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]将高血压分为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚、瘀血阻窍五种证型。失眠分为痰热扰心、肝火扰心、心肾不交、心胆气虚、心脾两虚五种证型。具备2个主症及2个以上次症，舌脉支持，即可诊断。

2 结果

2.1 基本情况与失眠 731例患者中男306例(41.9%)，女425例(58.1%)，年龄分布36～90岁，平均年龄(63.690±10.95)岁。其中高血压合并失眠233例，占31.9%；非失眠患者498例，占68.1%。经χ2检验，女性合并失眠较男性多，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 基本情况与失眠[n(%)]

2.2 失眠对血压控制的影响 经χ2检验，失眠患者血压未达标(收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg)比例为70.4%(164/233)，不失眠患者血压未达标比例18.9%(94/498)，差异具有统计学意义(χ2=184.424，P=0.000<0.05)。比较高血压合并失眠患者与不合并失眠患者收缩压、舒张压水平，经正态性检验，以上数据不符合正态分布，采用Mann-WhitneyU检验进行两个独立样本检验。两组间具有显著统计学差异(P<0.01)。见表2。

表2 失眠与不失眠患者血压差异

2.3 中医证型分布 731例患者中，属肝火亢盛证266例(36.4%)，阴虚阳亢证214例(29.3%)，痰湿壅盛证151例(20.7%)，阴阳两虚证67例(9.2%)，瘀血阻窍证33例(4.5%)。233例高血压合并失眠患者中，属痰热扰心证70例(30.0%)，肝火扰心证58例(24.9%)，心肾不交证53例(22.7%)，心胆气虚证2例(0.9%)，心脾两虚证50例(21.5%)。

3 讨论

3.1 高血压与失眠的相关性 高血压合并失眠十分常见，同类研究报道约50%的高血压患者合并失眠，且睡眠质量与血压成反比[8]。高血压属于中医学“头痛”“眩晕”等范畴，其主要病机为“阴虚于下、阳亢于上”[9]。失眠属于“不寐”范畴，《类证治裁·不寐》有云：“阳气自动而之静，则寐……不寐者，病在阳不交阴也”，认为失眠病机在于“阴阳失交、阳盛阴衰”[10]。可见二者病机皆与阴阳失调有关，八纲辨证均属于阳证。藏象学说中，心为君主之官，心主血脉，心主神志。高血压的发生与心主血脉、失眠与心主神志功能失常有关，二者均属心系疾病。

本研究结果显示，高血压患者中，失眠患者血压未达标率大于不失眠患者，且收缩压、舒张压中位数及平均秩次高于不失眠患者，提示高血压合并失眠患者收缩压、舒张压均较高，血压控制差。有研究结果表示[11]，合并睡眠障碍患者的昼、夜及全日平均收缩压均显著高于无睡眠障碍患者；合并睡眠障碍患者的晨峰血压明显升高。另有对照研究结果显示[12]，合并失眠的高血压患者失眠症状缓解后，收缩压和舒张压均下降，目标血压达标率显著提高。这说明失眠会升高患者血压。失眠对血压产生影响的作用机制复杂，涉及精神、神经、体液调节三方面的影响[13-16]。

3.2 高血压证型 本次调查中高血压证型分布为：肝火亢盛证>阴虚阳亢证>痰湿壅盛证>阴阳两虚证>瘀血阻窍证。历代医家强调“诸风掉眩，皆属于肝”，高血压病病位以肝肾为主，肝乃风木之脏，其性主动主升，若肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，最终阴损及阳可成阴阳两虚之证。故阴虚阳亢、肝阳上亢可认为是高血压病的基本病机[17]，随着病程进展、患者年龄增长，实证向虚证转化，久虚致瘀，在高血压病晚期易出现阴阳两虚证、瘀血阻窍证[18-20]，所以本研究中肝火亢盛证、阴虚阳亢证患者较多，符合高血压的基本病机，与多数研究报道一致[21-22]。阴阳两虚证、瘀血阻窍证患者较少，可能与纳入患者病程短有关。

痰、湿在高血压病程中既是致病因素也是病理产物。高血压以老年患者多见。《灵枢·营卫生会》记载：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”，《寿世保元》指出：“食后便卧及终日稳坐，皆能凝结气血”，而“血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。历代医家认为，肾虚是衰老的根本原因，《医贯》指出：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛溢而为痰”。《金匮要略》“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，为后世“无痰不作眩”提供了理论基础。而痰湿作祟阻滞气机，脉道不畅，影响津液输布，加重痰湿，所以痰湿证是高血压患者较常见证型，这与李寅等[23]的研究结果一致。这可能是痰湿壅盛证居于中位的原因。

3.3 失眠证型 本次调查显示，高血压合并痰热扰心型失眠居于首位，肝火扰心型次之，与骆沁文等[24]研究结果相似，这可能与两病的病理因素、病位有关。

从病理因素上讲，痰热内扰是失眠重要病机，明代医家张景岳在《景岳全书》卷十八中引徐东皋语：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”清代唐容川《血证论卷六·卧寐》中写道：“盖以心神不安，非痰即火”。痰作为病理产物也是致病因素，可由诸因导致体内生痰，郁久化热，痰热扰心，心神不宁，阳不入阴，阴阳失调而致不寐。辽宁中医药大学李敬林教授[25]认为现今人们平素多嗜食肥甘厚味，情志不遂，痰热内生，上扰心神，致阳不入阴而失眠，将痰热作为导致失眠的重要病理因素，从痰论治失眠收效甚佳。同时痰是高血压主要病理因素[26]，结合高血压病基本病机阴虚阳亢、肝阳上亢，属阴虚火旺。痰热相交，因而出现痰热扰心型失眠患者居首位的结果。

从病位上讲，肝是高血压与失眠共同病机的重要脏腑。高血压病位在肝已获得公认，失眠也与肝密切相关。五行学说中，肝属木，心属火，母病及子，肝火扰心可导致失眠。如《素问·灵兰秘典论》论述：“肝者，将军之官……或情志不畅则肝气郁结，气枢不转欲伸则内扰神魂而致不寐”，许叔微在《普济本事方》中写道：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”，均说明了失眠与肝的密切关系。本次调查中女性失眠患者多于男性，经带胎产，气血亏耗，血不养肝，肝失条达，情志异常，易导致焦虑抑郁状态，引起失眠。陈雯等、于小刚等[27-28]也提出从肝论治高血压伴失眠，认为肝是两病的重要病机脏腑。

综上所述，高血压与失眠密切相关，失眠不利于血压控制。两者虽病名不同，但病机与脏腑辨证有共同病理基础，本研究证实高血压与失眠有关，痰、热是高血压合并失眠的重要病理因素，肝是主要病位，这为中医临床两病合病时注重清热化痰、调理肝藏提供治疗的理论依据。由于病例数局限，今后可扩大样本量进一步探究二者的病理机制。