右美托咪定联合吗啡在有创机械通气下急性左心衰中的应用效果

余庆华 何小欢 谢文杰 谭敏珍 范小龙

广东省佛山市第一人民医院附属高明医院 528500

急性左心衰是由于左室泵功能衰竭引起左心输出量急剧下降和急性肺水肿为表现的临床综合征，具有起病急、发展迅速、死亡率较高等特点，病情严重者常常需要进行有创机械通气[1]。吗啡为治疗急性左心衰的一线经典药物，可有效减轻交感神经兴奋、减少动静脉血管张力和减轻肺水肿[2-3]。但因其容易引起呕吐和呼吸抑制，增加了吸入性肺炎和延长机械通气时间的风险，在临床应用中引发争议[4]。右美托咪定具有抗交感、减慢心率等效果，已有研究可应用于急性左心衰患者[5]。本文旨在探讨右美托咪定联合吗啡在有创机械通气下急性左心衰患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：我院重症医学科(ICU)2020年1月—2021年10月收治的120例符合急性左心衰诊断患者，且均需应用有创机械通气。其中男65例，女55例。排除标准：年龄<18岁；哺乳期或者妊娠期妇女；恶性心律失常或心率<40次/min；血流动力学不稳定者。使用随机数字法将患者分为两组，各60例。对照组男 33例，女27例；平均年龄(66.83±4.27)岁；平均急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分(13.76±2.45)分；SOFA评分(8.4±2.2)分；导致急性左心衰的病因：高血压22例，冠心病18例，风湿性心脏病16例，肺心病4例。观察组男35例，女25例；平均年龄(67.02±3.86)岁；平均APACHEⅡ评分(14.24±2.12)分；SOFA评分(7.9±1.8)分；导致急性左心衰的病因：高血压21例，冠心病18例，风湿性心脏病17例，肺心病4例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院伦理学委员会的审核，所有治疗和观察方法都得到患者或家属的知情同意，并已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案：对照组应用有创机械通气[初始机械通气参数为：VT 8ml/kg，FiO260%，PEEP 8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，根据病情可调节]，给予扩张血管、利尿、强心等治疗，同时予以吗啡(批准文号：国药准字H21022436，规格：10mg∶1ml，生产企业：东北制药集团沈阳第一制药有限公司)静脉注射3～5mg，再静脉持续泵入5μg/(kg·h)。观察组在此基础上联合应用右美托咪定(批准文号：国药准字H20183219，规格：0.2mg∶2ml，生产企业：扬子江药业集团有限公司)，10min静脉泵入负荷量0.25μg/kg,然后以 0.1～0.3μg/(kg·h) 维持。如果两组患者出现明显躁动而影响气管插管安全时均可用咪达唑仑(批准文号：国药准字H19990027，规格：5mg∶1ml，生产企业：江苏恩华药业股份有限公司)10min内静脉泵入负荷量 0.05mg/kg，然后以0.02～0.06mg/(kg·h)维持。

1.2.2 镇静深度控制：应用Ramsay镇静评分系统(1分为不安静、明显躁动；2分为清醒，安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为昏睡，呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒)，维持患者评分2～3分基础上，上述所有药物予以逐步减量直至停用。

1.2.3 停用有创机械通气指标：患者气促症状缓解，血流动力学稳定，安静无躁动，呼吸机参数低于FiO2≤40%且PEEP≤5cmH2O，PaO2/FiO2≥150mmHg(1mmHg=0.133kPa)，3min自主呼吸实验通过。若出现以下任一情况则视为自主呼吸实验不通过：(1)呼吸浅快指数>105；(2)呼吸频率<8次/min或>35次/min；(3)自主呼吸潮气量<5ml/kg；(4)心率>140次/min或变化率>20%，新发的室性早搏等心律失常；(5)动脉血氧饱和度<90%；(6)PaCO2上升>10mmHg，此时暂停撤除机械辅助通气。顺利停机后立即评估患者咳嗽反射情况，咳嗽反射好则立即拔除气管插管。

1.3 观察指标 以有创机械通气为起点、撤除机械通气并拔除气管插管为治疗观察终点，分别记录治疗前后两组患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)；抽取两组患者治疗前后5ml空腹静脉血，采用化学发光法检测BNP，使用仪器为德国西门子公司ADVIA Centaur XP免疫发光分析仪及配套试剂。两组患者治疗前后各抽取5ml动脉血，用美国GEM Premier 3000血气分析仪进行动脉血气分析，记录并对比两组患者的动脉血气氧分压(PaO2)水平。计算两组患者吗啡用量、机械通气时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)及恶心、呕吐发生率。

2 结果

2.1 两组HR、MAP、PaO2、BNP水平对比 治疗前两组患者的HR、MAP、PaO2、BNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组HR、MAP、PaO2和BNP较治疗前明显改善(P<0.05)；其中观察组PaO2较对照组高，而HR、BNP较对照组低(P<0.05)，而两组MAP差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组HR、MAP、PaO2、BNP水平对比

2.2 两组吗啡人均用量、机械通气时间、VAP及恶心、呕吐发生率对比 观察组吗啡用量少、机械通气时间短、VAP及恶心、呕吐发生率低。详见表2。

表2 两组吗啡人均用量、机械通气时间、VAP及恶心、呕吐发生率对比

3 讨论

急性左心衰由于肺组织静脉压上升、肺毛细血管通透性增加、血液成分外渗导致肺组织氧合功能障碍，严重者可能引起机体重度缺氧。此时常常需应用有创机械通气并予以气道内持续正压以减少肺部渗出，同时提供呼吸驱动力减少患者呼吸肌做功，从而减轻患者因肺水肿引起的呼吸窘迫症状。吗啡作为治疗急性左心衰的经典药物，也具有减轻急性肺水肿的作用：(1)抑制中枢性交感神经，扩张微小动静脉，降低心脏前后负荷[4，6]。(2)抑制呼吸中枢并具有较强的镇痛镇静作用，可缓解患者的呼吸窘迫和窒息感[6]。本文中对照组治疗后HR、MAP、PaO2和BNP较治疗前明显改善，提示吗啡联合有创呼吸机可有效改善心衰肺水肿症状，与谢笑语的研究[7]基本一致。观察组PaO2、HR、BNP改善更加明显，其原因可能为：右美托咪定作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂和新型咪唑类衍生物，具有显著的抗焦虑、交感神经阻滞等效果，通过降低心率和血压，和吗啡具有协同效果，改善了急性左心衰患者的血流动力学，特别是减慢心率，减少了心肌氧耗，缩短了心衰的纠正时间[8]。

吗啡也会直接兴奋呕吐中枢,导致恶心呕吐发生率增加，而且进行有创机械通气患者的持续气道正压不利于气道内分泌物的排出，增加了吸入性肺炎的风险[9-10]；同时吗啡的呼吸抑制作用，在心衰控制后不利于呼吸功能锻炼和呼吸机撤机，延长了呼吸机辅助通气时间，增加VAP的风险。观察组联合应用了右美托咪定，吗啡用量较对照组低，恶心、呕吐的发生率及VAP发生率均明显低于对照组。分析其原因：一方面是观察组吗啡用量少，另一方面也可能是观察组应用右美托咪定提高了吗啡兴奋呕吐中枢的阈值。

有创机械通气患者由于留置气管内导管，容易产生烦躁不安，需要给予镇痛镇静[11]，但常用的镇静药物咪达唑仑有可能导致谵妄，加重患者病情。右美托咪定具有半衰期短，镇静水平易调节、无呼吸抑制作用等优点逐渐被临床重视[12]。王道伟等[13]研究发现，应用右美托咪定镇静患者在保证良好镇静作用的同时，可对心脏起到保护作用，减少不良事件的发生。观察组联合应用右美托咪定，因此吗啡的用量更少，与王贵强[14]的研究基本一致。吴翔等[15]研究在74 例ICU收治的有创机械通气治疗患者按随机数字表法分为右美托咪定组(37例)与咪达唑仑组(37例)，右美托咪定组患者给予右美托咪定镇静，咪达唑仑组患者给予咪达唑仑镇静。结果表明有创机械通气患者治疗中，应用右美托咪定能达到满意镇痛镇静效果，使患者对气管导管耐受性增加，减少不良反应，从而有利于缩短机械通气时间。但该研究中样本量相对较少，说服力相对弱；本研究观察组机械通气时间较对照组明显缩短，对吴翔等的研究作了较好的补充。

综上所述，右美托咪定联合吗啡治疗有创机械通气的急性左心衰患者效果较单纯应用吗啡更加显著，并且可减少吗啡用量和其所导致的不良反应，缩短机械通气时间，可降低患者治疗负担，值得临床治疗推广。