中医药治疗脂肪性肝病的临床研究进展*

陈禄姿,杨少军,廖永丽,苏晓文,黄 露

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530000; 2.北海市中医医院,广西 北海 536000)

根据脂肪肝(fatty liver disease,FLD)的临床症状可将其归属中医学“胁痛”“积证”“肝著”“肥气”范畴。FLD多由嗜食肥甘厚味或饮酒过度等导致湿热蕴结脾胃,久病致肝、脾、肾功能失调,痰浊瘀血停滞于肝脏而逐渐形成脂肪肝[1]。临床上根据病因将FLD分为酒精性脂肪肝病(alcoholic fatty liver disease, AFLD)、非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)及特殊类型脂肪肝。随着肥胖和代谢综合征(metabolic syndrome, MS)的流行,NAFLD患病率逐年增长,已逐步成为我国第一大慢性肝病和健康体检中肝功能指标异常的重要原因[2]。AFLD在欧美国家多见,近年来我国发病率也在逐步上升,酒精已成为仅次于肝炎病毒而导致肝脏损伤的第二大因素[3]。FLD大多预后良好,但部分FLD长期持续可发展为肝纤维化、肝硬化等,超重和肥胖患者因FLD的存在发生心血管疾病的概率也有所增加[4]。FLD具有可逆性,早期确诊并干预治疗大多可恢复正常。刘阳军等[5]运用meta分析评估中医药治疗NAFLD疗效,结果显示,与单纯西药组相比,中医药组或中医药联合西药组治疗 NAFLD 的效果更优,有利于促进患者恢复。为推动中医特色疗法在临床治疗FLD的广泛应用,笔者对近6年FLD的中医药临床研究进展做如下综述。

1 FLD预防与调护

中医学重视治病求本,本即引起疾病的根本原因,本于体质,本于阴阳。陈洁真等[6]将中医辨证与辨体质相结合,建立FLD “治未病”体系,即早期给予干预措施,对提高中医药防治FLD及其并发症的水平有重要价值。《素问·至真大要论篇》曰:“必察其阴阳所在而调之,以平为期。”临床中注重改善体质,协调阴阳,以纠正相关疾病的发病倾向性。“治未病”是中医学未病先防、已病防变、瘥后防复的优势所在。郑寒星等[7]对近年来NAFLD的中医健康干预措施进行回顾总结,指出NAFLD可监测、可预防、可控制,以“治未病”理论为指导的中医学现代疗法对NAFLD患者的预防及调护有重要的调理作用。

2 FLD用药及辨证分型规律总结

NAFLD与AFLD同属于FLD范畴。刘鸣昊等[8]通过探究FLD的用药规律发现,使用频率较高的药物是山楂、泽泻、丹参、柴胡、大黄、茯苓、白芍、决明子、白术、郁金等;临床用药方面,治疗NAFLD的药物主要有补虚药、利水渗湿药、活血化瘀药、清热药、消食药5类,治疗AFLD的药物主要有补虚药、利水渗湿药、活血化瘀药、解表药、清热药5类;治疗方面,对AFLD注重健脾疏肝,对NAFLD更注重化瘀行气兼顾健脾。严桐等[9]研究发现,AFLD的病性以痰、血瘀、湿、热、气滞、气虚为主,证型主要为痰瘀互结证、痰湿内阻证、肝郁脾虚证、痰湿瘀阻证、湿热蕴结证、肝郁气滞证,常用的治疗方法是清热利湿、疏肝理气、活血化瘀、益气健脾、健脾利湿。杜雨楠等[10]将FLD辨证分为肝郁脾虚型、痰湿内阻型及气滞血瘀型,治宜疏肝健脾、化痰祛湿、活血通络;肝郁脾虚型代表药物为柴胡、郁金、白术、白芍;痰湿内阻型代表药物为茯苓、泽泻、陈皮、法半夏;气滞血瘀型代表药物为川芎、当归、红花、三七。《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》[11]中将NAFLD分为肝郁脾虚证、痰湿内阻证、湿热蕴结证、痰瘀互结证。覃映霖等[12]发现,NAFLD患者病性主要为湿、气滞、热、痰、气虚、血瘀,用药特点与AFLD大致相同,主要证型为湿热内蕴证、肝郁脾虚证、湿浊内停证、肝郁气滞证、痰瘀互结证等,治法为清热利湿、疏肝健脾、运脾利湿、疏肝理气、化痰祛瘀等。王柏果等[13]研究表明,治疗NAFLD使用药物次数较多的是山楂、丹参、泽泻、茯苓、柴胡、郁金、黄芪、白术、陈皮、赤芍,五味多为苦、辛、甘,四气多为温、寒,药物多入肝、脾两经;治法多用疏肝健脾及利水渗湿,主要用理气药、利水渗湿药及活血化瘀药,再辅以补益药。

3 中药治疗

可根据FLD患者不同的临床证型和症状给予个体化中药治疗,即可单药治疗或使用中药复方治疗。中药在剂型上也形式多样,有液体剂型、固体剂型、半固体剂型等。液体剂型以中药汤剂最为常见,汤剂较其他剂型更具个性化优势,临证中最能体现“方之精,变也”,可根据患者病情变化灵活加减。固体剂型以丸剂、散剂多见。李杲云:“丸者缓也,舒缓而治之也。”“散者散也,去急病用之。”丸散剂便于服用和携带,不需要患者自行煎煮,在一定程度上改善了患者服药的依从性。膏方是一种半固体剂型,多用于冬令进补, 由于其口感较好、有效成分含量高、易存放等优点,在慢性病的长期调养过程中更易被患者接受。

3.1 中药治疗NAFLD

李振华教授从脾论治NAFLD,提出 “脾宜健,胃宜和,肝宜疏”理论,临证时根据病在脾、肝、胃之不同,辨证用药遵循肝体阴而用阳特点,使气血调畅,血和则肝和,木不乘土,脾气健运,以绝痰湿之源,并根据此理论自拟经验方健脾豁痰汤,取得较好疗效[14]。马俊梅[15]研究发现,使用大柴胡汤加减治疗NAFLD能有效降低血脂水平,减少恶心呕吐、腹痛等不良反应发生率,提高患者生活质量。任玉莲等[16]发现,NAFLD患者服用茵陈蒿汤后,肝功能得到了明显改善,且疗效优于单纯服用水飞蓟素胶囊组。邹慧等[17]发现,脾虚肝郁、痰瘀内阻型糖尿病合并NAFLD患者,口服复方葛根芩连汤能有效降低血糖血脂,改善胰岛素抵抗,并可明显改善肝脏B超下脂肪肝程度。童送文[18]研究发现,小柴胡汤对NAFLD有较好的疗效,能促进患者肝功能、血脂水平的恢复。蔡云飞等[19]通过meta分析,发现活血化瘀方能有效降低患者血脂水平,且该方在降低门冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase,AST)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)方面疗效显著,治疗有效且安全。董波等[20]发现,血府逐瘀汤中引经药的配伍可显著影响其效应机制,对NAFLD有预防作用,其机制与中性粒细胞趋化和肝组织内激活有紧密的联系。孙靖若等[21]通过对脾虚湿阻型NAFLD患者进行临床观察发现,健脾祛湿中药可以明显降低血脂水平。李洁等[22]使用自拟降脂汤(药物组成:陈皮15 g,半夏15 g,茵陈蒿12 g,大黄12 g,山楂6 g,泽泻6 g,白术10 g,柴胡10 g,白芍10 g,绞股蓝12 g)治疗NAFLD疗效显著,患者服药后ALT、AST及血脂水平明显降低。

马军等[23]发现,五苓散有改善NAFLD患者肝功能及胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)的作用。王慧丽等[24]研究表明,五苓散可以有效降低血清ALT、甘油三酯(triglyceride,TG)、血清总胆固醇( total cholesterol,TC)水平,经治疗后患者右胁疼痛、周身困重等症状得到明显缓解。张莉敏等[25]发现,丹溪枳术丸对脾虚食积型NAFLD患者有较好的疗效,具有抗炎、抗氧化的作用。谢维宁等[26]发现,柴胡疏肝散能改善NAFLD患者肝功能及血脂水平,平衡肠道菌群,抑制炎症因子。张春铭[27]使用化滞柔肝颗粒治疗湿热淤积型NAFLD,患者临床症状明显缓解,肝脏环境改善。

张远杰[28]发现,使用自拟肝脂清膏方治疗后,NAFLD患者的肝功能及血脂水平均得到明显改善。吴银凤[29]认为,采用祛湿活血膏治疗NAFLD可使患者血中的TG水平明显降低。汤宇等[30]观察肝脂清膏治疗痰瘀互结型NAFLD,发现肝脏B超下脂肪肝程度较前好转,肝功能、血脂等也得到较明显改善。

3.2 中药治疗AFLD

《谢映庐医案》曰:“过饮暗中损命,多饮则乱血,恣饮则注肝……肝胃受伤,气血多乱,由于乱气乱血,随酒性而溢于络,其气血酒性,交互凝结,势难分解。”痰湿、气滞、血瘀为AFLD发病的重要原因。柏崇新[31]发现,用健脾活血化浊方可以有效缓解脾虚型AFLD患者的临床症状,降低血脂水平。庄义昭[32]发现,服用血府逐瘀汤可有效改善AFLD患者AST、ALT、谷氨酰基转移酶(glutamyltransferase,GGT)及TG、TC、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)血清水平。伍月红等[33]发现,用疏肝消脂方治疗AFLD能有效改善肝功能指标如 ALT、AST、GGT,下调血脂水平,且无不良反应。

禤雪梅[34]发现,柴胡疏肝散治疗AFLD也能显著改善患者肝功能指标,提高治愈率,疗效可靠。杨少军等[35]用慈菇消脂丸治疗AFLD,可改善肝功能,调节肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)和血清脂联素(adiponectin,APN),起到减轻肝细胞脂肪变性的作用。

4 FLD的中医外治法

中医药治疗该病的方法具有多元化特点,除了中药内服外还有中医外治法如针灸治疗、穴位埋线、中药穴位贴敷、拔罐、腹部推拿、功法锻炼等,无需口服药物就能达到治疗疾病的目的。中医外治治疗FLD无需经过肝脏代谢,无明显副作用,对FLD治疗可起到辅助作用。

4.1 针灸治疗

针灸治疗主要包括针刺疗法、耳穴压豆、灸法、穴位注射及针药结合等,相关作用机制主要体现在调节肝脏脂质代谢(调节固醇调节元件结合蛋白水平、调节过氧化物酶体增殖物活化受体α亚型)、改善肝脏炎症(下调核因子kappa B的表达、改善相关炎症因子)、调节瘦素及脂联素、改善胰岛素抵抗4个方面[36]。金妍等[37]以理血化浊理论为指导,不同的证型采取不同的针刺方法,对调治FLD有较好疗效。张秋玲等[38]用提插补法对NAFLD患者进行针刺治疗,具有保肝降酶、降脂的作用,较单独服用西药疗效更好,具有费用低及无不良反应等优点。费亚军等[39]发现,使用肾俞五十七穴电针可改善NAFLD患者CT情况,能降低血脂4项及血清ALT水平,同时还能有效缓解患者临床症状。花冬兰等[40]研究发现,针刺治疗NAFLD能有效改善肝功能及血脂水平,针刺以留针30 min效果为佳。顾亚娇等[41]对比针刺配合药物与单独运用针刺、药物治疗NAFLD的疗效差异,结果发现,针刺组改善肝功能、血脂、体质量指数 (body mass index,BMI)、瘦素等指标的作用优于药物组,但针刺结合药物治疗NAFLD的效果更佳。胡鑫才等[42]运用手足十二针配合口服中药治疗NAFLD患者,发现该法较单纯使用中药疗效更好。叶金连等[43]运用体针联合耳穴治疗NAFLD患者疗效显著,耳穴选肝、脾、肾、内分泌及三焦,通过疏通经络来激发机体自我调节功能,从而改善肝功能。董慧君等[44]发现,耳穴贴压疗法联合口服中药疏肝调脂汤,对肝郁脾虚型NAFLD的脂质代谢及肝功能有较好疗效。陈艺等[45]用茵陈五苓散联合耳穴压豆治疗NAFLD,发现该方法能改善氧化应激反应、炎症因子水平,且无明显副作用。孔杜娟等[46]运用耳穴压豆联合阿托伐他汀治疗NAFLD,发现其能有效改善患者肝功能,降低TG、TC及胰岛素抵抗指数,疗效确切。王峻彦[47]运用耳穴贴压结合健康走治疗NAFLD,发现患者的腰臀比及FLD的严重程度等均得到了改善,而且简便易行,适合社区推广。

4.2 穴位埋线

鉴于肥胖及MS与FLD之间的密切关联,临床通常建议将生活方式干预与减肥、饮食、运动相结合作为FLD管理的第一步。陈志蕊[48]治疗单纯肥胖型FLD时发现,穴位埋线可有效降低患者体质量、BMI及TG水平等,安全性较高。周凌云等[49]发现,穴位埋线对腹型肥胖合并单纯性FLD患者疗效较好。王芹等[50]发现,穴位埋线对NAFLD的肝脏脂肪病变程度、体质量、腰围、腰臀比、生化指标以及肝脏B超影像均有显著改善效果。欧增健[51]研究发现,穴位埋线结合行为控制在短期内就能有效改善肥胖型NAFLD,对患者肝脏脂肪衰减参数、体质量、腰围、BMI及ALT水平的改善明显。研究[52-53]显示,穴位埋线治疗NAFLD临床疗效显著,对改善肝郁脾虚型NAFLD的临床不适症状效果明显,同时可降低ALT、AST、TC、TG等水平。

4.3 中药穴位贴敷疗法

中药穴位贴敷疗法无损伤脾胃之弊,且无创无痛,更易让惧针、老幼虚弱之体及拒药之人接受,在一定程度上弥补了药物和针灸疗法的不足。此疗法操作简便,可与内治法协同治疗多种慢性病,并获得显著疗效。方华珍等[54]使用消脂穴位贴治疗NAFLD,发现患者肝功能、血脂明显得到改善。孙晓娜等[55]运用泽泻泄浊颗粒联合穴位贴敷治疗NAFLD,有效减轻了NAFLD的严重程度,值得进一步研究。晁梁等[56]采用穴位贴敷联合口服参七汤治疗NAFLD,发现患者临床症状得到缓解,血脂、肝生化指标及BMI指数均好转。

4.4 拔罐疗法

拔罐疗法在《五十二病方》中早有记载,是中医特殊外治疗法之一。该疗法主要通过负压吸引加温热效应来刺激穴位,可以促进机体新陈代谢,加速机体热量散发和脂肪消耗,并提高免疫力,对治疗FLD起到辅助作用。冯舒婷等[57]发现,中药、饮食、运动联合拔罐疗法,较无拔罐疗法组缩小NAFLD患者腹围效果更佳。王晓曼[58]发现,药罐疗法可有效减低腹型肥胖者腹部皮下及肝肾等内脏脂肪厚度,还可改善其内脏脂肪的分泌功能。有学者[59-60]发现,中重度FLD患者接受刺络拔罐法联合口服清脂颗粒治疗后,血脂水平和肝功能等均得到有效改善。

4.5 腹部推拿治疗

腹部推拿直接作用于患者腹部,可促进肠胃蠕动及新陈代谢,并通过经络系统介导间接增强脾胃等脏腑功能,使脾气健旺、肝有所藏;治疗FLD主要是从肝脾论治的角度出发,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,该疗法可起到辅助作用。张玮等[61]用揉腹法与西药组进行对比,发现揉腹法具有改善肝脏形态、肝功能、血脂水平的作用。有研究者[62]阐述了腹部推拿的作用机制可能是从肠-肝轴角度出发,通过干预“肠”而调控“肝”以治疗 NAFLD。张宝霞等[63]研究发现,腹部推拿能促进脂肪代谢,有效降低患者的身体质量指数、腰臀比及腰围等。

5 小 结

中医治疗重视治病求本,以病证为标、体质为本,“急则治其标,缓则治其本”,故无症状及病情轻者可从调理体质入手,使体质得到改善,阴阳协调,则机体不易患病。目前FLD的治疗研究较侧重于NAFLD,AFLD的发病率逐年上升但研究较少,现有研究分析结果显示,二者在辨证、选方、用药方面有诸多相似之处,但AFLD研究较少,总样本量不足,还需进一步开展相关临床研究以期找到二者治疗的潜在规律。中医学治疗FLD遵循个体化诊疗思路,总以肝、脾、肾为病位辨证核心,从气、痰、湿、瘀、虚为病机出发点,注重辨病和辨证论治,把整体观念同辨证论治思想相结合,运用前景广阔。除了临床上常用的内服中药汤剂、丸散剂、膏剂等传统剂型外,中医外治法中的针灸、贴敷、拔罐、腹部推拿等疗法也已逐渐被广泛运用于临床,收效甚佳。中医外治法辅助治疗FLD疗效显著,与内治法相得益彰。此外,诸多新兴治疗如中草药药浴、穴位注射、中药灌肠、中药离子导入等均拓展了FLD的治疗途径。