名老中医李培旭治疗慢性肾功能衰竭的学术思想探讨*

任永朋,刘彦妍,周佳楠,华 琼,唐桂军,邢海燕,李培旭

(1.河南省中西医结合医院,河南 郑州 450004; 2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF)是指多种病因导致肾脏出现实质性损害并伴有功能障碍,致使肾小球滤过率下降,表现为体内代谢紊乱、毒素蓄积等全身多系统异常的一系列临床综合征[1]。该病起病隐匿,呈不可逆性,且发病率、病死率高。西医治疗该病除了给予饮食治疗和控制原发病外,尚无特效疗法,当病情延误至终末期,需行肾脏替代治疗,给个人、家庭和社会带来沉重负担[2-3]。李培旭教授是全国第一批优秀中医临床人才,全国第五批名老中医学术经验指导老师,首届河南省中西医结合学会肾病专业委员会主任委员,曾师承于伤寒大家杜雨茂、肾病大家叶传蕙、国医大师周仲瑛,从事中医临床、科研、教学近50载,形成了一整套独特的学术思想体系,尤其擅长治疗各种疑难性肾脏疾病。李培旭教授根据CRF少尿、无尿、恶心、呕吐、水肿等临床表现,将该病归为中医学“肾劳”“溺毒”“癃闭”“关格”“水肿”等范畴[4]。李培旭教授认为,CRF多由久病、失治误治、素体肾虚等因素导致,发病部位主要在肾,可累及心、肺、肝、脾、胃等脏腑;病机错综复杂,症候表现多种多样,多见有水液代谢、藏精生血等功能障碍;证属本虚标实,既可因虚致实,又可由实致虚,虚实交错,变化多端,互为因果,矛盾丛生,最终形成恶性循环[5-6]。李培旭教授在中医学理论指导下辨治该病,可明显改善患者症状,有效延缓CRF病情进展,且不良反应小、费用低廉。现将李培旭教授治疗CRF的学术思想探讨如下,供同道学习。

1 立足整体,天人合一

整体观念是中国古代唯物主义和中医学辨证思想的体现,贯穿于中医生理学、病理学、诊断学、辨证论治等各个方面[7]。中医学整体观念由人体是一个有机整体和人与自然环境相统一两个方面组成,其思想贯穿于中医学的各个领域[8]。李培旭教授在诊治疾病时不仅注重局部病变,还注重从整体观念出发,辨证认识多脏腑之间的相互联系。

人体是一个有机整体。李培旭教授认为,构成人体的各种成分在结构上密不可分,在功能上相互协调,在病理上相互影响。人体的这种统一是以五脏为中心,通过经络、六腑、五官、四肢、九窍等器官,将全身各组织紧密联系成有机整体,并以精、气、血、津液为物质基础,完成机体的各种活动[9-10]。李培旭教授指出,CRF病位主要在肾,五脏皆可相关。肾作为先天之本是脏腑阴阳之根本,人体气血阴阳皆系于此。通过“肝肾同源”“心为君火,肾为相火”“脾为后天之本、肾为先天之本”“肺为水之上源,肾为主水之脏”及五行相生相克等理论可知,肾可累及肝、心、脾、肺等脏,与其他脏腑密不可分[11-12]。

天人合一是中医学整体观念的内涵之一。李培旭教授认为,人类生活在大自然中,大自然的各种气候变化可作用到人体,人体在大自然的影响下会发生相应地改变[13]。《灵枢·岁露》曰:“人与天地相参也,与日月相应也。”一年四季春生、夏长、秋收、冬藏,人体脏腑的生理功能会随之出现相应改变。当气候变化超过人体适应能力或人体无法对自然气候做出适应性调整时,这种气候就变成人体致病因素的“邪气”。李培旭教授指出,CRF发病与外邪影响有一定关系,外邪入侵可诱发或加重本病。据相关资料认为,外邪主要与风、热、湿、疫气等有关;邪气外侵,内犯脏腑,使肾之气化失司、开阖不利,导致湿浊潴留,进而产生该病[14]。李培旭教授在诊治疾病时强调因人、因时、因地制宜,顺应四时变化,一人一方,制定个体化的诊疗方案。

2 四诊合参,首辨虚实

四诊合参,望、闻、问、切同等重要,都是用来收集患者病情资料的[15]。李培旭教授认为,由于CRF病因病机复杂,其临床表现可体现在多个方面,必须四诊合参,才能全面、详尽地获取诊断所需的有用资料;此外,望、闻、问、切四诊是从不同的角度检查病情和收集资料的,各有其独特的临床意义,不能互相取代。《医门法律》曰:“望闻问切,医之不可缺一。”一个医生若不能全面掌握病情,便不能做出正确的诊疗。李培旭教授临证时注重四诊合参,强调四诊并重可不必按照望、闻、问、切的固定顺序来进行。

正气强盛,气血充盈,卫外固密,抗邪有力,病难入侵;正气衰弱,脉络亏空,卫外不固,抗邪无力,易生病邪。正邪斗争实质上是正邪虚实的变化,从根本上决定着疾病的发展与转归。李培旭教授认为,CRF多为久病所致,正虚与邪实贯穿于疾病始终,对其辨证首先要明辨虚实。正虚可见精、阴、阳、气、血的虚损,邪实则有水、湿、浊、热、毒、瘀等病邪的留滞。精虚、阴虚、阳虚、气虚、血虚在CRF过程中既可单独出现,又可复合并见。水、湿、浊、热、毒、瘀等病邪蕴结日久或邪气太强,则会产生水毒、湿毒、浊毒、热毒、瘀毒等,因种类繁多,可交错互结,病邪一旦产生,既是病变过程中的病理产物,又是伤及正气、影响脏腑功能活动的致病因素。由于CRF发生的根本原因是正气虚弱,肾脏排水、排毒等功能下降,故扶助正气、改善脏腑功能是延缓和阻止CRF进程的根本方法,正如《黄帝内经》所云:“正气存内,邪不可干。”

3 健脾益肾,活血化瘀

“肾为先天之本,脾为后天之本”。李培旭教授认为,脾虚肾亏是CRF的根本,故治疗时需注重调节脾、肾两脏功能,以扶助正气、祛除邪气。首先,脾为气血生化之源,具有运化水谷和运化水液的功能[16]。脾位于中焦,是水液升降输布的枢纽,水液的上腾下达有赖于脾气的枢转功能[17]。若脾的健运功能失调,则CRF患者可见腹胀、便溏、纳呆,甚者可见倦怠、乏力、消瘦、水肿等,正如《素问·至真要大论篇》所言:“诸湿肿满,皆属于脾。”其次,肾藏先天之精,肾中精气由肾阴、肾阳两方面组成。肾阳为一身阳气之本,肾阴为一身阴气之源,肾阳、肾阴相互制约、相互依存[18]。肾的阴阳失调又可导致其他各脏的阴阳失调。肾中精气的蒸腾气化支配着全身的津液代谢,直接与尿液的生成和排泄有关;若肾中精气蒸腾气化异常,则关门不利,出现尿少、水肿等症状。

瘀指的是气血瘀滞、循环不畅。李培旭教授根据“久病多瘀”理论,认为CRF患者普遍存在血瘀现象,运用活血化瘀法能有效改善血瘀状态。唐容川在《血证论》中言:“既是离经之血,虽清血鲜血,亦是瘀血。”瘀血证可以引起很多种疾病,如心、肝、脾、肺、胃等疾病都可因血行不畅、血脉阻滞或久治不愈、失治误治而导致瘀血形成,进而加重病情[19]。CRF也不例外,其与血瘀证更为密切,形成原因可归纳为久病致瘀、气虚致瘀、阳虚致瘀、阴虚致瘀、气滞致瘀、痰饮致瘀、湿热致瘀等。患者在临床上表现为刺痛,疼痛固定不移,痛而拒按,夜间尤甚,血瘀日久可见面色黧黑、肌肤甲错、唇甲青紫;舌脉表现为舌质暗紫或有瘀点、瘀斑,舌下络脉迂曲,脉细涩、沉弦或结代等。针对血瘀的不同原因,李培旭教授强调在活血化瘀的基础上辨证论治,采用补虚活血、补气活血、温阳活血、滋阴活血、行气活血、化痰活血、清热活血等治法,扩张血管,增加肾血流量,进而改善高凝状态,提高肾的血氧供应量,增强抗病能力,保护残余肾功能,从而获得很好的疗效[20]。

4 升清降浊,扶正祛邪

李培旭教授强调,治疗CRF一定要抓住主要病机,掌握病情演变规律,治病求本,扶正不忘祛邪。李培旭教授认为,肾脏功能的表现形式可概括为升降出入,这也是肾脏参与人体新陈代谢过程的重要体现。“升降出入”最早见于《素问·六微旨大论篇》,曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。故器者生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降。”[21]气的升降出入是气运动的基本形式,也是生命活动的基础;其不仅能促进身体的新陈代谢,还能维持身体的生命活动[22]。因此,人体只有升降出入运行正常,新陈代谢和生命活动才能正常。若升降出入运行失常,就会出现各种病理变化,从而产生疾病;若升降出入运行停止,则人体的生命活动也将随之终止。李培旭教授认为,CRF是由于肾病日久或其他疾病得不到有效控制日久伤肾,造成肾脏虚衰,升降出入逆乱,水、湿、毒、瘀等诸邪留滞,加之肾脏虚衰,肾之阴阳、气血虚弱严重,失其主水、主开阖等职,从而发生溺毒、关格等严重疾病,临床表现为清气不升,患者可见面色淡而无华、贫血、少气懒言、肢体困倦或畏寒肢冷、形体消瘦、夜尿频多。该病亦会影响其他脏器,影响心则心悸气短,影响肺则咳嗽气喘,影响脾则纳少腹胀,影响肝则眩晕太息等,临床表现为浊气不降,患者可见少尿或无尿、癃闭、胸脘痞满、恶心呕吐、口中有氨味、水肿胀满、大便不通、肌肤甲错、皮肤瘙痒明显等。李培旭教授指出,在CRF的病理变化过程中,无论是因虚起源还是因实加重或是虚实并存,都离不开脏腑气机失调、气机升降异常的基本病理环节,是治疗CRF的基本治法。

李培旭教授认为,升清降浊法是CRF的基本治法,适用于CRF各期的治疗。一般而言,CRF早期病情多以邪实为主,正虚为次,导致升降失常,故治疗当以祛邪为主,兼以扶正、升清降浊;祛邪之法多以利水消肿、清化湿热、清热解毒等降泄为主,轻清透热、透邪为辅;常用方法是轻清透邪、利水消肿,以降泄为主。CRF中期病情多为邪实正虚,本虚标实,虚实错杂,升降失司,故治疗当扶正祛邪、攻补兼施、升清降浊;祛邪之法多以活血化瘀、化湿利水、清热解毒等降浊为主;扶正之法多以补气、养阴、温阳或补益气阴等升清为主;常用方法多是攻补兼施、升降并重。CRF晚期病情多是脏器虚衰,升降逆乱,邪实正衰,故治疗当补虚泻实、扶正祛邪、升清降浊,使邪祛正复,从而缓解病情;常用方法是扶正祛邪,以升清为主,或升降并施。

5 衷中参西,以中为主

“衷中参西”已成为现代中医临床的普遍现象。“衷中”指的是以中医药理论为主指导临床实践;“参西”指的是参考西医治疗,吸收其先进成果,为中医治疗所用[23]。李培旭教授强调,“衷中参西”应以中医治疗为中心、西医治疗为参考,或以中医治疗为主、西医治疗为辅。李培旭教授从事中医临床40余年,从不排斥西医,善用西医之长补中医之不足,用事实彰显中医学理、法、方、药之妙,以疗效证实中医治疗肾病的优势。

例如,CRF患者常见的皮肤损害——皮肤瘙痒,瘙痒可累及全身各个部位,持续时间长短不一,严重影响患者的身心健康,轻者可引起患者轻度的情绪改变,重者引起患者烦躁不安甚至彻夜不眠而严重影响生活质量。西医学对该病的发病机制尚不明确,认为其与体内甲状旁腺激素水平、钙磷代谢、皮肤干燥等有关,目前尚无公认、有效的治疗方法,治疗多以暂时缓解症状为主,严重者可行血液灌流治疗,但容易复发。李培旭教授通过实验室检查及四诊辨治,认为该病是因CRF患病日久导致浊毒内蕴、血虚生风所致,以血虚生风为本,湿毒郁于腠理、肌肤失于濡养为标,治疗以祛风为要,配合益气养血、补血活血、滋阴生血、化湿解毒等方法,中西结合,辨证论治,疗效显著。

由于CRF是一组病机复杂的临床症候群,故李培旭教授临证时虽以中医辨证论治为主,但也借鉴和运用西医学相关的实验室检查和血液净化治疗方法。李培旭教授强调,中医治疗应注重使用中医药,西药不是不能用,要尽量少用,绝对必要时才用。临证时要树立对中医治疗的坚定信心,传承中医学精髓,保持中医特色,弘扬中医优势,解放思想,与时俱进,积极吸收现代科技的优秀成果,服务于现代中医治疗的创新发展,为开创中医药现代化新纪元而努力[24]。

6 融汇古今,创制验方

李培旭教授熟读经典,师古而不泥古,在长期诊治CRF的临床实践中积累了丰富的经验,针对CRF病因病机的特点创制一系列新方,并研制新药肾衰胶囊,质优价廉,方便携带使用,广受患者好评。

6.1 肾衰胶囊

药物组成:人参、白术、牡蛎、白豆蔻、大黄、广藿香。用法:以上药物制成胶囊,每粒0.5 g,每次4～5粒,每日3次,口服。功能:益肾健脾,醒脾化湿,通腑泄浊。主治:CRF证属脾肾虚衰、湿浊内盛、升降失常,症见双下肢水肿、肢体倦怠、气短懒言、面色少华、腰膝酸困、舌质淡、舌边有齿痕、舌苔薄白、脉细弱。

方解:人参大补元气,固脱生津,补脾益肺,为君药;白术补气健脾、燥湿利尿,白豆蔻化湿行气、温中止呕、开胃消食,广藿香芳香化浊、和中止呕,共为臣药;牡蛎平肝潜阳、软坚散结、敛阴固涩,大黄通腑泻浊,共为佐使药。诸药合用,共奏补肾化浊祛瘀之效。

6.2 肾衰补气汤

药物组成:黄芪50 g,生晒参10 g,怀山药30 g,陈皮12 g,炒白术15 g,炙甘草6 g。用法:每日1剂,水煎药汁至400 mL,分早晚空腹温服。功效:补益肾气。主治:CRF证属肾气虚弱,症见乏力明显、面色无华、气短少言、腰膝酸软、夜尿频、舌质淡、舌苔白、脉沉弱。

方解:方中重用黄芪补肾气,为君药;生晒参、怀山药协助君药补肾气,共为臣药;陈皮和炒白术共为佐药,因肾为生气之根、脾为气血生化之源,故用陈皮理气化痰、和胃健脾,炒白术补气健脾;炙甘草调和诸药,为使药。诸药配伍,共奏补益肾气之效。

6.3 肾衰补血汤

药物组成:制何首乌20 g,当归15 g,熟地黄15 g,黄芪30 g,党参15 g,炙甘草6 g。用法:每日1剂,水煎药汁至400 mL,分早晚空腹温服。功效:补血益精。主治:CRF证属血虚精亏,症见面色无华、头晕目眩、耳鸣耳聋、脱发、健忘、唇爪色淡、腰膝酸软、舌质淡嫩、舌苔白、脉细无力。

方解:方中制何首乌补血益精,为君药;当归补血养血且能活血、行精髓脉道之滞,熟地黄既为补血之要药又为滋补肾阴之要药,共为臣药;黄芪补气生血,党参既能补气又能补血,共为佐药;炙甘草调和诸药,为使药。诸药配伍,共奏补血益精之效。

6.4 肾衰滋阴汤

药物组成:熟地黄15 g,天冬15 g,女贞子15 g,旱莲草20 g,黄柏10 g,知母10 g,肉桂6 g。用法:每日1剂,水煎药汁至400 mL,分早晚空腹温服。功效:滋阴降火。主治:CRF证属阴虚火旺,症见腰膝酸困、头晕目眩、耳鸣耳聋、脱发、五心烦热、盗汗、口干舌燥、形体消瘦、足跟作痛、舌红、少苔、脉沉细数。

方解:方中熟地黄为君药,既为补血之要药,又为滋补肾阴之要药;天冬、女贞子、旱莲草协助君药滋养肾阴,共为臣药;黄柏、知母、肉桂滋肾降火,引火归元,共为佐使药。诸药配伍,共奏滋阴降火之效。

6.5 肾衰利水解毒汤

药物组成:猪苓15 g,泽泻10 g,云茯苓30 g,生薏苡仁30 g,白花蛇舌草30 g,车前子30 g(包煎),蒲公英30 g。用法:每日1剂,水煎药汁至400 mL,分早晚空腹温服。功效:利水解毒。主治:CRF证属水湿蓄积、热毒内蕴,症见双下肢对称性水肿、心烦口渴不欲饮、不寐、小便短少或涩痛、尿血、舌质红、舌苔白、脉细数。

方解:方中猪苓为君药,利水渗湿作用强;泽泻、云茯苓、生薏苡仁为臣药,协助君药利水渗湿;白花蛇舌草、车前子、蒲公英共为佐使药,利尿消肿,化湿解毒。诸药配伍,共奏利水解毒之效。

6.6 肾衰清热解毒汤

药物组成:黄柏15 g,川黄连6 g,苦参10 g,焦栀子10 g,蒲公英30 g,土茯苓30 g,车前子30 g(包煎) 炒大黄10 g,玄参15 g。用法:每日1剂,水煎药汁至400 mL,分早晚空腹温服。功效:清热解毒。主治:CRF证属热毒内蕴,症见心烦不寐、夜梦多、口干口苦、口舌易生疮、小便黄赤、大便秘结、舌质红、舌苔黄腻、脉滑数。

方解:方中黄柏善祛下焦之湿、热毒,清热燥湿,泻火解毒,为君药;川黄连、苦参、焦栀子协助君药清热解毒,共为臣药;蒲公英清热解毒、利尿退黄,土茯苓清热除湿,车前子清热利水,炒大黄泻下通便、降泻湿热浊毒,共为佐药;玄参滋阴降火,清热凉血,为使药。诸药配伍,共奏清热解毒之效。

6.7 肾衰保肾散

药物组成:冬虫夏草20 g,生晒参100 g,鹿茸20 g,肉桂100 g。用法:以上药物共研细粉,每次5 g,每日2次,开水冲服。功效:温补肾阳,保护肾功能。主治:CRF证属阳气虚衰、肾精不足,症见怕冷明显、四肢冰凉、腰酸腿软、倦怠乏力、小便清长、夜尿频多、口淡不渴、耳鸣耳聋、脱发、舌质淡、舌苔薄白、脉沉细无力。

方解:方中冬虫夏草补肾阳、益肾精,为君药;生晒参补气生津,为臣药;鹿茸补肾壮阳、益精养血,为佐药;肉桂补火助阳、引火归元,为使药。诸药配伍,共奏温补肾阳、保护肾功之效。

7 未病先防,既病防变

“未病先防,既病防变”是中医学治未病思想的重要组成部分[25]。张仲景在《金匮要略》中提出“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的理论,从未病先防、既病防变阐述了治未病的原理和方法。李培旭教授指出,CRF早期患者普遍没有症状,待有强烈不适感时再就医时已到了终末期,延误了最佳治疗时机,因此,提高人们对CRF的认识,让人们认识到早期检测和预防的重要性,可有效减少该病的发生和发展。

未病先防是从多个角度来综合考虑,使人体达到阴平阳秘的动态平衡,对预防和延缓疾病的发生具有重要意义。李培旭教授指出,普通人群也要积极预防CRF的发生,在没有患病的时候防重于治。在疾病初期,由于病位尚浅、病情尚轻,正气的损害程度也不严重,此时积极治疗可取得很好的效果。若等到病情深重时才治疗,就比较棘手。因此,在诊治疾病时,必须掌握疾病发展传变的规律,采取预防措施,防微杜渐。

在疾病初愈阶段,患者虽然症状消失,但邪气并未完全散去,元气没能完全恢复,需要调理;若调理不当,很容易复发或遗留后遗症。因此,应积极采取各种措施,防止该病复发。若不注意调养将息,或适逢新感病邪,易使病情重发,甚者可危及生命。临床中,部分CRF患者经治疗后病情稳定,但体质仍旧虚弱,存在气血衰弱、脾肾不足、血瘀痰阻等情况,此时仍应积极采取综合治疗,促使脏腑气血功能尽快恢复。

8 重视饮食,调护情志

李培旭教授认为CRF患者多素体虚弱、禀赋不足,故应注重饮食调养,给予饮食疗法可延缓CRF的病情进展。李培旭教授指出,CRF病情复杂,饮食上需要综合分析,注重辨证施膳。首先,低盐饮食很重要。“五味之中,咸入肾”,适量摄入盐对肾脏是有好处的,但过量或者无盐饮食均会损害肾脏。正常成年人盐的摄入量控制在6 g/d,李培旭教授将CRF患者盐的摄入控制在3～5 g/d;对于水肿明显者,盐的摄入更要严格,控制在1～2 g/d。低盐饮食可减少水钠潴留,从而减轻肾脏负担,延缓CRF病情进展,减少死亡和心血管疾病发生的风险[26]。其次,CRF患者需注意优质低蛋白饮食。优质蛋白是指氨基酸种类齐全、数量充足、比例适宜、易于人体吸收的蛋白质。蛋白质是人体不可缺少的一种重要营养物质,其重要组成部分氨基酸是人体自身不能合成的,必须从外摄入,因此,需要适量摄入富含氨基酸的优质蛋白。优质低蛋白饮食可减轻肾小球高滤过状态,从而保护肾功能,延缓CRF患者病情恶化程度,减轻临床症状[27]。尽量减少植物蛋白的摄入,因为植物蛋白摄入过多会增加肾脏负担。若患者进入到透析阶段,蛋白摄入量可调整增加。再次,科学掌握入水量。水可助人体将代谢废物排出体外,降低有毒物质在肾脏中的水平,从而避免肾脏受到损害。基于CRF患者普遍伴有水肿,轻度水肿者,入水量以不加重水肿程度为原则;严重水肿者,需要限制入水量,并监测体质量,量入为出。最后,注重饮食与电解质的关系。CRF患者普遍存在电解质紊乱的情况,如高钾、低钾、高磷、低钙等。李培旭教授通过低钾、高钾、低磷、高钙饮食,动态观察、调整、纠正患者电解质紊乱情况,提高其生活质量。

李培旭教授强调中医情志治病的重要性,认为情志活动和五脏六腑有着密切联系,喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情与脏腑密切相关,情志失调会引起气机不畅,从而加重病情[28]。《素问·上古天真论篇》曰:“精神内守,病安从来。”《素问·举痛论篇》曰:“百病生于气也。怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……惊则气乱,思则气结。”李培旭教授在诊治CRF时注重七情的调畅,指出情志太过易损伤五脏,剧烈的情志变化可以使阴阳平衡失调,影响人的气血正常运行,导致气血功能紊乱。CRF患者多因病程较久而存在情绪低落,表现为愁眉不展、茶饭不思,日久导致精神不振、气血失调。因此,李培旭教授指出,对CRF患者要持有同情心,首次诊治时向患者讲明治疗的目的、意义及病情转归,缓解患者的心理压力,使其每天保持乐观情绪,增强战胜疾病的信心,从而提高机体免疫功能,促进机体气血循环,这对于改善病情至关重要。

9 小 结

CRF作为难治性、高发性疾病,临床致残率、病死率高。李培旭教授通过辨证论治,能够有效延缓或逆转CRF病情进展。余有幸跟师随诊,受益良多,将李培旭教授治疗CRF的学术思想归纳总结为立足整体、天人合一,四诊合参、首辨虚实,健脾益肾、活血化瘀,升清降浊、扶正祛邪,衷中参西、以中为主,融汇古今、创制验方,未病先防、既病防变,重视饮食、调护情志8个方面,以启迪后学。