基于中医肝病特性探讨《金匮要略》风药功用*

王建康,徐 程,范琳琳

(1.宁波市中医院,浙江 宁波 315000; 2.中国科学院大学宁波华美医院,浙江 宁波 315000)

张仲景崇尚《黄帝内经》“风为百病之长”理论,重视风邪致病和风药解表,并将风药引申运用于内伤肝病。后世医家对此多有发挥,如:张元素的《医学启源》将风药首次定义正名,把“味之薄者,阴中之阳,味薄则通”列入“风升生”类药物;李东垣著《脾胃论》创阴火学说,将风药运用于多种内伤杂病;国医大师刘尚义运用哲学思维指导风药用于临床,认为“百病生于风”“风为无形之邪,致病可谓无中生有”“风药具有形之质,治病可谓有中生无”“风药疗百疾”。张仲景谓“夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物”[1],因而多处使用麻黄、桂枝、防风、独活、生姜、豆豉、葛根、葱白等祛风之药。此类风药主要具有祛风解表之功效,通常用于外感表证。笔者将40年来研究经典的视角聚焦于此,力求本课题理论守正,专题创新,论述精明。

1 肝脏病理特性

肝为厥阴风木之脏,体阴而用阳,主升主动。肝主疏泄,调畅气机,其性刚强,喜条达而恶抑郁,调节精神情志和脾胃运化升清[2]。肝藏血主筋,司全身筋骨关节之屈伸。但凡六淫外邪、情志劳倦、饮食失节、痰饮瘀血皆能伤肝。常见的肝脏病变病理特性有肝易气郁、肝易生风、肝易寒热3个方面。①肝易气郁是指七情所伤,首伤于肝,容易导致肝气郁结、气机不畅、疏泄不及而出现胸胁胀满、情绪低落、睡眠不佳、腹胀纳呆、多思善虑、脉沉弦等症状。此类病证通常使用疏肝理气方药治疗,如仲景四逆散;若肝郁化火者用疏肝清热法,如仲景小柴胡汤[3]。但病程日久,肝郁太甚者单用理气疏肝效果不佳时宜合用升散之风药以助肝气之条达,这是祛风疏肝的病理基础。②肝易生风是指肝脏具有衍生内风的病理易变性。通常的肝风是指肢体偏瘫、四肢抽搐、肢节强直、项背强几等肝主筋功能失司的外在体征,病机为肝阳化风、阴虚风动、血虚生风[4],通常运用镇肝息风、滋阴息风、养血息风方药。另一类表现在内脏的以气机逆乱引起的以动、痛、泻、聚为主要表现的具有风邪致病特征的症状,称为肝郁生风,病机为肝气郁结日久,从肝气疏泄不及发展为肝气疏泄太过而亢盛,气机逆乱于上则头痛眩晕;横逆犯脾,则腹部包块聚证;肝强脾虚则腹痛腹泻;肝逆扰心则烦躁易怒、入睡困难,甚或惊狂;肝郁生风、水津失布则成消渴。以上病证不伴见肝阳上亢、肝火上炎、肝阴血不足的症状,故不宜使用镇肝息风药物,而应着眼于调节肝之气机。③肝易寒热是指肝郁气滞易致阴阳寒热交错变化。张仲景在六经辨证中认为,厥阴病是外感病中厥逆胜复的复杂阶段,显示肝为厥阴之脏易寒易热的病理特征,表现在内伤杂病、七情劳倦或邪伤正气致肝气郁结、气机不畅,易使阳气阻遏不能外达而厥逆,郁而化火而身热,且易病机转换、寒热交错[5]。治宜从本论治,疏通肝气为先,取风药辛散善动、通达阳气之性能,条达肝气、调复阴阳,并分别合用温阳、泻热药治之,使阴阳之气顺接、寒热之证消除。

2 风药治肝功用

归纳整理《金匮要略》运用风药治疗内伤肝病的系列病证有以下12种功用。

2.1 祛风疏肝治中风

中风是内伤肝病的常见病证,张仲景认为中风的病因为内风,治疗用风药,故在《金匮要略》中专篇论述中风、历节病、血痹的鉴别,认为中风的病机乃阴阳气血不足导致肝郁生风,治宜补养气血、祛风疏肝。如续命汤“治中风痱,身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧”[6],方中麻黄、桂枝等祛风疏肝,合用人参、当归等养血柔肝、益气通络。《千金方》三黄汤治手足拘急,用麻黄、独活、细辛祛风疏肝,配用黄芪、黄芩补气泻热。清代王清任《医林改错》补阳还五汤治气虚中风,在补气活血药基础上加用防风而祛风疏肝也启发于张仲景[7]。

2.2 温肝固精疗失精

肾主藏精,有赖于肝气疏泄之调节,且肝肾乙癸同源,精血互为资生。若七情伤肝,肝气郁结,肝阳不达则梦遗失精频作。《金匮要略·血痹虚劳病》曰:“夫失精家,少腹弦急,阴头寒……男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”少腹和阴器乃足厥阴肝经所过之处,肝郁阳不达,不能温煦肝经,厥阴内风扰动则失精[8]。张仲景力避附子、山萸肉、干姜等大热辛温之品,而以祛风疏肝、辛温通阳之风药桂枝、生姜为主,合用龙骨、牡蛎等固涩精液,芍药、甘草片、大枣柔肝缓急。

2.3 运脾生化补虚劳

《金匮要略·血痹虚劳病》用薯蓣丸治“虚劳诸不足,风气百疾”,风气乃七情劳倦伤肝,肝气郁结而致厥阴内风僭动所特有的肝病病理,形成肝脾失调、阴阳气血皆亏的虚实兼夹型虚劳病。方中除了人参、薯蓣、地黄、阿胶等补养阴阳气血之品外,还有防风、桂枝、豆豉、柴胡等风药祛风疏肝、调和肝脾,使肝气疏泄有度,脾胃运化得助,气血生化无阻,则虚劳得复[9]。

2.4 泄肝平冲除奔豚

奔豚属发作性情志疾病,由肝郁气逆、内风上冲所致。《金匮要略》有专篇论述,曰:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”[10]风药具有泄肝解郁、条达肝气之功效。张仲景创制奔豚汤用葛根、生姜祛风泄肝、降逆平冲,与当归、川芎、芍药之养血柔肝,李根皮、半夏、黄芩之清热降肝合用,融泄肝、柔肝、清肝三法于一方,突出奔豚治肝、风药泄肝的辨治特色。

2.5 温阳散寒解腹痛

风药大多为辛温之品,善入肝而通阳散寒,祛风止痛。张仲景多将寒性腹痛归属于寒疝,《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》曰:“腹痛,脉弦而紧……即为寒疝。”并可伴见手足麻木,其病机与足厥阴肝经相关[11]。张仲景创制的当归生姜羊肉汤治疗“寒疝腹中痛,及胁痛里急者”,方用当归、羊肉养血温肝散寒,生姜祛风通阳散寒,共奏养血温肝、通阳止痛之效。《外台秘要》柴胡桂枝汤治“心腹卒中痛”,其中小柴胡汤疏肝泄热,桂枝、生姜疏肝祛风,属调和肝脾、祛风止痛之复合方。笔者认为,对顽固性胃脘痛者宜加风药止痛[12]。

2.6 行气散结消肝著

张仲景所论肝著之病是指肝郁气滞、阳结血瘀于肝络而引起的胸胁痞闷不舒,甚或胀痛刺痛等症状。主方旋覆花汤用旋覆花通肝络而行肝气,配合新绛活血化瘀通络,更用风药葱茎辛温祛风、行气散结,共奏行气散结、通络止痛之效[13]。清代叶天士运用辛温祛风、温柔通补治胁痛是对本法的发展运用,以启发医者治气滞胁痛并非柴胡疏肝散一方一法,合用风药疏肝疗效更好。

2.7 通阳行饮散聚证

聚证病位在腹部,多由七情、饮食导致肝郁脾虚、气滞饮停而成。风药具有疏肝通阳、运脾行饮的功效,适宜于饮停阳结型聚证。张仲景用桂枝去芍药加麻辛附子汤治“气分、心下坚、大如盘,边如旋杯”,方中附子、细辛温阳散寒,桂枝、生姜、麻黄通阳疏肝、运脾行饮,甘草片、大枣调和诸药,共奏温阳散寒、通达表里、理气行饮之效[14]。此外,张仲景治疗痰饮水气病并非单纯温阳行水,常合用风药行气燥湿、协同增效。

2.8 导湿出表退黄疸

张仲景认为,黄疸之病多由湿邪所致,《金匮要略·黄疸病脉证篇》曰:“黄家所得,从湿得之。”湿邪既可从外感受又可由内而生,病位在肝,治疗以利湿除湿为重点,有从表而出、通利小便、运脾燥湿3条途径[15]。风药具有走表发汗之效,还有辛温燥湿、醒脾化湿的作用,是调和肝脾、导湿出表的广谱药物,尤其对湿重于热黄疸早期或顽固性黄疸更具疗效[16]。张仲景常把麻黄、桂枝等风药加到利湿退黄方药中,如茵陈五苓散之桂枝,《外台秘要》麻黄五味汤之麻黄、葛根、生姜,《千金要方》麻黄醉酒汤之麻黄,《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤之麻黄、生姜[17]。

2.9 祛风安神平惊狂

惊狂等亢奋型精神情志疾病病位在肝、心,病机为七情所伤,肝郁气逆,内风扰动,夹阳上浮,扰乱心神所致[18]。张仲景用蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主治,方中桂枝、生姜祛风疏肝、调畅气机,牡蛎、龙骨镇潜浮阳,蜀漆涤痰顺气,甘草片、大枣补心缓急,共奏祛风疏肝、镇惊安神之效。防己地黄汤治“病如狂状,妄行,独语不休”,重用地黄滋养心阴,防风、防己、桂枝祛风疏肝,合用则风去而不摇曳心神,阴充而心神得安。孙思邈将张仲景三黄汤收入《千金翼方》,用于治疗心烦失眠,其中也有用麻黄、独活祛风疏肝之品。

2.10 通络开窍止头痛

内伤头痛多与肝气郁逆相关,或肝郁风扰,或肝火上炎,或肝阳上亢,或肝血失养。肝郁风扰型头痛常夹痰阻络,使脑之窍络不畅而头痛。张仲景文蛤汤用麻黄、生姜祛风通窍,文蛤、石膏清泻肝热,杏仁化痰降气,甘草片、大枣调和诸药。风药多为辛香味薄之品,能辛香入络止痛。笔者曾研讨风药具有良好的止痛功效[19]。张仲景还用五苓散治“吐涎沫而巅眩”,其眩晕亦常与头痛并见,病机类似,方中桂枝也取其风药之功效。笔者受此启发,用半夏白术天麻汤加风药治之有良效[20]。

2.11 泄肝扶脾愈腹泻

内伤腹泻病因病机复杂繁多,其中之一是由肝强脾弱,肝木乘脾土引起;或起于七情内伤,或起于饮食劳倦。其症状特点是泻前腹痛,泻后痛减,便质稀溏,腹痛呈游走性,或伴有肠鸣腹胀,为内风走窍腹痛之征象。治疗当首选风药,取其祛风泄肝、升清扶脾之功效。张仲景用乌梅丸治疗久泻,其中桂枝之用意也在于此。后世痛泻药方药味简约,防风祛风泄肝,白术、陈皮燥湿理气,白芍酸敛肝气,成为肝强脾弱型腹泻的常用方[21]。

2.12 辛散疏肝解消渴

《金匮要略》对消渴之证既有专病专篇,又有他病兼证,且对病因病机论治已较为全面[22]。其中风药桂枝运用较多,重在发挥其辛温布津、疏肝运脾之药理功效,此即《黄帝内经》“辛以润之”之理。消渴病因虽多,但以肝郁气滞、脾胃失运为常见。清代叶天士论治消渴也十分重视“心境失遇、本郁不达”之病因,验之临床,目前消渴患者典型的三多一少症状已不常见,病因多为精神紧张、饮食过饱、运动缺乏、形体肥胖导致肝气郁结、脾运失司而成消渴。王晖教授有一防治消渴经验方,由防风、荆芥、黄连各10 g组成,其中风药防风、荆芥祛风疏肝,黄连清热坚阴[23]。

3 小 结

综上所述,风药不但是解表药,而且是治疗内伤肝病的要药,具有性味辛温、通达表里、清轻灵动、长于入肝的药理特点,特别适宜于气机易郁、内风易生、寒热易变的肝脏系列疾病,发挥祛风疏肝、燥湿升清、泻肝扶脾、通络开窍、调和阴阳等药理功效,形成风药与肝病的配对式靶向亲和,显示风药功用的多元性、广谱性和协同性[23]。张仲景对风药的运用有独到见解,后世李东垣多有发挥[24]。深入研究和准确运用风药治疗内伤肝病,对提高疑难性肝病的诊治疗效大有裨益。