超声引导下IINB联合TAPB在老年腹股沟疝修补术中的临床应用

谭军源 张荣 李银妹

英德市人民医院麻醉科，清远 513009

老年人群因为腹内压高，腹壁肌肉张力低，所以腹股沟疝是其常见病［1-3］。主要行腹股沟疝修补术进行治疗，此类手术的麻醉方式选择颇多，目前临床上多采用椎管内麻醉或全身麻醉［4-9］。但对于老年患者而言，心肺脑功能下降，全身麻醉后出现肺部并发症和认知功能障碍的风险较高，而老年患者脊柱退行性病变也给椎管内麻醉带来了难度［10-12］，且存在血流动力学波动可能。因此，选择适宜的麻醉方式不仅使患者平稳地度过手术，且能提高患者围术期的安全及改善预后。有研究表明，局部麻醉可以减少术后并发症的发生，但由于阻滞不完全，手术疼痛可能增加术中并发症的发生率［13-16］。随着超声引导等可视化技术的发展，外周神经阻滞在临床麻醉中获得了越来越广泛的应用，并取得了良好效果。髂腹下神经-髂腹股沟神经阻滞（ilioinguinal∕iliohypogastric nerve block，IINB）是腹股沟区手术最常见的区域麻醉技术，其阻滞范围包括下腹部、腹股沟、大腿上内侧等部位，目前在老年腹股沟疝修补术中得到广泛应用［17-18］。但有研究显示，单独进行IINB 常难以满足手术需要，使得IINB 成为一种辅助减轻术后疼痛的方法［19］。超声引导下腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）为近年来提出的一种较简单易行的腹部手术麻醉辅助和术后镇痛方式，该方法定位准确，操作安全，阻滞效果确切，并发症少。近年来，TAPB 在老年腹股沟疝修补术中的应用逐渐增多［20-22］。但超声引导下IINB 及TAPB 在老年腹股沟疝修补术中的疗效及安全性尚未见文献报道。鉴于此，本研究以目前临床上常用的腰硬联合阻滞麻醉作为对照组，观察两组患者术后疼痛、围术期血流动力学及不良事件发生率等指标，以期对其疗效及安全性进行科学评估。

资料与方法

1.一般资料

选择2019年6月至2022年3月在英德市人民医院行择期单侧腹股沟斜疝无张力修补术患者70 例进行随机对照试验，其中男63 例，女7 例，年龄（77.61±9.85）岁，体质量指数（BMI）为（24.86±2.36）kg∕m2。观察组35 例，男31 例，女4例，年龄（75.60±8.88）岁，BMI（24.25±2.25）kg∕m2，手术时长（1.5±0.6）h，美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级；对照组35 例，男32 例，女4 例，年龄（79.63±6.06）岁，BMI（25.30±2.35）kg∕m2，手术时长（1.7±0.8）h，ASA 分级为Ⅱ～Ⅲ级。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）无麻醉药物过敏史或手术禁忌证；（3）ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级；（4）自愿参加并签署知情同意书。排除标准：（1）严重心肺疾病；（2）凝血功能明显异常；（3）穿刺部位有严重感染；（4）存在精神疾病或认知功能障碍；（5）术前存在慢性疼痛、长期服用镇痛药。根据Microsoft Excel 生成静态随机列表，将患者1∶1 随机分配到观察组或对照组。观察组采用超声IINB 联合TAPB 进行麻醉；对照组采用传统腰硬联合阻滞麻醉。

本研究经英德市人民医院伦理委员会审核批准（伦理号：2020-LLSP-003）。

2.麻醉方法

患者入室后常规监测生命体征，建立静脉通道，鼻导管吸氧。

（1）观察组。超声引导下行IINB：患者仰卧位，常规消毒皮肤，选用线阵高频探头，耦合剂均匀涂抹于探头上，无菌塑料套包紧探头，将探头在患侧髂前上棘内侧用超声探头定位腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、旋髂深动脉，调节位置找到位于腹内斜肌与腹横肌之间的髂腹下及髂腹股沟神经，采用“平面内”法于探头外侧进针，待探针置于两肌肉筋膜间，回抽无血，给予0.375%罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381）15 ml。超声引导下TAPB：患者仰卧位，常规消毒皮肤，选用线阵高频探头，耦合剂均匀涂抹于探头上，无菌塑料套包紧探头，将探头与患者身体纵轴垂直放置手术侧腹前侧壁的肋弓下缘与髂脊之间，分清腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌层次，采用“平面内”法于探头内侧进针，待探针进入腹内斜肌与腹横肌之间，回抽无血，给予0.375%罗哌卡因20 ml。

（2）对照组。静脉推注酒石酸布托啡诺（江苏恒瑞医药有限公司，国药准字H20046359）1.5 mg，以减轻腰硬联合阻滞穿刺的疼痛。患者保持患侧在下侧卧位，后背弯曲，于腰椎L3-4 间隙行腰硬联合穿刺，回抽无脑脊液，予0.5%罗哌卡因1.5 ml注入蛛网膜下腔并留置硬膜外导管。

3.观察指标

（1）一般情况。记录患者基本信息，包括：年龄、性别、身高、体质量、体质量指数（BMI）、ASA 分级、术前合并基础疾病、手术时长、术中液体进出量、住院时间等。（2）主要结局指标。术后疼痛评估：采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）对患者术毕即刻与术后6 h、12 h、24 h进行疼痛评分。（3）次要结局指标。围术期血流动力学指标：比较两组患者入室时（T0）、麻醉完成5 min（T1）、切皮后（T2）、术后6 h（T3）、术后12 h（T4）5 个时点的心率（HR）和平均动脉压（MAP）。（4）麻醉效果评估：手术时完全无痛为优；轻微疼痛，需追加麻醉药或应用静脉镇痛药为良；疼痛剧烈，追加麻醉药及镇痛药物无效，需改为全身麻醉完成手术为差［23］，有效率=（优+良）例数∕总例数×100%。（5）麻醉满意度：采用自制麻醉满意度量表评价患者对麻醉的满意度，3分表示非常满意，2 分表示一般，1 分表示不满意。（6）不良事件：记录术后24 h 内尿潴留、恶心呕吐、心动过缓等不良事件发生情况。

4.统计学分析

采用SPSS 25.0 软件处理本研究所有数据。首先以Kolmogorov-Smirnov 进行正态性检验，Levene 检验做方差同质性分析。满足方差同质性的正态分布计量资料使用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用频数（构成比）进行统计描述，四格表χ2检验或Fisher 确切概率法进行组间比较。所有分析均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计意义。

结果

1.术后VAS评分

观察组在术后6 h、12 h、24 h的VAS评分均显著低于对照组（均P＜0.05），见表1。

表1 两组行择期单侧腹股沟斜疝无张力修补术老年患者术后不同时间的VAS评分比较（分，）

表1 两组行择期单侧腹股沟斜疝无张力修补术老年患者术后不同时间的VAS评分比较（分，）

注：观察组采用超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞联合腹横肌平面阻滞进行麻醉，对照组采用传统腰硬联合阻滞麻醉

2.围术期血流动力学、麻醉效果、麻醉满意度

围术期血流动力学：观察组与对照组在T1、T2 两个时间点的MAP、HR比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余时间点MAP、HR比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。麻醉效果：观察组麻醉总有效率为88.57%（31∕35），对照组为85.71%（30∕35），差异无统计学意义（χ2=0.503，P=0.321），见表3。麻醉满意度：观察组患者麻醉满意度得分为（2.96±0.26）分，对照组为（2.18±0.22）分，两组比较，差异有统计学意义（t=13.549，P＜0.001）。

表2 两组行择期单侧腹股沟斜疝无张力修补术老年患者不同时间点HR和MAP比较（）

表2 两组行择期单侧腹股沟斜疝无张力修补术老年患者不同时间点HR和MAP比较（）

注：观察组采用超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞联合腹横肌平面阻滞进行麻醉，对照组采用传统腰硬联合阻滞麻醉。HR 为心率，MAP为平均动脉压；T0、T1、T2、T3、T4分别指入室时、麻醉完成5 min、切皮后、术后6 h、术后12 h

表3 两组行择期单侧腹股沟斜疝无张力修补术老年患者的麻醉效果比较

3.不良事件

观察组患者术后未发生尿潴留、恶心呕吐和心动过缓等不良事件，对照组发生尿潴留4 例，发生率为11.43%，对照组不良事件发生率高于观察组（P＜0.05）。

讨论

髂腹股沟神经和髂腹下神经由腰丛一直延伸至腹股沟区，使用体表标志进行神经阻滞成功率低［24］。随着超声技术的快速发展，超声引导下行IINB更易成功，是一种较为有效且安全的办法，应用于腹股沟疝修补术中可以取得较为理想的术后镇痛效果［25-28］。但腹股沟区域的感觉由髂腹下神经、髂腹股神经、生殖股神经3 条神经共同支配并且以上神经易发生解剖变异，存在较高的个体差异，行单点阻滞难以达到将3 条神经完全阻断的效果，且以上神经的超声图像存在一定的定位困难，这些都成为其在老年腹股沟疝修补术麻醉中广泛开展的限制因素。TAPB 是在腹内斜肌及腹横肌之间注射局部麻醉药物，以局部麻醉药物的扩散达到阻滞腹壁区域神经的一种麻醉方式［29］。Frassanito 等［30］的研究表明，TAPB 联合IINB 在腹股沟疝修补术中的术后镇痛效果明显优于单一阻滞技术。

本研究将IINB 联合TAPB 应用于老年腹股沟疝修补术患者中，并以常规的腰硬联合阻滞麻醉作为对照，比较两组患者术后疼痛、围术期血流动力学、麻醉效果及不良事件发生率。结果显示，观察组在术后6 h、12 h、24 h 的VAS 评分均显著低于对照组（均P＜0.05），提示其镇痛作用由术中至少可延长到术后24 h。分析原因主要是由于超声引导下IINB 联合TAPB 可完全阻断腹股沟区域的感觉神经，减轻手术操作对患者造成的疼痛及不适，从而提供较长时间的术后镇痛，有助于减少额外镇痛药使用及其相关不良反应。对老年患者而言，心血管功能较年轻人普遍降低，进行腰硬联合阻滞麻醉常见血流动力学改变，增加了患者围术期风险。本研究中，超声引导下IINB 联合TAPB 在麻醉完成后及手术切片时MAP 和HR 波动幅度较对照组小，提示其对老年患者血流动力学影响较小，可以保持老年患者血流动力学的稳定。本研究结果与杨宁等［31］的研究结果一致。以上主要是得益于局部麻醉药阻滞外周神经后对机体的生理影响较小。此外，本研究还观察了两组患者术后不良事件发生率，结果显示，观察组未发生不良事件，而对照组发生尿潴留4 例，这也是腰硬联合阻滞麻醉的常见术后并发症。对麻醉效果和患者的麻醉满意度评估结果显示，两组患者麻醉效果相当，观察组患者对麻醉的满意度更高。

综上所述，观察组与对照组麻醉效果相当，但在减轻患者术后疼痛、稳定围术期血流动力学、减少术后不良事件发生率方面，超声引导下IINB 联合TAPB 具有更大优势，可作为老年腹股沟疝修补术患者一项理想的麻醉方式。尤其对术前评估中存在椎管内麻醉禁忌证、合并心血管系统疾病以及对术后舒适度要求较高的患者，可考虑施行。

本研究存在一定的局限性：首先，干预措施不能对患者进行盲法，而疼痛评分、麻醉效果、麻醉满意度均为患者主观评估，由此增加了结果评估中偏倚的风险。其次，本研究为探索性研究，未纳入大量受试者，而小样本量在一定程度上降低了统计效能。最后，本研究的单中心设计可能存在一定的局限性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突