咽旁间隙肿瘤18例临床分析

黄郁林 冯锦标 胡廷保 卢建鹏

广州市番禺中心医院耳鼻咽喉科，广州 511400

咽旁间隙肿瘤比较少见，占头颈部肿瘤的0.5%～1.5%［1］。手术是咽旁间隙肿瘤的首选治疗方法［2］。由于咽旁间隙位置深在、解剖结构复杂、内有重要血管神经，如何在完全切除肿瘤的前提下避免并发症发生仍然是对手术医生的一种挑战。本文对2012年1月至2022年6月广州市番禺中心医院收治的18 例咽旁间隙肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，并根据影像学表现和临床特征提出手术径路的选择原则，现报道如下。

资料与方法

1.临床资料

2012 年1 月至2022 年6 月广州市番禺中心医院共收治18 例咽旁间隙肿瘤，其中男10 例，女8 例，男女比例1∶0.8；年龄20～64岁，平均44岁。

2.临床表现

患者临床症状主要有咽部不适（5∕18）、颈部肿块（7∕18）、睡眠打鼾（1∕18）、耳堵塞感（1∕18）、面瘫（1∕18），因其他疾病行影像学检查发现（3∕18）。体征为咽侧壁隆起（5∕18）、颈部或颌下肿块（8∕18）、面瘫（1∕18）、无阳性体征（4∕18）。肿瘤位于左侧8 例、右侧10 例。从出现首发症状到就诊病程为2周至10年，平均20个月。

影像学检查：患者术前均行头颈部螺旋CT 和（或）MRI平扫+增强检查，3 例仅行CT 检查，7 例仅行MRI 检查，8 例同时行CT和MRI检查。

3.手术径路

所有患者接受手术治疗。根据影像学检查结果、肿瘤的位置、与周围重要解剖结构的关系选择不同的手术径路。

结果

1.手术径路

18 例患者，采用经颈侧径路14 例，经腮腺径路2 例，经口径路1例，经口联合颈侧径路1例。

2.病理诊断

多形性腺瘤8 例，神经鞘瘤8 例，腺淋巴瘤1 例，腮腺导管癌1例。

3.术后并发症

声音嘶哑为最常见并发症，神经鞘瘤术后出现声嘶3 例，均为持续性，其中1 例声嘶合并有吞咽困难、呛咳。神经鞘瘤术后Hornor综合征1例。多形性腺瘤术后出血1例，行二次手术探查止血。

4.随访结果

17例良性肿瘤患者随访4个月～10年，均未复发。1例腮腺导管癌术后加放疗，随访26个月未见复发。

5.典型病例

病例1：女性，57 岁，右侧咽旁间隙神经鞘瘤。因“发现右咽部隆起5 年、吞咽困难10 d”于2021 年8 月18 日入院，体格检查发现咽右侧壁明显隆起，悬雍垂指向对侧，右侧颌下可扪及肿块。颈部MRI 显示右侧咽旁间隙肿块，肿块位于茎突后间隙，大小约5.2 cm×3.2 cm×5.7 cm，T1W1 呈低信号，T2W1 呈不均匀高信号，增强后明显不均匀强化；颈内动、静脉分离，并向前推压移位（图1）。手术行颈侧径路，显露颈鞘，游离血管、神经，在囊外完整切除肿瘤，术后病理报告为神经鞘瘤，患者术后出现声嘶和饮水呛咳，术后1 个月饮水呛咳改善，声嘶持续性，术后随访1年肿瘤无复发。

图1 右侧咽旁间隙神经鞘瘤（典型病例1）。A：右侧咽旁间隙肿块T1W1呈低信号(箭头所示）；B：T2W1呈不均匀高信号(箭头所示）；C：增强后明显不均匀强化；颈内动、静脉分离，并向前推压移位(箭头所示）；D：完整切除的肿瘤

病例2：男性，64 岁，右侧咽旁间隙多形性腺瘤。因“头晕2 年、MRI 检查发现咽旁肿物2 周”于2020 年11 月2 日入院。颈部MRI显示右侧咽旁间隙肿块，位于茎突前间隙，肿块外侧与腮腺深叶相连，大小3.1 cm×1.8 cm×3.7 cm，T1W1 等信号，T2W1 稍高信号，增强明显强化（图2）。行腮腺径路，完整切除肿瘤，术后病理报告为多形性腺瘤，随访肿瘤无复发。

图2 右侧咽旁间隙多行性腺瘤（典型病例2）。A：右侧咽旁间隙肿块T1W1等信号（箭头所示）；B：T2W1稍高信号(箭头所示）；C：增强扫描肿块明显不均匀强化(箭头所示）；D：术后复查肿瘤已完整切除(箭头所示）

病例3：女性，63 岁，左侧咽旁间隙多形性腺瘤。因“发现左咽部肿物半年”于2017 年5 月24 日入院。体格检查发现左侧咽侧壁隆起。颈部MRI 显示左侧咽旁间隙肿块，位于茎突前间隙，大小5.6 cm×3.6 cm×5.0 cm，肿块边界清楚，有包膜，T1W1 等信号，T2W1 稍高信号，增强明显不均匀强化（图3）。肿块大部分位于咽腔，外侧与腮腺深叶相连，呈“腮腺蒂”征，咽旁间隙肿瘤考虑来源于腮腺深叶。手术行经口径路，完整切除肿瘤，术后病理报告多形性腺瘤。术后随访肿瘤无复发。

图3 左侧咽旁间隙多行性腺瘤（典型病例3）。A：左侧咽旁间隙肿块T1W1 等信号，可见“腮腺蒂”征（箭头所示）；B：T2W1稍高信号(箭头所示）；C：增强扫描肿块明显不均匀强化(箭头所示）

病例4：女性，66 岁，右侧咽旁间隙多行性腺瘤。因“发现右侧咽部肿物1 周”于2017 年4 月25 日入院。体格检查发现右侧咽侧壁隆起、右侧扁桃体明显内移。颈部MRI 显示右侧咽旁茎突前间隙肿块，大小5.3 cm×3.7 cm×5.3 cm，肿块外侧与腮腺深叶相连的“腮腺蒂”征，考虑来源于腮腺深叶肿瘤（图4）。因肿瘤体积较大、位置高、临近颅底，手术行经口-颈侧联合径路，经口内镜下分离颅底、咽腔肿瘤，再经颈侧切开完整切除右侧咽旁间隙巨大肿瘤，病理报告多形性腺瘤。术后未出现并发症，随访肿瘤无复发。

图4 右侧咽旁间隙多行性腺瘤（典型病例4）。A：“腮腺蒂”征，右侧咽旁茎突前间隙肿块，T1W1等信号（箭头所示）；B：T2W1稍高信号(箭头所示）；C：增强扫描肿块明显不均匀强化(箭头所示）；D：来源于腮腺深叶的巨大多形性腺瘤(箭头所示）

讨论

1.临床特征

咽旁间隙因解剖位置深在、隐蔽，所以咽旁间隙肿瘤早期症状及体征不明显，肿瘤可无症状地缓慢生长，就诊时瘤体通常已较大。患者多数是由于颈部肿块或口内隆起就诊，部分患者无不适主诉、于体检或发生其他疾病行影像学检查发现。本组18 例患者中，有3 例因其他疾病行影像学检查发现咽旁间隙肿瘤。咽旁间隙肿瘤病理类型多样，大多为良性肿瘤［3］。本组18例咽旁间隙肿瘤中，17例良性肿瘤（神经鞘瘤和多形性腺瘤各8 例，腺淋巴瘤1 例），1例腮腺导管癌。

2.影像学表现

茎突及其附着的肌肉将咽旁间隙分为茎突前间隙和茎突后间隙。茎突前间隙较小，包含腮腺深叶、腭帆提肌、腭帆张肌等，茎突前间隙以涎腺肿瘤多见；后隙较大，主要有颈动脉鞘、第Ⅸ～Ⅻ对颅神经、颈交感干等，可发生多种类型肿瘤，以神经鞘瘤多见［4］。

MRI 和CT 检查可为术前评估提供重要参考。CT 具有较高的图像分辨率，可以较好地显示咽旁间隙的骨结构，便于确定肿瘤与茎突的关系，可以确定肿瘤来源于茎突前间隙或茎突后间隙［5］。MRI具有更高的软组织分辨率，可以非常好地显示咽旁间隙的软组织解剖结构，如肿瘤大小、形状、与颈内动脉和腮腺深叶的解剖关系［6］。

咽旁间隙多形性腺瘤多来源于腮腺深叶，故与腮腺深叶分界不清，常有明显的“腮腺蒂”征［7］。通常发生在茎突前间隙，绝大多数位于颈内动脉前内方。咽旁间隙神经源性肿瘤与腮腺深叶分界大多清晰，多位于茎突后间隙，常位于颈内动脉后外方。在咽旁间隙内迷走神经位于颈内动脉与颈内静脉中间的后方，起源于迷走神经的神经鞘瘤发生于颈动脉鞘，故迷走神经鞘瘤MRI 上常位于颈内动脉后外方并将动脉向前推移，伴有颈内静脉受压移位、变窄，颈内动脉和颈内静脉分离［8］。术前MRI和CT 检查显示本组9例患者肿瘤与腮腺深叶分界不清，位于茎突前间隙，考虑来源于腮腺深叶，术后病理为多形性腺瘤8 例、腺淋巴瘤1 例；8 例肿瘤与腮腺深叶分界清晰，位于茎突后间隙，术后病理为神经鞘瘤。

3.手术径路

根据患者MRI 和CT 检查结果，评估肿瘤的位置、与颈内动脉和腮腺的关系，及术者的习惯，选择适当的手术径路。咽旁间隙肿瘤的手术有多种径路，临床上常用的手术径路包括有颈侧径路、腮腺径路和经口径路等。

3.1.颈侧径路 颈侧径路是最常用的手术径路。该手术径路可直视下保护颈动脉鞘及重要神经，切口无菌、术区不与咽腔相通，避免了术区感染的风险，适用于大多数咽旁间隙肿瘤的切除。手术一般自乳突尖至舌骨水平做弧形切口，根据肿瘤大小延长，逐层显露胸锁乳突肌、二腹肌后腹、颈动脉鞘等重要结构，拉钩牵拉下颌骨显示深面的肿瘤，仔细分离并切除肿瘤。当肿瘤位于颈静脉孔区时，肿瘤上端分离困难，重要结构暴露不清，盲目分离可致神经血管损伤［9］。随着内镜技术发展，肿瘤临近颅底时，可采用内镜辅助。Beswick 等［10］报道内镜辅助经颈侧入路切除侵犯颅底的咽旁间隙肿瘤。本组18例患者中，有14例采用颈侧径路手术，其中神经鞘瘤8 例，多行性腺瘤4 例，腮腺导管癌1例。

3.2.腮腺径路 腮腺外侧有致密的纤维被膜，但其内侧的咽侧部分仅盖以薄的结缔组织。腮腺深叶的咽侧突绕过下颌支的后缘向内侧伸入咽旁间隙，因此腮腺深叶的肿瘤常进入咽旁间隙。茎突下颌漏斗呈三角形，其上界为颅底，前界为下颌支和翼内肌，后界为茎突及茎突下颌韧带。当腮腺深叶肿瘤通过此漏斗进入咽旁间隙时，因漏斗边缘的卡压，使肿瘤呈哑铃形。腮腺径路做经典“S”形切口，注意耳大神经的保护，可避免术后颈部和耳垂麻木。将胸锁乳突肌上端与腮腺分离，寻找并保护面神经主干及其分支，游离腮腺浅叶，暴露二腹肌后腹，拉开或切断二腹肌后腹，进入咽旁间隙寻找肿瘤，良性的肿瘤包膜光滑，用手指钝性分离肿瘤即可将肿瘤逐步分出切除。术后腮腺浅叶复位，可防止腮腺区塌陷。

腮腺径路一般用于腮腺深叶的咽旁间隙肿瘤［11］。本组2 例采用腮腺径路手术。其中1 例肿瘤来源于腮腺深叶，腮腺浅叶亦有肿瘤，术中行面神经解剖、腮腺浅叶肿瘤和咽旁间隙腮腺深叶肿瘤切除，术后病理为腺淋巴瘤。

3.3.经口径路 影像学检查肿瘤主体凸向口咽腔，位于颈内动脉内侧，可选择经口径路手术。手术通常在肿瘤最隆起处沿软腭和腭舌弓由上至下做纵行切口，电刀切开咽上缩肌，进入咽旁间隙，于肿瘤包膜外钝性分离、切除肿瘤。与颈侧径路相比，经口径路具有颈部没有疤痕、切口距离肿瘤近、手术创伤小、术后恢复快的优点，但应严格选择适合病例。经口径路手术视野暴露不佳，有可能造成重要的神经血管损伤；多形性腺瘤瘤体较大，若术中不能完整切除，分块切除肿瘤有肿瘤细胞残留，导致术后复发的风险。本组1 例经口径路手术，患者经过术前评估，肿瘤大小中等，毗邻咽侧壁，经口径路完整切除肿瘤。另1 例患者肿瘤主体凸向口咽腔，影像学检查提示咽旁间隙肿瘤位于颈内动脉内侧，考虑来源于腮腺深叶的多形性腺瘤，因肿瘤位置高、体积较大，为了整块切除肿瘤，选择了经口联合颈侧径路。

随着内镜技术发展，Dallan 等［12］于2011 年报道了内镜辅助下经口径路咽旁间隙的临床应用解剖。Iseri 等［13］于2015 年报道了内镜辅助下经口切除咽旁间隙肿瘤4 例，提出内镜辅助下等离子手术，使术野更广，血管神经损伤和包膜破裂概率减小。O'Malley 等［14］于2010 年首先报告了10 例咽旁间隙肿瘤经口机器人手术，3D 成像、对术者手部的震动过滤提高了手术精度。张星等［15］于2021 年报道了经口机器人手术治疗咽旁间隙肿瘤，具有外观影响小、安全、高效等特点，对于符合适应证的咽旁间隙肿瘤是很好的手术方式。

4.术后并发症

手术并发症多发生于神经鞘瘤，术后声音嘶哑为最常见并发症。神经鞘瘤发生于神经鞘上的雪旺细胞，于神经干上偏心性生长，多单发且具有包膜。本组8 例神经鞘瘤手术采取肿瘤包膜外切除的方式，术后声嘶3 例，均为持续性，其中1 例声嘶合并有吞咽困难、呛咳；术后Hornor 综合征1 例。神经鞘瘤手术的原则为保留神经干，完整切除肿瘤。手术过程中没有保留神经干完整可能是导致并发症的原因。术前影像学检查提示为神经鞘瘤，可采用囊内切除以减少神经损伤。术中仔细暴露肿瘤长轴两端的神经干，然后在肿瘤表面顺神经走行方向切开包膜，分离时注意保护包绕肿瘤的神经束，从包膜内钝性剥出肿瘤，保留神经干。切勿将包绕肿瘤的神经外衣及神经束误作肿瘤包膜切除［16］。Micolai 等［17］于2014 年报道了咽旁间隙神经鞘瘤采用囊内切除的方式，获得肿瘤完全切除和神经功能的保留。咽旁间隙血管走行丰富，术中止血不彻底会导致术后出血。本组1 例多形性腺瘤患者术后出血，行二次手术探查，出血来源于肿瘤滋养血管或颈外动脉损伤，予缝扎和双极电凝止血。我们体会，预防术后出血在于：（1）熟悉咽旁间隙血管和神经的走行。（2）根据术前CT 和（或）MRI 检查结果，评估肿瘤与血管神经的关系，选择合适的手术进路。（3）在术野暴露不充分、解剖显示不清晰的情况下，可采用内镜辅助，将原本不可见视野转变为直视下操作［18］。

小结

咽旁间隙肿瘤其位置深在，肿瘤早期缺乏特异性临床表现，难于早期诊断，大多数为良性肿瘤。CT 和MRI 检查是咽旁间隙肿瘤评估的重要方法。手术是咽旁间隙肿瘤治疗的主要手段，应根据影像学检查结果，评估肿瘤与颈内动脉、腮腺的关系，结合术者习惯，选择合适的手术径路。颈侧径路是咽旁间隙肿瘤最常用的手术方法，来源于腮腺深叶的肿瘤可采用腮腺径路。肿瘤主体凸向口咽，位于颈内动脉内侧可选择经口径路手术。手术并发症多发生于神经鞘瘤，为减少手术并发症，神经鞘瘤可采用囊内切除。