医联体背景下专科门诊干预模式在社区骨质疏松症患者管理中的应用效果

钟静 卢冬燕 唐雯菁 程群 郑诗韵

（1.浙江省杭州市四季青街道社区卫生服务中心护理部，杭州 310020；2.上海市静安区曹家渡街道社区卫生服务中心康复科，上海 200042；3.复旦大学附属华东医院骨质疏松科，上海 200040）

骨质疏松症是一种与增龄密切相关的全身性骨病，多发于老年群体。截至2020年，国内骨质疏松症患者接近7 000万[1]。骨质疏松症主要表现为骨组织微结构损坏或骨量减少，常见为桡骨远端、髋部、脊柱骨折[2]。因患者病程较长且迁延不愈容易造成较重的疾病经济负担[3]，甚至对生命质量造成不可逆性的负面影响。基层医疗卫生机构在骨质疏松症早期防治工作中具有独特优势，在医联体背景下与综合性医院开展骨质疏松症三级预防合作具有重要的社会意义和经济意义。本研究将上海曹家渡街道社区卫生服务中心（“上海市骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目”的参与单位）与上级综合性医院的双向转诊模式作为研究保障和技术支撑，探索性构建医联体背景下社区卫生服务中心干预骨质疏松症的具体措施，为提高医疗资源利用效率提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2016年9—12月上海曹家渡街道社区卫生服务中心骨质疏松专科门诊收治的，经上级综合性医院确诊的60例骨质疏松患者为研究对象。按建档序号进行随机分组，奇数组30例患者入选干预组，偶数组30例患者入选对照组。入选标准：（1）所有确诊患者均符合《2011年中国原发性骨质疏松指南》的诊断标准[4]；（2）自愿接受为期12个月的随访，并签署知情同意书；（3）居住在上海曹家渡社区满1年。排除标准：（1）伴有严重并发症，主要包括脊椎后弯、胸廓畸形、呼吸功能严重下降等；（2）不愿参加随访或不愿签署知情同意书；（3）沟通困难或存在精神障碍。干预组的随访率为100%，对照组失访脱落11人，随访19例。合计随访49例患者。患者的基本特征见表1。

表1 研究对象的基本特征[n（%）]

1.2 方法

社区卫生服务中心成立骨质疏松专科门诊，接收上级综合性医院下转的骨质疏松症患者。将确诊患者进行建档管理。期间上级综合性医院专科医生每周定期在社区卫生服务中心专科坐诊，并对全科医生进行带教和指导，规范骨质疏松症患者的管理制度。对对照组患者进行一般管理，常规药物治疗方案为阿仑膦酸钠（福善美）70 mg，每周1 次；阿尔法骨化醇片（立庆）0.5 μg，1次/d；钙尔奇D 600 mg，1次/d。定期开展讲座并3个月电话随访用药依从性等相关情况。干预组除常规管理外，还进行以下干预措施：（1）对骨质疏松的危险因素、药物使用注意事项、预防骨折相关措施等方面进行科普宣教。（2）忌油腻、辛辣、高盐、高脂饮食，以富含维生素和高钙食品为主，定期规律饮食。（3）做到戒烟、限酒、不熬夜，保持良好的生活作息。针对自身特点和病情状况及制定合理运动方案。（4）加强环境改善和家属照顾，最大程度减少跌倒及运动损伤潜在的风险因素。（5）提高药物使用依从性和督促定期门诊随访。干预措施的实施者为经过上级医院专科培训和业务指导的社区全科医生，每15 d进行1次干预监督。干预时间为12个月，实施时间为2017年1月1日—2017年12月31日。

1.3 评估方法

应用双能X线吸收检测仪进行腰椎、股骨颈、全髋的骨密度（bone mineral density，BMD）测定；测量前均行体模测试，3个测量部位的CV值均为1%。所有受试者BMD测定均由同一技术员操作。在骨代谢及BMD测量中进行严格的质量控制以排除测量误差对诊断结果的干扰，并每年进行1次质控试验。对比干预前后骨代谢及BMD数值的变化情况并分析原因。

1.4 评价指标

（1）BMD：BMD通 常 使用T值 来表示，T值≤-2.5为骨质疏松[5]。（2）骨代谢相关指标：骨钙素又称骨R-羟基谷氨酸蛋白，对骨质疏松综合征、钙代谢异常等疾病诊断有重要价值。Ⅰ型胶原羧基端肽交联（β-cross linked C-telopeptide of type 1 collagen，β-CTX）是Ⅰ型胶原C端肽的降解产物，反映破骨细胞的功能和活性。25羟基维生素D能够提示是否出现骨软化症。（3）知识及行为改变指标：主要比较知识评分是否提高、生活方式是否有变化、跌倒损伤是否改善。

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0软件进行数据处理，计量资料以±s表示。比较采用t检验。计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者骨代谢结果对比

两组管理前后的骨钙素、β-CTX、25羟基维生素D的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 干预前后两组患者骨代谢结果的比较（±s）

表2 干预前后两组患者骨代谢结果的比较（±s）

β-CTX/（ng/mL）项目 骨钙素/（ng/mL）25羟基维生素D/（ng/mL）干预组治疗前 21.17±18.99 0.3033±0.2086 31.36±13.23治疗后 13.22±6.28 0.2591±0.1960 31.29±13.36 t值 1.788 0.637 0.017 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05对照组治疗前 18.74±13.94 0.2503±0.3059 27.42±9.39治疗后 13.26±6.27 0.2163±0.2735 31.17±13.83 t值 1.171 0.239 -0.595 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 干预前后两组患者BMD结果对比

干预组管理前后腰椎、全髋骨的BMD差异具有统计学意义（P＜0.05），股骨颈的BMD差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组管理前后腰椎、股骨颈、全髋骨的BMD差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 干预前后两组患者BMD结果比较（±s，g/m2）

表3 干预前后两组患者BMD结果比较（±s，g/m2）

组别 腰椎 股骨颈 全髋骨干预组治疗前 0.7339±0.1046 0.5877±0.0862 0.6941±0.0840治疗后 0.7497±0.1008 0.5778±0.0717 0.7120±0.0805 t值 -2.615 0.991 -2.283 P值 0.014 ＞0.05 0.03对照组治疗前 0.7456±0.0875 0.5738±0.0821 0.6933±0.0746治疗后 0.7644±0.1009 0.5606±0.0595 0.7498±0.2636 t值 -1.383 0.999 -1.097 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组患者干预后知识及行为的改变

干预后两组患者知识评分提高、生活方式改变、跌倒损伤发生改善情况的差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预后知识及行为的改变[n（%）]

3 讨论

骨质疏松症是一种与年龄高度相关的慢性退行性疾病，需进行长期的疾病管理。相关研究结果显示，2010—2016年60岁及以上人群骨质疏松症的患病率为36%[6]。同时由于患者对骨质疏松症的认知存在普遍不足，加之发病隐匿、临床症状不明显[7]，患者在发生骨质疏松性骨折后才进行检查、诊疗，对患者的生活质量造成严重负面影响。

社区卫生服务中心借助医联体与综合性医院开展骨质疏松症三级预防项目进行深入合作，将双向转诊模式作为研究保障和技术支撑，通过成立骨质疏松专科门诊，接收上级综合医院下转的骨质疏松症患者进行建档管理。综合性医院专科医生每周定期坐诊专科门诊，并对全科医生进行带教和指导，规范骨质疏松症患者的管理制度。对干预组患者除常规管理外还增加了健康宣教、饮食结构优化、改变不良生活行为、预防跌倒及运动损伤、督促治疗方案实施等干预措施，使得干预组患者的知识评分提高、生活方式改变、跌倒损伤发生情况改善的比例均高于对照组，表明干预行为对于改善患者知识、生活方式都具有显著作用。

临床上采用BMD测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标[8-9]。同时，由成骨细胞、破骨细胞分泌的骨代谢标志物在骨质疏松症患者BMD改变及骨折发生也具有一定的预测价值[10]。本次研究结果显示，干预组和对照组治疗前后的骨钙素、β-CTX、25羟基维生素D的差异无统计学意义（P＞0.05）。干预组治疗后腰椎、全髋骨的BMD值显著高于对照组，提示专科门诊干预模式改善了骨质疏松症患者腰椎和全髋骨的BMD，对于社区骨质疏松症的防治具有一定的效果。

本研究的干预措施实施者为经过上级医院专科培训和业务指导的社区全科医生，对于骨质疏松患者的健康管理具有天然优势。但本次研究的对照组中存在较为严重的失访现象，可能是社区综合干预过程中遇到患者或家属配合度不高、缺少社会支持等原因导致的，这是本研究的不足之处。在下一步的研究过程中将完善调查方案的设计环节，争取家庭、社区和政府的支持与配合，进一步扩大样本量及研究范围。