中国慢性阻塞性肺疾病管理现状与思考

朱卫锋

（上海市浦东新区老年医院呼吸内科，上海 201314）

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种可防可治的慢性气道疾病，起病隐匿，发病初期患者症状不明显或仅为咳嗽、咳痰，经常得不到早期的诊断与治疗。当疾病进展至出现呼吸困难往往已是中、重度慢阻肺。慢阻肺为不可逆的气流受限，主要危险因素是吸烟、室内外空气污染以及职业性粉尘和化学物质的暴露，与患者职业、生活环境及个体因素相关[1]。2018年，王辰院士牵头完成的“中国成人肺部健康研究”结果显示，我国40岁以上人群慢阻肺患病率高达13.7%，60岁以上人群患病率达27%[2]。估算我国有将近1亿患者，为我国第三大慢性病，仅次于心脑血管疾病。2013年我国因慢阻肺死亡的人数约91万，占国内所有死亡人数的11%[3]，是我国2016年第五大死亡原因[4]。慢阻肺已成为重大的公共卫生问题，加强慢阻肺的防治势在必行，但我国慢阻肺防治的现状不容乐观。

1 我国慢阻肺患者对疾病的认知现状

国内大多数慢阻肺患者缺乏慢阻肺防治的相关知识。2014-2015年中国居民慢阻肺监测数据显示，40岁及以上的慢阻肺患者患病知晓率为0.9%，慢阻肺相关知识知晓率为5.7%，肺功能检查知晓率为3.4%[5]。“中国成人肺部健康研究”结果也显示，受访者仅约10%知道慢阻肺这一疾病，不足10%的受访者曾接受过肺功能检查，不足3%的患者知道自己患有慢阻肺[2]。上海徐汇区的调查结果显示，仅13%的社区居民接受过慢阻肺相关健康教育[6]。慢阻肺患者对危险因素也存在认知不足，中国慢阻肺吸烟患者的戒烟率只有25%[7]。使用生物燃料是导致慢阻肺的危险因素之一。2014年的调查显示，我国40岁及以上居民的家庭烹饪或取暖使用生物燃料比例约为60%[8]。辽宁一项调查显示，人群不了解慢阻肺高危因素的占比高达97.7%[9]。支气管舒张剂为慢阻肺治疗的基础一线药物，需长期使用以减轻症状，延缓疾病进展，降低急性加重风险[1]。而已确诊慢阻肺患者的用药依从性为21%左右，治疗规范率不足5%[2]，导致慢阻肺患者疾病进展未得到有效遏制。我国一项多中心研究结果显示，59.1%的患者认为慢阻肺的治疗目标仅为减轻症状，22.6%的患者认为慢阻肺不需要长期规律治疗，家中未配备供氧设备占60.1%，经常服用抗菌药物占42.0%，不遵医嘱用药的患者占28.0%[10]。农村患者只有症状急性加重才去医院就诊，重症患者较多[11]。慢阻肺患者对疾病的认知状况堪忧，其主要原因是对慢阻肺的健康教育不到位和疾病管理的缺失。

2 医疗机构慢阻肺慢病管理现状

慢阻肺是一个漫长的疾病过程，需要长期的随访管理，而患者在医院诊治只是病程中的一个小片段，大多数时间在院外度过。慢病管理是组织慢病专业的医护人员为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，来提高患者的生活质量，减少并发症，延缓疾病发展，最终达到促进个体健康目的的科学管理模式[12]。慢阻肺的管理包括健康教育，规范的诊治、康复指导和随访等。有研究表明，在慢阻肺早期进行适当干预可以有效缓解肺功能下降，减轻患者症状[13]。

基层医疗机构是慢阻肺管理的主要场所。我国高血压、糖尿病管理在社区已建立较成熟的模式，在疾病控制方面卓有成效。但慢阻肺管理尚未形成公认的模式，且未纳入社区慢病管理范畴。社区慢阻肺管理存在着早期筛查和诊断率低、健康教育不到位、药物治疗不规范、康复治疗欠缺[14]。基层医疗机构肺功能配备率只有15%；医生对肺功能检查的认知水平低，缺乏技术操作培训，对慢阻肺的诊断能力不足[15]。我国18个地市医疗机构医师的调查结果显示，一级医疗机构医师对慢阻肺症状和诊断方面知识认知程度高者只有45.22%，明显低于二、三级医疗机构[16]；对支气管舒张剂及无创呼吸机的应用知识缺乏。北京和上海地区对部分社区医师的调查结果显示，社区医生均未熟练掌握慢阻肺的药物和非药物治疗[17-18]。基层医院医生给予慢阻肺患者口服糖皮质激素及抗生素治疗较为普遍，对慢阻肺患者健康教育、康复、吸氧等非药物治疗未予重视，缺少长期的随访管理[19]。孙永昌[20]认为中国慢阻肺诊治存在的问题主要是基层医院医师对疾病认识不足和治疗不规范，导致我国整体慢阻肺患者疾病加重以及急性加重更频繁。因此，提高基层医院医护人员的慢阻肺管理能力刻不容缓。

3 慢阻肺的慢病管理内容

慢阻肺的管理需要由专业医护人员为患者建立健康档案，进行规范诊治和定期随访管理，指导患者正确的生活方式及康复锻炼，维持病情稳定。慢阻肺稳定期管理近期目标是缓解当前症状、改善运动耐力和健康状况；远期目标是降低未来风险，预防疾病进展和防止急性加重。

3.1 早期诊断与治疗

《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》指出，对具有慢阻肺危险因素接触史、出现呼吸困难、有慢性咳嗽或咳痰的患者应尽早进行肺功能检查[1]。肺功能是诊断慢阻肺的金标准，测定有严格的操作规范。慢阻肺诊断需根据患者肺功能分级、症状评分、以及过去1年急性加重次数进行综合评估及分组，针对分组情况制定稳定期慢阻肺的治疗方案。吸入型支气管舒张剂是慢阻肺治疗的基石。目前吸入型的支气管舒张剂主要有短效和长效β2受体激动剂以及抗胆碱能受体拮抗剂。应根据患者对药物的治疗反应制定个体化治疗方案，教会患者正确的吸药技术并循环评估，及时调整治疗方案。其它慢阻肺的治疗方法有祛痰药及抗氧化剂，促进粘液溶解，有利于气道引流通畅，改善通气功能。但迄今为止，没有药物可以改变肺功能的长期下降[21]，多以缓解症状、改善运动耐量及减少慢阻肺急性加重为主。

3.2 健康教育

医护人员对患者进行系统的健康教育可以提高患者对疾病的认识水平及治疗依从性。《慢性阻塞性肺疾病的预防、诊断与治疗全球策略（2020）》提出应加强正确的健康管理方式，提高患者对疾病认知可有效减少慢阻肺发病率，延缓疾病进展[22]。健康教育可让患者和家属了解慢阻肺的相关知识，知晓慢阻肺的危险因素，重视稳定期的药物治疗和自我管理，学会自我控制病情的技巧及了解赴医院就诊的时机，避免有害烟雾（主动或被动吸烟）和室内外污染空气的暴露。室内多通风，减少生物燃料暴露，冬季注射流感、肺炎疫苗，防寒保暖等均可防止急性加重。

3.3 康复锻炼

康复锻炼是慢阻肺稳定期非药物治疗的重要部分。肺康复可以改善患者的呼吸困难、健康状况和运动耐力，减少近期急性加重再入院率[23]。肺康复锻炼是在康复医师进行全面评估后制定的个体化运动处方，在康复师指导下进行正确的运动训练[24]。运动训练包括呼吸肌训练、耐力训练、抗阻力训练。患者也可根据自身情况进行散步、踏车、打太极拳、慢跑等运动量较小的运动，循序渐进，坚持不懈。下肢训练能够在一定程度上改善慢阻肺患者的运动耐力、呼吸困难和生活质量[24]。

3.4 营养和心理干预

慢阻肺患者往往存在营养不良、肌肉萎缩，需要高营养、高蛋白饮食，长期规律的优质蛋白饮食有助于提高慢阻肺患者抗病力和促进肌肉功能恢复。应指导慢阻肺合并高碳酸血症患者控制碳水化合物摄入量，以减少二氧化碳产生[25]。慢阻肺患者容易出现焦虑、抑郁等心理问题，应及时请心理医师进行心理疏导及治疗[26]。

3.5 氧疗和无创呼吸机应用

对慢性呼吸衰竭患者进行长期氧疗可以增加慢性静息性低氧血症患者的存活率[21]，吸氧流量1～2 L/min，每天至少15 h。对于存在严重二氧化碳潴留和急性呼吸衰竭而住院患者，建议长期使用无创呼吸机，可降低患者住院需求和病死率[27]。

4 慢阻肺管理模式

4.1 医院-社区-患者共同参与的环状管理模式

北京中日友好医院首先联合社区对慢阻肺患者进行双向转诊。患者急性加重时转上级医院治疗，出院后转回社区。上级医院同时负责对社区医师进行专业指导和知识培训。社区医师对患者进行健康教育和随访管理，指导患者规范治疗和康复，提高患者治疗依从性。患者承担起自我管理任务，主动参与疾病部分的治疗和康复，保证了环状管理的有效性和持续性。该模式对提升患者生活质量、减轻呼吸困难程度、提高患者治疗性和减少急性加重次数均有一定的作用[28]。李雷[29]开展的医院-社区-患者的管理模式提升了慢阻肺患者对疾病的认识及自我管理能力，改善了患者症状、提高了生活质量，减少了急性加重。

4.2 延续性护理管理模式

延续性护理主要是向院外延伸院内护理的内容，对于出院的患者继续实施规范化的护理服务干预，确保患者在家中能够获得科学、全面的护理服务干预，促使住院康复护理的效果得到有效延伸[30]。通常由专科医生、护士通过电话或定期随访，督促患者戒烟，巩固和强化慢阻肺患者所学的自我管理知识和技能，鼓励患者坚持规范治疗及康复锻炼，纠正患者在日常生活中的错误。彭申梅[31]、莫辉燕等[32]开展的延续性护理提高了患者治疗和康复锻炼依从性，改善健康状况及生活质量。

4.3 网络平台管理模式

随着网络平台的建立，网络提供了便捷的疾病管理方式。移动终端突破时空的限制，可以实时“医患”交流和健康普及，借助图文、视频等多媒体形式对患者实时监测，实时互动，随时解决患者问题，实现网络慢病全流程管理，提高患者疾病自我管理能力，成为疾病管理的有效载体。2014年，上海松江区15家社区全科医生应用互联网信息平台对慢阻肺患者进行管理，规范治疗率达41.3%[33]。慢阻肺规范治疗是延缓肺功能恶化、减轻症状、改善患者生命质量的重要途径。这种全新的诊疗方式为疾病管理带来了飞跃发展，有望进一步推广运行。

目前慢阻肺的防治形势依然严峻，亟需政策支持和多途径推动全社会的关注；通过多种形式的宣传，提高群众对疾病的知晓度，并加快慢阻肺防治体系建设，促进分级诊疗、上下联动及网络建设，建立高效可行的管理模式。全面提高慢阻肺的管理效果。