社区综合病房脑梗死后遗症期患者的康复管理

李冰洁 于海艳 许滢滢 姜从玉

（1.上海市静安区江宁路街道社区卫生服务中心康复科，上海 200040；2.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海200040）

脑卒中又称脑血管意外，是由于各种原因造成的脑血管循环障碍导致的大脑半球、小脑半球或脑干等部位局灶型神经功能缺损。它不是一个独立疾病的诊断，而是包括了一组具有共同特征的临床综合征。脑卒中分为出血性和缺血性两类，其中缺血性脑卒中就是所谓的脑梗死，包括动脉粥样硬化性血栓形成性脑梗死和脑栓塞两种[1]。脑梗死通常会遗留不同程度的功能障碍，如运动功能障碍、认知知觉功能障碍、吞咽障碍等。本文着重介绍脑梗死后遗症期的社区康复管理。

1 脑梗死后遗症期的临床特征

脑梗死后遗症期可伴随多种多样的功能障碍，障碍的部位及严重程度与脑梗死的损伤部位有关[1]。这些障碍包括运动功能障碍、平衡功能障碍、感觉障碍、认知障碍、情绪障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄障碍、继发障碍等[2]。

1.1 运动功能障碍[1]

1.1.1 异常运动

粗大的异常运动模式包括联合反应和共同运动。联合反应指偏瘫时即使受累侧完全不能产生随意收缩，但当非受累肌肉用力收缩时，其兴奋可波及受累侧而引起受累侧肌肉收缩，这种反应会伴随出现痉挛，痉挛程度越高，联合反应就越强。共同运动指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动，即屈肌和伸肌共同运动模式。脑梗死后遗症期常以共同运动模式为主，如上肢挎篮样动作，下肢划圈步态等。

1.1.2 肌张力异常

肌张力异常在脑梗死不同时期表现不同，后遗症期肌张力逐渐增加，可表现为持续的痉挛状态。

1.1.3 反射调节异常

当脑部受损后，高级与低级中枢之间相互调节、制约功能受到破坏，损伤平面以下反射活动失去了控制，原始反射被释放，姿势反射及病理反射阳性；损伤平面以上的反射受到破坏，平衡反射、调整反射减弱或消失，造成身体姿势协调、控制、平衡异常。如仰头伸颈时，膝关节屈曲、踝关节背屈困难妨碍行走。

1.2 平衡功能异常[1]

由于脑功能损害，加上各种反射异常，平衡功能受到影响，表现为坐位不稳，站立不稳，步态异常（足下垂、足内翻、膝关节过伸、划圈步态等），步行困难等，影响日常功能活动，甚至致一些患者长期卧床。

1.3 感觉障碍

感觉障碍也是脑梗死常见的症状，可以出现患侧肢体麻木、疼痛、痛觉减退、感觉异常等。

1.4 认知障碍[1]

认知障碍主要表现为记忆力减退、执行能力减退、定向力减退等多方面障碍。

1.5 情绪障碍[1]

情绪障碍和脑梗死损伤部位有关，多位于左脑前部，表现为抑郁、焦虑、躁狂等状态，其中最常见的是抑郁和焦虑状态。

1.6 言语和语言障碍[1]

常见的有构音障碍、失语等。

1.7 吞咽障碍[1]

咽反射的中枢位于延髓，当脑损伤发生于此处时，多伴有吞咽障碍，主要表现为显性误吸和隐性误吸。

1.8 排泄障碍

脑卒中后患者由于各种原因如卧床、认知下降、饮食减少、运动减少等因素，可造成便秘、尿潴留等排泄障碍。

1.9 继发障碍

脑卒中后的偏瘫患者无随意活动时多以卧床为主，床上翻身困难，运动明显减少及废用，长时间会导致关节挛缩、心肺功能减退、骨质疏松、疼痛、压疮等。

2 脑梗死的流行病学

脑卒中是一种严重疾病，目前已成为世界范围内第二大死亡和残疾原因，每年有超过1 300万新发病例，且逐渐趋于年轻化，成为全球健康问题的严重负担，对人们的健康构成巨大挑战[3-5]。在中国，每年有超过200万的脑卒中新发病例[6]，除了发病率高，脑卒中还有死亡率高、致残率高的特点，目前已成为我国成年人致死、致残的首位病因。存活下来的脑卒中患者约62%存在不同程度的后遗症[7]。而缺血性脑卒中是其最常见的类型，占全部脑卒中的60%～80%[8]。在上海社区卫生服务中心的综合病房里，以老年慢性病患者为主，其中脑梗死后遗症占据了大部分，2015—2017年浦东新区社区曾调查显示，社区综合病房住院患者慢性病单病种第一位是脑梗死后遗症[9]。脑梗死后遗症遗留的各种功能障碍严重影响患者生活质量，给家属及护理人员带来沉重的负担，而要改善患者的生活质量，减轻家属及照护者的负担，则需进行包括社区康复治疗在内的综合治疗[10-11]。

3 社区病房脑梗死后遗症期患者的康复管理

脑卒中康复管理涉及多学科、多部门的合作，其中包括脑卒中的三级康复体系[2]。张通等[12]在国家“十五”重点攻关课题对急性脑血管病三级康复治疗方案的研究中，制定了脑卒中三级康复模型，即综合医院神经内科—康复中心(综合医院康复医学科)—社区康复机构的流程。脑卒中的三级康复可以使患者获得持续规范的康复，获得更好的运动功能、日常生活活动能力和生活质量，降低并发症，减少家庭和社会负担[2,12-13]。脑血管三级康复治疗方案研究以北京和上海为改革试点，都包含了社区康复环节，可见社区康复的重要性，其中上海地区遵照国家规划，坚持政府主导的原则，通过政策引导、监督管理等措施，大力发展康复医疗服务体系，构建具有上海特色的“3+2+1”医疗模式，即以一家三级医院为龙头，纵向整合若干家二级医院和社区卫生服务中心，组建成一个紧密型区域内医疗联合体，同时建立双向转诊制度，充分发挥区域内医疗联合体的资源优势，并配套建立转诊支持系统、转诊规范和流程以及定期随访、协诊和转诊绿色通道等制度[14]。2021年依托为民办实事项目，上海整合以智能设备等为标志的现代化技术与中医治疗技术相结合，打造了一批以康复为特色的示范性社区卫生服务中心，夯实社区康复服务网络，促进康复功能全面融入社区卫生基本服务。因此，社区康复已成为上海地区康复医疗服务体系的重要组成部分。脑卒中患者经过一段时间专业康复后，仍可能遗留各种功能障碍，建议继续康复治疗。鉴于我国目前医疗体制和现状，目前综合性医院住院和康复专科医院医疗资源紧张，短时间内无法有效改善，且由于目前康复认知度低，因此大量脑梗死后遗症期的患者只能回到家里或养老院，不能接受长期的康复治疗。而且这些患者大多因疾病周期长、关节挛缩、并发症较多，因而护理难度也较大。而社区病房的康复具有可及性高、受益面广、经济等特点，非常适宜于慢性病的基础治疗。本文就以社区综合病房常见病种脑梗死后遗症概要介绍社区病房康复管理。

3.1 健康教育

脑梗死是老年人的常见病，易反复发作，其后遗症期遗留的各种功能障碍严重影响患者的生活质量和心理状态，给家属及照护者带来沉重的负担。社区健康教育可通过讲座、面对面的交谈及主动参与等方式，对老年人的生活方式，包括饮食、运动、药物、康复等予以指导，增强其依从性，并让其认识到预防脑梗死复发不能只依赖药物治疗，还需长期坚持自我健康管理。研究证实，健康教育对预防脑梗死复发、提高患者自我健康管理能力有一定疗效[15]。健康教育中还应创造机会，让患者彼此交流，使之解除焦虑，积极配合康复治疗，增强战胜疾病的信念。

3.2 药物治疗

包括一般治疗和基础疾病治疗。一般治疗包括低盐低脂饮食，戒烟戒酒，适量运动等；基础疾病治疗如高血压、糖尿病、心脏病、动脉硬化、高脂血症等治疗。通过药物治疗，维持患者平稳的生命体征及稳定的内环境。

3.3 运动康复

运动功能康复作为脑卒中后最主要的康复形式，专注于减少损伤和活动限制，在很多研究及康复指南中都有体现[16-17]。主要的康复方法包括床上良肢位保持训练、肌力训练、体位转移训练、关节活动度训练、平衡功能训练、步行训练，神经发育技术包括Bobath方法、本体感觉神经肌肉促进技术等，以及新兴的康复训练技术如强制性运动疗法、减重步行训练、运动再学习方案等[2]。根据患者脑卒中后具体的功能障碍特点，可以实施综合康复治疗方案。通过康复训练，尽最大可能促使运动功能恢复，降低残疾，改善日常生活功能。

3.4 认知障碍康复

认知障碍的康复主要包括药物治疗和非药物治疗[2]。药物治疗包括用石杉碱甲等乙酰胆碱酯酶抑制剂改善脑卒中后认知功能和全脑功能[2]。非药物治疗主要是通过认知功能评定，根据患者的具体情况加强患者记忆力训练、定向力训练、注意力训练等。Cicerone等[18]综述脑外伤及脑卒中认知障碍的相关研究，肯定了在脑卒中的急性期及恢复期认知功能再训练的效果。

3.5 情绪康复

抑郁是脑卒中后常见的心境障碍[2]，总体发生率高达40%～50%，其中约15%为重度抑郁，可伴严重自杀倾向甚至自杀行为[19]。抗抑郁药是预防和治疗脑卒中后抑郁的常用药物，包括舍曲林、氟西丁等。适当的心理干预及社会支持也可以帮助患者消除不良情绪，间接促进患者的康复治疗。

3.6 言语和语言障碍康复

脑卒中后最常见的交流障碍是失语症和构音障碍[20]。必要的干预措施有助于最大程度恢复交流能力，并且可以防止习得性废用或不适当的代偿行为[2]。主要干预方法包括听说读写及言语表达的强化训练、发音肌肉电刺激、口部肌肉训练、辅助交流技术的应用等[1-2]。

3.7 吞咽康复

吞咽障碍是脑卒中后的常见症状，发生率在22%～65%[2]。吞咽障碍的康复治疗和管理目标是使患者能够摄取足够的营养及水分[21]，避免误吸及呛咳。吞咽康复治疗方法主要包括食物性状的改变、体位改变、代偿性方法如胃管留置以及咳嗽训练、口面舌运动、肌肉电刺激、冷疗等康复治疗技术。

3.8 排泄管理

尿、便排泄是人体的基本功能，其管理应被视为脑卒中后康复的一个基本组成部分，它们会严重妨碍其他功能的改善[2,22-23]。主要是通过调整患者的进食、翻身、运动等帮助患者建立规律的如厕时间，必要时可使用导尿管及缓泻药等。

3.9 继发障碍康复

对于脑卒中后继发障碍，可根据患者具体情况进行治疗，如关节痉挛、疼痛等可通过肌肉牵张，物理因子疗法如经皮神经电刺激、光疗、温热疗法等进行治疗；骨质疏松、压疮等通过减少卧床时间，气垫床应用及康复训练等进行预防。

3.10 中医康复

中西医康复联合治疗目前普遍被大众接受，中国脑卒中康复指南（2011版）[2]指出针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能；对肢体痉挛严重的患者建议给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力。

3.11 双向转诊

患者在社区康复治疗中遇到困难或者到达瓶颈期，可通过绿色通道转上级医院进行康复评估，制定进一步的治疗方案后可转回社区调整治疗方案继续治疗。

脑梗死后遗症是一种需要全周期连续管理的综合征，需要药物、运动、心理、护理和社区康复等全方位的综合治疗，患者在社区接受康复管理，便利、经济，可实施性强，结合目前分级诊疗制度、康复医联体及示范性社区康复中心的大力发展，可以更科学的管理脑梗死后症遗。科学管理脑梗死后遗症对减轻患者家属负担，提高患者生命质量，降低社会负担具有重要的意义。