临床路径在儿童哮喘电子病历管理中的应用分析

胡志凡 葛丹丹 黄婉婷

[摘要] 目的 應用临床路径对专科门诊儿童支气管哮喘电子病历进行系统规范化的管理，探讨临床路径在专科门诊中应用的可行性。 方法 根据指南及规范研发及制订儿科哮喘专科电子病历及临床路径。回顾分析2017年3月1日～2018年2月28日及2018年3月1日～2019年2月28日就诊厦门大学附属第一医院小儿呼吸哮喘专科门诊确诊为哮喘的患儿病历，其中将前者予常规治疗及护理的440例患儿作为对照组，将后者予临床路径干预的315例患儿作为路径组。统计两组患儿初次就诊后1个月、2个月、3个月和6个月的复诊率，比较两组患儿治疗后哮喘的控制率;分析临床路径与哮喘患儿复诊率及病情控制率的相关性。 结果 两组患儿复诊率、哮喘控制率之间差异显著（P<0.05）：初次就诊后1个月、2个月、3个月和6个月路径组的复诊率显著高于对照组;治疗后路径组哮喘控制率显著高于对照组。 结论 临床路径的干预可使哮喘患儿的治疗更规范化及可控化，进而可提高儿童哮喘专科治疗的依从性及控制率，适合在基层开展电子病历的医院中推广应用，提高哮喘诊疗的规范。

[关键词] 专科门诊;临床路径;电子病历;控制率

[中图分类号] R725.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）10-0062-04

[Abstract] Objective To systematically manage the electronic medical records of bronchial asthma in specialist clinic by applying clinical path， and to explore the feasibility of applying clinical path in specialist clinics. Methods According to the guidelines and specifications， the electronic medical records and clinical path of pediatric asthma specialists were developed and formulated. The medical records of children diagnosed with asthma in the Pediatric Respiratory Asthma Specialist Clinic of the First Affiliated Hospital of Xiamen University from March 1， 2017 to February 28， 2018 and from March 1， 2018 to February 28， 2019 were retrospectively analyzed. Among them， 440 children who received conventional treatment and nursing were set as the control group， and 315 children who received clinical path intervention were set as the path group. The follow-up rates at 1 month， 2 months， 3 months and 6 months after the first visit of the two groups were counted. The control rate of asthma after treatment in two groups was compared. The correlation between clinical path and the follow-up rate and disease control rate in children with asthma was analyzed. Results There were significant differences between the two groups in the follow-up rate， asthma control rate（P<0.05）. The follow-up rates in the path group at 1 month， 2 months， 3 months， and 6 months after the first visit were significantly higher than those in the control group. After treatment， the asthma control rate in the path group was significantly higher than that in the control group. Conclusion The intervention of clinical path can make the treatment of children with asthma more standardized and controllable， and then can improve the compliance and control rate of children's asthma specialist treatment. It is suitable for popularization and application in hospitals that carry out electronic medical records at the grassroots level， which can improve the standard of asthma diagnosis and treatment.

[Key words] Specialist clinic; Clinical path; Electronic medical record; Control rate

国家卫健委推广临床路径应用已10余年，但多局限在病房中应用，在专科门诊的临床路径应用报道较少。儿童哮喘作为一个慢性气道疾病，其控制率在国内与国外发达国家仍有较大差距[1]。哮喘患儿及患儿家属对哮喘的认识不足、专科门诊管理的不规范及治疗依从性差是导致哮喘控制不佳的重要原因[2]。目前哮喘尚不能达到完全治愈的水平，但通过长期规范治疗可实现哮喘病情的良好控制，特别是通过有效防治教育与管理[3]。临床路径通过信息化手段实现诊疗行为的规范执行与全程监控，能全面了解患儿病情严重程度[4-5]，有助于医生及时制定及调整治疗方案，保证患者得到全面、规律的治疗，同时减少医疗事故的发生，避免在制定及执行诊疗方案时的随意性[6]。本研究旨在探讨儿科专科门诊哮喘临床路径的应用对儿童哮喘治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2017年3月1日～2018年2月28日就诊于厦门大学附属第一医院小儿呼吸哮喘专科门诊予常规治疗及护理的440例哮喘患儿作为对照组，其中男292例，女148例，年龄1～14岁;选取2018年3月1日～2019年2月28日就诊于厦门大学附属第一医院小儿呼吸哮喘专科门诊予临床路径干预的哮喘患儿315例为路径组，其中男211例，女104例，年龄1～14岁。纳入标准：①患儿均符合我国儿童支气管哮喘诊断与防治指南中制定的诊断标准;②首次就诊制定治疗方案后能坚持复诊的患者，家属同意并接受吸入治疗方案。排除标准：所选取的患者均无基础性疾病如先天性支气管发育不良、先天性心脏病等。每个病人治疗观察窗为6个月，所有患儿均接受哮喘规范化药物治疗。根据年龄及病情评估需要，选用氟替卡松气雾剂+储雾罐或布地奈德福莫特罗干粉吸入剂。

1.2方法

常规完成对照组治疗，包括接诊患儿、完善相关检查、制定治疗方案、交代家属回家后注意事项等，路径组的治疗采用临床路径干预。

1.2.1 临床路径的制定  根据2010年国家卫生部颁布的《病历书写规范》及2016年的《电子病历书写基本规范》在我院HIS工作站上开发儿科专科电子病历。要求在病历中体现病人基本信息，包括挂号时间、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、诊断、病情评估、用药依从性、辅助检查、处方、嘱托性内容（治疗方案）、复诊时间等。同时研发哮喘专科临床路径，治疗终点定为12个月，门诊临床路径包含路径信息、检验检查、药物治疗、主要诊疗工作、治疗方案、路径预览6个方面。门诊病例时间轴显示路径进程，专科医生在电子病历可直接看到患者是否进入路径，路径在第几疗程;门诊路径治疗方案可实现同步在患者电子病历上，医生在路径中勾选完治疗方案后，门诊病例可直接显示，不需要重复填写，见图1。

1.2.2 临床路径的实施  在治疗期间，对照组患者进行常规诊疗，包括告知其治疗期间需要注意的事项、对其进行心理疏导、健康宣教、病情监测及用药指导等。路径组进行临床路径诊疗：①安排患儿就诊，护士站评估患儿基本信息（基本信息可自动读取到临床路径系统中），安抚病人及家属情绪;②诊断符合进入门诊临床路径条件的患儿，医生则根据患儿的病情分级选择需要进入路径的疗程并制定检查方案，护士执行过敏原点刺试验、肺功能、一氧化氮呼气功能等的测定，患儿按医嘱完善检查，医生结合患儿病情及检查结果给患者制定长期预防方案及急性发作时的控制方案;③根据患儿具体病情，可在电子病例予专科预约时间的设置，复诊时间设置在初诊后的1个月、2个月、3个月、6个月、9个月和12个月，以便医生咨询患儿的病情，同时病历上附有随访二维码，提供家属与医生一个个性化的有效的互联网沟通平台，保证患者得到及时的治疗与指导;④对家属进行雾化吸入指导，鼓励患儿做深呼吸动作，交代用药注意事项，并清洗雾化器;指导居家环境过敏原的预防及避免;嘱咐家属注意患儿保暖，加强运动，对家属宣教预防支气管哮喘发作的相关知识，嘱咐家属定期复查。

1.3 观察指标

统计两组患者初次就诊后1个月、2个月、3个月和6个月复诊率;同时分析两组患儿治疗后哮喘的控制率。治疗后哮喘症状控制水平按中华医学会儿科分会呼吸组颁布的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》进行评估[7]。≥6岁儿童哮喘症状控制水平分级评估项目包括4项內容：①日间症状>2次/周;②夜间因哮喘憋醒;③应急缓解药使用>2次/周;④因哮喘而出现活力受限。<6岁儿童哮喘症状控制水平分级评估项目同样包括4项内容：①持续至少数分钟的日间症状>1次/周;②夜间因哮喘憋醒或咳嗽;③应急缓解药使用>1次/周;④因哮喘而出现活力受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳），两者的评估标准均为：若无上述任何一项则为良好控制，符合其中1～2项则为部分控制，符合3～4项则为未控制。

1.4 统计学方法

采用SPSS24.0软件对数据进行统计分析，服从正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用卡方检验，P<0.05表明差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿一般资料比较

结果显示对照组和路径组在性别和BMI上差异均无统计学意义，结果见表1。

2.2两组患儿复诊率比较

医生制定治疗方案后，统计两组患儿初诊后1个月、2个月、3个月和6个月的复诊率，不足1个月（>15 d）按1个月计算，两组患者复诊率比较结果见表2。结果显示，路径组1个月、2个月、3个月、6个月的复诊率均高于对照组的复诊率，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组患儿哮喘控制情况比较

如表3所示，路径组良好控制率为57.1%，对照组良好控制率为44.1%，卡方检验显示路径组良好控制率显著高于对照组（χ2=17.100，P=0.000）;路径组未控制率为2.9%，显著低于对照组的8.0%。

3 讨论

全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）反复强调对哮喘管理的目标是实现和维持哮喘的临床控制[8]。尽管哮喘目前并不能达到完全根治，但根据全球多中心临床研究中心显示，近50%患者可以达到完全控制，近80%患者可以达到良好控制[9]。目前为止，全国儿科哮喘协作组已先后进行了3次全国大规模的儿童哮喘患病率调查，3次调查结果均提示我国儿童哮喘的患病率呈显著上升趋势[10]。GINA的治疗方案以及目前关于支气管哮喘的诊断与防治指南均把哮喘的管理和教育作为治疗的关键措施。Sylvester等[11]提出虽然儿童哮喘的治疗及预防开展了大量的研究，但是目前美国的哮喘控制尚不理想，建议未来的研究倾向于患者父母、医护工作人员等合作，以便更有效的干预哮喘的治疗过程，降低哮喘的发病率和病死率。Stanley J等[12]对应用临床路径管理的住院病房患儿的治疗效果评估报道中，指出予临床路径干预后住院时间及住院费用均有所下降。

中华医学会儿科分会呼吸学组及哮喘协作组在制订儿童哮喘防治指南后，积极在全国推广哮喘行动计划及哮喘规范化专科门诊，旨在规范哮喘的诊疗、提高哮喘的控制率[13]。临床路径[14]在患儿整个治疗期间可以监测患儿病情发展，对患儿就诊情况进行全程详细评估，并有详细的在家防治方案，指导家属正确用药方法及嘱咐患儿家属生活中的注意事项，防止哮喘的再次发作，实现对患者全方位全时程的管理。在设计门诊临床路径疗程时，考虑到医生无法随时观察门诊患者病情变化且无法控制患者在第一疗程时就诊、无法让患者准时按疗程时间复诊，程序在路径信息界面采取个性化设置，医生可根据患者的需要，选择一直沿用同一疗程或其他可供选择的疗程[15]。进入路径的患儿在“病人信息集成视图”中可实时的对患者治疗过程中每次就诊医嘱、体征、费用、病历书写情况进行直观的展现，为病人的全面医疗健康信息的保存、传递、查询提供有效的数据，有助于临床医生对患者整个病情经过进一步了解。儿童支气管哮喘患儿治疗需要循序渐进、反复强化，要从多方面切实保证患儿能够长期规范治疗[16]。

临床路径是针对特定诊断或者操作，制定规范的治疗方案，使医疗活动具有连续性，以便于对患者的病情进行持续性跟踪。通过互联互通的实现，进一步推进门诊临床路径的发展，将门诊临床路径推进社区医生工作中，疾病经过专科医生持续性的治疗后进入稳定期，可将患者推荐到社区进行随访，社区医生在门诊临床路径的基础上进行治疗，从而达到特定疾病的分级诊疗，建立和完善分级诊疗体系，有利于提高医疗服务可及性[17]。

本研究表明，路径组复诊率及良好控制率均高于对照组，哮喘患儿在门诊予临床路径的干预可以提高患儿的复诊率，改善支气管哮喘的控制，在提高患儿生活质量的同时也可减少治疗费用;同时临床路径的干预也可提高哮喘患儿治疗后临床症状的控制率，符合病人要求的诊疗方式，提高了家长对医务工作的满意度[18-19]。临床路径适用于目前已有明确诊疗指南的病种，不是所有疾病都可以应用临床路径的管理[20]。儿童哮喘专科临床路径从研发、调试、多次修改到投入临床实际应用不到一年时间，临床应用中仍有许多改进之处，希翼在后续应用当中能对门诊临床路径更多改善，以提高儿科专科哮喘门诊工作效率，规范哮喘诊疗，提高哮喘的控制率。

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（收稿日期：2019-11-25）