改良“五步法”阶梯式微创引流技术在重症急性胰腺炎胰腺周围坏死组织感染中的应用研究

叶荣强 钟鼎文 谢元财

[摘要] 目的 探讨改良“五步法”阶梯式微创引流技术在重症急性胰腺炎并发胰腺周围坏死组织感染中的应用。方法 回顾性纳入2018年1月1日～2018年12月31日行常规综合治疗联合改良“五步法” 阶梯式微创引流技术治疗的62例重症急性胰腺炎患者的临床资料作为研究对象（研究组），同期纳入行常规综合治疗的重症急性胰腺炎患者62例的临床资料作为对照组，观察两组患者的血清炎症因子、临床疗效。 结果 治疗前，研究组与对照组血清中内毒素、IL-6、CRP、TNF-α比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，研究组血清中内毒素、IL-6、CRP、TNF-α均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组的治疗总有效率明显高于对照组（P<0.05）。 结论 改良“五步法”阶梯式微创引流技术治疗重症急性胰腺炎并发胰腺周围坏死组织感染具有较好的疗效，且可抑制炎症反应。

[关键词] 重症急性胰腺炎;胰腺坏死组织感染;阶梯式;引流技术

[中图分类号] R657.51          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）10-0001-03

[Abstract] Objective To investigate the modified “five-step” stepwise minimally invasive drainage technique in severe acute pancreatitis complicated with infection of necrotic tissue around the pancreas. Methods The clinical data of 62 patients with severe acute pancreatitis who received routine comprehensive treatment combined with the modified “five-step” stepwise minimally invasive drainage technique from January 1， 2018 to December 31， 2018 were retrospectively included as the study group， and the clinical data of 62 patients with severe acute pancreatitis who received routine comprehensive treatment during the same period were included as the control group. The serum inflammatory factors and clinical efficacy of the two groups were observed. Results Before treatment， endotoxin， IL-6， CRP and TNF-α in serum in the study group and the control group showed no statistical significance（P>0.05）; After treatment， endotoxin， IL-6， CRP and TNF-α in serum in the study group were all better than those in the control group， and inter-group differences were statistically significant（P<0.05）; Compared with the control group， the total effective rate was significantly improved in the study group（P<0.05）. Conclusion The modified “five-step” stepwise minimally invasive drainage technique in the treatment of severe acute pancreatitis complicated with infection of necrotic tissue around the pancreas has good effect， and can inhibit the inflammatory response.

[Key words] Severe acute pancreatitis; Infection of pancreatic necrotic tissue; Stepwise; Drainage technique

重症急性胰腺炎是胰腺组织局部炎症反应伴有其他脏器功能改变的外科常见急腹症之一[1]，约50%的急性胰腺炎患者发展为感染性胰腺坏死，从而导致器官功能障碍，严重者甚至死亡。重症急性胰腺炎感染期治疗的重要方式主要是药物治疗、血流灌注、手术引流等，其中开腹手术引流虽为治疗的金标准，但其具有严重的并发症[2]。随着对重症急性胰腺炎的认知，针对其治疗已由常规引流到阶梯式引流模式。因此，为进一步分析阶梯式微创引流技术对该疾病的临床疗效，本研究现重在对改良“五步法”阶梯式微创引流技术在重症急性胰腺炎并发胰腺周围坏死组织感染中的应用效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入2018年1月1日～2018年12月31日行常规综合治疗联合改良“五步法” 阶梯式微创引流技术治疗的62例重症急性胰腺炎患者的临床资料作为研究对象（研究组），同期纳入行常规综合治疗的62例重症急性胰腺炎患者的临床资料作为对照组。纳入标准：①重症急性胰腺炎（诊断符合中华医学会外科分会胰腺外科学组《重症急性胰腺炎診治指南》;②年龄18～65岁;③彩超及（或）CT明确诊断为重症急性胰腺炎胰腺周围坏死组织感染者。排除标准：①诊断符合急性胰腺炎诊断标准但不符合重症急性胰腺炎诊断标准者;②炎症反应期病情好转直接进入恢复期患者;③短期死亡者及术前放弃治疗者。

两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗方法  常规综合性治疗，具体如下：两组患者均在ICU监护下实施氧疗、胃肠减压、全肠外营养支持、水电解质平衡及补充血容量，给予生长抑制素施他宁、乌司他丁及奥美拉唑对胰酶分泌及活性进行抑制，并选择头孢哌酮舒巴坦以及甲硝唑进行透过血胰屏障的敏感抗菌、抗感染。对出现多脏器衰竭者需积极纠正，观察呼吸和血气分析状况。必要时给予血液滤过联合血液灌流治疗：①应用机器型号：单针双腔置管、健帆牌JF-800A血液灌流机由美国ARROW公司生产、HA330一次性树脂灌流器由珠海健帆牌生产、德国Braun ACCURA CBP血滤机、德国Fresenius AV600聚砜膜血滤器;②患者入院后6 h内需建立临时血管通道。右侧股静脉处实施Seldinger单针双腔置管，将血液灌流器连接后进行150 min，速度为150～200 mL/min的灌流串联滤过治疗，使得血液与吸附剂颗粒接触充分后，采用血液滤过机以50～80 mL/（kg·h）进行输入，滤过过程需保持血流量在150～200 mL/min范围内。整个过程均需抗凝治疗，其后保持抗凝为8 U/（kg·h）速度。整个治疗过程医生需根据患者情况变化及时调整置换液配方及抗凝记录，保证每12小时进行滤器更换。

1.2.2 改良“五步法”  改良“五步法”阶梯式微创引流技术：所有患者入院时常规行增强CT检查，整个治疗过程中需由ICU、外科、内镜中心、放射科等多学科协助完成。①经皮穿刺置管引流手术 （percutaneous catheter drainage，PCD）：CT用于定位穿刺部位。②持续负压冲洗引流（continuous negative pressure irrigation，CNPI）;③微创小切口引流（mini-incision drainage，MID）;④腹腔镜（肾镜）清创引流术（endoscopic necrosectomy，ED）;⑤开腹手术（operative necrosectomy，ON）。

1.3 观察指标[6-9]

1.3.1 血清炎症因子检查  ①分别于治疗前后检测患者内毒素、白介素-6、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor，TNF-α）水平，采集患者空腹时外周静脉血 3 mL，以2000 r/min的速度离心，10 min 后分离血清并储存于冰箱中备用。所有分离血清均使用全自动生化分析仪进行分析，使用酶联免疫吸附试验法检测，操作过程均严格按照上海酶联生物科技有限公司生产的试剂盒说明书执行[3-5]。

1.3.2 临床总治疗有效率  使用实验室检查联合影像学及临床表现对124例患者恢复情况观察记录[10]，显效：检测报告显示出患者炎性因子数量减少，临床症状缓解（偶尔发生）;有效：检测报告显示炎性因子指数部分减少，临床症状部分缓解;无效：检测报告提示患者病情无变化或呈加重趋势。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗总有效率比较

研究组的治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较

治疗前，研究组与对照组血清中内毒素、IL-6、CRP、TNF-α比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，研究组血清中内毒素、IL-6、CRP、TNF-α水平优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

重症急性胰腺炎发病机制主要以胰蛋白酶被激活导致胰腺组织自身消化后进入血液，继而大量激活释放炎性介质，使得出现胰腺周围感染坏死等。相关研究显示[11]，重症急性胰腺炎患者血液中炎性因子水平与其病情进展密切相关，肿瘤坏死因子作为最早也是最关键的炎症因子，激活血液中的中性粒细胞，释放出大量的超氧化基团和弹性蛋白酶，继而导致白细胞膜对粘附细胞和血管内皮细胞通透性的增加，刺激和释放白细胞介素合成和失控。而IL-6则是在其诱导下，加速釋放大量炎症反应，继而对胰腺脏器进行损害。作为急性时相反应蛋白，超敏反应蛋白C可有效反映急性胰腺炎炎症程度。本研究实施改良“五步法”阶梯式微创引流技术，结果显示，治疗后，研究组血清中内毒素、IL-6、CRP、TNF-α均优于对照组，说明与常规综合性治疗相比，改良“五步法”阶梯式微创引流技术可有效降低血清炎性因子，此与杨栋梁[11]上述讨论结果中对急性重度胰腺炎结果相一致。

胰腺周围坏死感染会增加患者的住院时间及病死率，随着治疗观念的改变，传统手术逐渐转变以微创引流综合治疗，约15%～20%的胰腺及胰腺周围组织在重症急性胰腺炎中发生坏死，早期坏死组织由半固态和固态混合，经1个月或更长时间后坏死开始液化，最终形成包裹。而SAP会导致菌群移位到十二指肠进入胰管，最终导致菌群造成感染。感染在SAP中起到严重影响，会导致该患者器官功能障碍或死亡。20世纪30～50年代，SAP以保守治疗为主，对于病情较轻的SAP死亡率偏低，但较重的死亡率极高。20世纪60～70年代，SAP治疗方法是在发病前进行切除和灌洗，但临床疗效不明显。

近年来微创技术广为提倡，在CT或超声引导下对胰腺坏死包囊脓腔行穿刺引流出胰腺坏死脓液。本研究实施改良“五步法”阶梯式微创引流技术治疗重症急性胰腺炎并发胰腺周围坏死组织感染，结果显示，研究组的治疗总有效率明显高于对照组，与马亮亮[12]研究中对阶梯式引流治疗IPN结果相符。

近年来，IPN治疗模式以微创引流的阶梯式引流模式，主要优势包括[13-15]：①联合多种引流技术进行分步引流，控制损伤程度，将外科引流对机体损伤度降至最低范围;②通过ED引流技术有效降低脓腔内压力，并用MID充分液化坏死组织;③采用CNPI引流技术减少细菌和毒素入血，以降低脓毒血症发生，进而与正常组织分界，缩小感染范围，减少腹腔出血和消化道痉挛等并发症的发生。

综上所述，改良“五步法”阶梯式微创引流技术治疗重症急性胰腺炎并发胰腺周围坏死组织感染具有较好的疗效，且可抑制炎症反应。

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（收稿日期：2019-05-31）