新生儿重症监护室患儿气管插管相关不良反应发生情况及其影响因素

冯晓雅

(平顶山市妇幼保健院 新生儿科，河南 平顶山 467000)

新生儿重症监护室(neonatal intensive care center，NICU)是挽救新生儿生命的重要场所，气管插管是改善、维持NICU患儿呼吸的重要手段[1]。气管插管属于侵入性操作，需将气管导管经口、鼻进入气道，但操作过程中可能引起患儿血流动力学波动和气管损伤、喉痉挛等气管插管相关不良反应，甚至可导致患儿心搏骤停，严重威胁患儿生命安全[2]。研究结果显示，新生儿气管插管相关不良反应发生率为18.0%～19.7%，发生率较高[3]。因此，探寻可影响NICU患儿气管插管相关不良反应发生的因素，对挽救新生儿生命有重要意义。鉴于此，本研究着重分析NICU患儿气管插管相关不良反应发生的相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2019年1月至2022年4月平顶山市妇幼保健院收治的120例需行气管插管的NICU患儿作为研究对象。患儿中男60例，女60例；胎龄28～42周，平均(39.42±3.55)周；出生体质量2 800～4 100 g，平均(3 452.34±267.03)g。患儿家属已签署知情同意书。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①于平顶山市妇幼保健院出生的新生儿；②于NICU行普通喉镜气管插管；③年龄<28 d；④入住NICU时间>24 h。(2)排除标准：①咽喉部畸形者；②72 h内病死者；③合并恶性肿瘤者；④在复苏室、手术室行气管插管者。

1.3 气管插管操作步骤使用FNL-7RP3(HOYA株式会社，国械注进20162220032)暴露患儿声门，选择合适的气管导管C-CAE-8.0-45[库克(中国)医疗贸易有限公司，国械注进20142086079]进行气管内插管，插管后与呼吸机MEDUMAT Standard2[维曼(上海)医疗器械贸易有限公司，国械注进20153081989]相连，呼吸机参数为潮气量6～8 mL·kg-1，呼吸频率20～25 次·min-1，呼吸比1∶2，呼末二氧化碳分压维持33～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.4 气管插管相关不良反应评估及分组方法气管插管相关不良反应参照Foglia等[4]研究结果，气管插管相关不良反应包括心搏骤停、呕吐伴误吸、需要处理的低血压、气道损伤、心律失常、牙齿/唇外伤、鼻出血等。将发生气管插管相关不良反应患儿纳入发生组，将未发生不良反应患儿纳入未发生组。

1.5 临床资料统计方法参照陈玲等[5]研究结果并结合医院实际，设计临床资料调查问卷，包括性别、胎龄、出生体质量、分娩方式、困难气道[符合《困难气道管理指南》[6]中标准，具有5 a以上临床麻醉经验的麻醉师在面罩通气或气管插管时遇到困难，(是、否)]、插管前使用肌松药、核查清单(参考李秀秀等[7]研究及科室内实际情况，建立新生儿气管插管核查清单，包括困难气道和危险因素评估，团队准备，气管插管前药物准备及设备列表，气管插管后记录相关不良反应、血氧饱和度、尝试次数及成功插管医生信息等)。

2 结果

2.1 NICU患儿气管插管相关不良反应发生情况120例NICU患儿，发生气管插管相关不良反应35例，发生率29.17%。

2.2 两组临床资料比较发生组困难气道、插管前使用肌松药、核查清单患儿占比低于未发生组，出生体质量高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.3 NICU患儿发生气管插管相关不良反应的影响因素分析将NICU患儿气管插管相关不良反应发生情况作为因变量(未发生=0，发生=1)，将表1中差异有统计学意义的变量(出生体质量、困难气道、插管前使用肌松药、核查清单)作为协变量(赋值情况见表2)，经单项logistic回归分析后，将P值放宽至<0.1，纳入符合条件的因素，行二元logistic回归分析结果显示，出生体质量高、困难气道是NICU患儿发生气管插管相关不良反应的危险因素(OR>1，P<0.05)；插管前使用肌松药、核查清单是NICU患儿发生气管插管相关不良反应的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表2 赋值说明

表3 NICU患儿发生气管插管相关不良反应的影响因素分析

3 讨论

新生儿气管插管是救治NICU患儿维持其呼吸通畅的重要治疗手段，但据关浩锋等[8]研究结果显示，NICU患儿气管插管相关不良反应发生率约28.8%，与本研究29.17%较为相似。这表明NICU患儿气管插管相关不良反应发生率较高。气管插管相关不良反应可导致患儿出现血流动力学紊乱，造成心律失常甚至心搏骤停，严重威胁患儿生命安全。因此，探寻可影响NICU患儿气管插管相关不良反应发生的因素，对挽救患儿生命有重要意义。

本次研究结果显示，发生组困难气道、插管前使用肌松药、核查清单患儿占比高于未发生组，出生体质量高于未发生组，并经二元logistic回归分析结果显示，出生体质量高、困难气道是NICU患儿发生气管插管相关不良反应的危险因素；插管前使用肌松药、核查清单是NICU患儿发生气管插管相关不良反应的保护因素。分析其原因可能如下。(1)出生体质量。出生体质量较重的患儿通常活动能力更强，在行气管插管时，患儿头部运动较为明显，增加临床医生操作难度，易导致气管插管不良反应的发生[8]。同时由于出生体质量较大患儿力气相对较大，临床医生在操作时可能需要更大力气进行插管，而新生儿咽喉部黏膜较为娇嫩，操作过程中产生的压迫及摩擦，可造成患儿出现咽部损伤、喉痉挛等气管插管相关不良反应。刘丽华等[9]研究结果显示，巨大儿是造成新生儿窒息的危险因素。出生体质量较重患儿发生新生儿窒息风险更高，如新生儿发生窒息，医护人员为保证快速恢复患儿供氧，气管插管操作过程可能急促，进而增加鼻出血、牙齿/唇外伤风险，提高气管插管相关不良反应发生率。因此，临床对于出生体质量较大的患儿，可由多位医生配合进行气管插管，在控制好患儿活动后缓慢、轻柔地进行气管插管工作，从而减少黏膜损伤，降低患儿唇外伤、呕吐等不良反应的发生率。同时针对产前体检发现新生儿体质量较大者，可做好新生儿窒息方案，如清理呼吸道、器官清理分泌物等，有序进行抢救工作，从而降低气管插管相关不良反应发生率。(2)困难气道。困难气道是造成麻醉相关死亡、永久性脑损伤的重要原因。部分患儿由于口咽部口径及容积较小，咽腔狭窄、舌体肥大等因素导致气管插管较为困难，患儿可能需行多次插管，对患儿咽部神经刺激较为明显，从而增加呕吐、喉痉挛风险，增加气管插管相关不良反应风险。Tulgar等[10]研究结果显示，给予困难气道患儿肌松药药物后，更易发生插管、给氧困难的情况，对于这类患儿通常采取保留呼吸清醒插管。NICU患儿在清醒状态下行气管插管可导致NICU患儿插管耐受性下降，增加气管插管难度，从而增加导气管插管相关不良反应风险。Jo等[11]研究结果显示，右美托咪定在困难气道插管中起到积极作用。右美托咪定属于α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的镇静、镇痛及抗交感神经作用。因此，临床可在术前使用右美托咪定从而提升患儿插管耐受性，减少躁动，降低气管插管相关不良反应发生率。(3)插管前使用肌松药。肌松药属于N2胆碱受体阻滞剂，能够选择性地作用于运动神经终板膜上的N2受体，阻断神经冲动传递，从而起到肌肉松弛效果。气管插管可扰乱新生儿生理稳态，造成应激反应，使患儿肌肉处于紧张状态，不利于临床操作，增加操作时间，提高气管插管相关不良反应风险。费建平等[12]研究结果显示，同时应用镇静剂及肌松药可有效减少气管插管相关不良反应发生情况，但单一镇静剂无法起到相似效果。由此可见，肌松药在气管插管中可起到重要作用。罗库溴铵属于非去极化型肌松药，可通过与运动终板处N型乙酰胆碱受体竞争性结合，从而起到肌松作用。陈鹭等[13]研究结果显示，罗库溴铵在全麻气管插管中取得较好成效，可为临床气管插管提供良好条件。因此，临床可依据患儿情况配合肌松药，改善患儿肌肉紧张状态，从而方便医生操作，降低气管插管相关不良反应风险。但目前临床肌松药使用率仍不高，可能与医生对于肌松药物的安全性有所顾虑，临床可根据患儿情况，在保证安全性情况下酌情使用。(4)使用核查清单。需行气管插管患儿病情往往较为严重，需尽快实现通气，导致气管插管操作环节的正确性被临床所忽视，而气管插管属于侵入性操作，如任意环节出错均可导致不良反应的发生。而核查清单将包括穿戴无菌衣、佩戴无菌手套、选择合适气管导管型号在内的气管插管各个环节进行核查，以保证气管插管操作的正确性。曾彬等[14]研究结果显示，核查清单可减少约10%的新生儿气管插管不良反应。但目前临床对于核查清单使用率较低，因此临床医院可根据自身设备、药物及人员情况，自行设计核查清单，并对医务人员根据清单内容进行相关培训，从而降低误气管插管误操作风险，减少气管插管不良反应发生情况。Foy等[15]研究结果显示，核查清单本质是促进团队分工、合作及沟通，仅需30 s左右即可完成对设备及药物的检查，不会明显增加临床气管插管时间。

综上所述，出生体质量高、困难气道、插管前使用肌松药、核查清单与NICU患儿发生气管插管相关不良反应密切相关。临床可根据NICU患儿存在风险因素，针对性干预，以降低气管插管相关不良反应发生风险，提高治疗安全性。