右美托咪定滴鼻联合艾司氯胺酮麻醉对腹腔镜疝手术患儿的镇痛效果

闫东，梁世杰，占翔

(焦作市妇幼保健院 麻醉科，河南 焦作 454000)

小儿腹股沟疝是小儿常见疾病，主要表现为在小儿剧烈运动、大便干结、哭闹不停时，小肠从腹股沟环中脱出，在其腹股沟区域会鼓出包块，在平躺或用手按压时则会使包块自行消失，若长时间肠管不能回纳则可能出现肠管缺血坏死等重症表现，后续小儿腹股沟疝未得到及时治疗，可能导致小肠嵌顿坏死，危及患儿生命安全。腹腔镜疝手术是临床治疗小儿腹股沟疝的重要治疗手段，可快速切除肿块，而术前行合适的麻醉对减轻手术应激反应和促使手术顺利实施十分重要[1]。艾司氯胺酮具有镇痛、镇静、抗炎效果，可减少术后非甾体抗炎、阿片类药物、全身麻醉术中芬太尼的用量[2]。但相较于成人，腹股沟疝患儿年龄较小、心智不够成熟，机体对术中、术后疼痛的适应力较差，导致其在麻醉苏醒期仍有较高概率出现躁动现象，严重者甚至出现手术切口裂开、出血，造成手术失败[3]。因此，仍需联合其麻醉药物强化腹腔镜疝手术患儿镇痛效果。右美托咪定是肾上腺素受体激动剂，对神经前膜儿茶酚胺类递质的释放有抑制作用，降低术后的应激反应，具有较好的镇静、镇痛和抗焦虑作用[4]。因此，可将其作为腹腔镜疝手术麻醉的辅助用药。鉴于此，本研究旨在探讨右美托咪定滴鼻、艾司氯胺酮麻醉二者联合对腹腔镜疝手术患儿镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年4月至2021年4月焦作市妇幼保健院行腹腔镜疝手术治疗的80例腹股沟疝患儿为研究对象，以随机数字表法分为两组，各40例。观察组中男31例，女9例；年龄2～5岁，平均(3.42±0.38)岁；疾病类型：斜疝36例，直疝4例。对照组中男33例，女7例；年龄2～5岁，平均(3.45±0.35)岁；疾病类型：斜疝35例，直疝5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。患儿家属均签署知情同意书。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①既往无麻醉药物过敏史；②符合《诸福棠实用儿科学》[5]中小儿腹股沟疝诊断标准，且经体格检查、影像学检查证实；③首次接受腹腔镜疝手术；④美国麻醉医师协会[6]分级Ⅰ～Ⅱ级。(2)排除标准：①伴严重意识障碍；②鼻解剖结构畸形；③伴肝、肾等重要器官功能损伤；④伴血液系统疾病；⑤手术部位有皮肤感染。

1.3 麻醉方法

1.3.1对照组 应用艾司氯胺酮滴鼻：患儿均于术前禁食6 h，禁饮2 h。患儿在病房时，由麻醉医生向患儿双侧鼻孔快速滴入1.0 mg·kg-1的艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336)，给药后继续保持仰卧位30 min。后将患儿转运至手术室后，建立静脉通路，于手术麻醉前30 min，对患儿肌内注射0.5 mg阿托品(成都第一制药有限公司，国药准字H51022767 )。之后静脉注射0.5 mg·kg-1苯磺顺阿曲库铵、20 μg·kg-1阿芬太尼注射液、2 mg·kg-1丙泊酚，麻醉诱导后行气管插管。麻醉维持：术中给予吸氧(氧流量2 L·min-1)，同时给予体积分数2%的七氟醚吸入，静脉泵注0.05 mg·kg-1·min-1)丙泊酚。术中患儿若有体动则追加0.5 mg·kg-1丙泊酚。在患儿手术结束前5 min时，将七氟醚吸入关闭，手术完毕停止麻醉维持，在患儿能自主呼吸后拔除气管。最后于患儿麻醉苏醒5 min后，将患儿由麻醉复苏室送至病房。

1.3.2观察组 在对照组的基础上行右美托咪定滴鼻，具体如下：于术前1 h于患儿双侧鼻孔快速滴入2.0 μg·kg-1的右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)，其他麻醉诱导、麻醉维持等相关操作步骤均同对照组。

1.4 评价指标(1)疼痛程度：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[7]评估患儿麻醉苏醒后15 min、6 h、12 h的疼痛程度，VAS评分范围0～10分，0分为完全无痛，10分为剧烈疼痛，无法忍受，得分越高表示疼痛越严重。(2)比较两组拔管、苏醒及麻醉复苏室停留时间。(3)麻醉苏醒期躁动情况：于患儿麻醉苏醒后15 min时，采用苏醒期躁动评分表(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)[8]评估患儿麻醉苏醒期躁动情况，该量表Cronbach’sα为0.767，包括患儿眼神交流、行为具有目的性、对周围环境具有意识、不安静程度、无法安慰程度5项内容，每项评分范围0～4分，总分范围0～20分。0～10分为无躁动，11～15分为躁动，16～20分为严重躁动。

2 结果

2.1 疼痛程度麻醉苏醒后15 min、6 h、12 h，两组VAS评分均有所升高，但观察组各时点VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间VAS评分比较分)

2.2 拔管时间、苏醒时间及麻醉复苏室停留时间与对照组比较，观察组拔管时间、苏醒时间及麻醉复苏室停留时间均短(P<0.05)。见表2。

表2 两组拔管时间、苏醒时间及麻醉复苏室停留时间比较

2.3 麻醉苏醒期躁动情况麻醉苏醒后15 min时，与对照组比较，观察组患儿躁动发生率低(P<0.05)。见表3。

表3 两组麻醉苏醒期躁动情况比较(n，%)

3 讨论

小儿腹股沟疝是一种常见病，与患儿的腹壁先天性发育异常有关，不及时对其开展治疗会导致肿块日益增大，同时引发疼痛症状，病情严重的患儿甚至会出现睾丸、卵巢及肠坏死等，严重损伤患儿的身心健康与生存质量[9]。小儿出现腹股沟疝应及早至医院就诊治疗，以防止最佳治疗时间延误。腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、有效的无张力疝修补手术，如腹腔腹膜前疝修补术、完全腹膜外腹腔镜疝修补术，均可快速切除肿块，有效减轻腹股沟疝患者的临床症状，是根治小儿腹股沟疝的有效手段，可避免嵌顿疝及肠梗死等并发症的发生。

腹腔镜疝手术需建立二氧化碳气腹，进行气管插管及全身麻醉，容易使机体产生应激反应，影响患儿血流动力学稳定；多数患儿年龄较小，其神经系统尚未完全发育成熟，对疼痛刺激较为敏感，导致腹腔镜疝手术患儿镇痛不全的风险较高，患儿术后麻醉清醒期间容易出现恐惧、烦躁、焦虑的情绪，术后易哭闹、躁动、谵妄，严重影响手术效果和术后护理工作的开展。因此，有必要选择高效的麻醉方案提高腹腔镜疝手术患儿的镇痛效果。艾司氯胺酮镇痛镇静作用强，但单一用药对小儿腹股沟疝患儿的镇痛效果不足，仍需联合其他麻醉药物提高镇痛效果。右美托咪定是一种α2受体激动剂，具有较好的镇静、催眠和镇痛作用，在全身麻醉患者气管插管、机械通气时的镇静中有良好效果[10]。因此，考虑其用于腹腔镜疝手术中或可提升麻醉效果。

本研究结果显示，麻醉苏醒后15 min、6 h、12 h，与对照组比较，观察组各时点VAS评分均低，表明右美托咪定滴鼻与艾司氯胺酮联合应用可提高对腹腔镜疝手术患儿的镇痛效果。分析原因在于，右美托咪定经滴鼻给药的血药浓度较高，起效快，进入患儿机体可快速激活肾上腺素α2亚型A，对中枢性寒战起到较为明显的抑制作用，从而可发挥镇痛的作用；可激活肾上腺素α2亚型C，调节患儿的神经系统中的情感、认知功能，从而可使交感神经兴奋性减弱，皮质醇、去甲肾上腺素分泌减少，对疼痛信号传递产生阻断作用，最终达到镇痛效果[11]。艾司氯胺酮进入患儿机体后可增强胺能、胆碱能系统正负调节能力，从而对疼痛信号传递产生抑制。此外，其可刺激腹侧纹状体、尾状核中多巴胺等神经递质分泌，可增强中枢神经系统边缘结构兴奋性，利于提高患儿对疼痛的耐受力[12]。因此，艾司氯胺酮联合右美托咪定滴鼻可降低腹腔镜疝手术患儿术后的VAS评分，提高镇痛效果。

本研究还显示，与对照组比较，观察组拔管、苏醒及麻醉复苏室停留时间均短，麻醉苏醒后15 min时，与对照组比较，观察组患儿躁动发生率低，表明右美托咪定滴鼻、艾司氯胺酮二者联合可缩短腹腔镜疝手术患儿拔管、苏醒及麻醉复苏室停留时间，减少患儿苏醒期躁动的发生。其原因可能在于，右美托咪定滴鼻联合艾司氯胺酮麻醉可产生明显的镇痛效果，从而可减少麻醉维持期间追加麻醉药物的使用，降低术中麻醉维持的用药量，最终达到缩短患儿拔管时间及苏醒时间的目的。有研究表明，术后疼痛会对腹腔镜疝手术患儿机体产生诸多不良影响，可造成神经内分泌功能异常，在此应激状态下，患儿的肾上腺皮质激素Ⅱ型受体会被激活，促使肾上腺皮质激素大量释放，最终破坏患儿血流动力学稳定，增大其机体氧耗，并对大脑结构薄弱处造成损害，故患儿术后易出现苏醒期躁动情况，导致麻醉复苏室停留的时间延长[13]。右美托咪定滴鼻联合艾司氯胺酮麻醉具有较好的镇静效果，可有效增强镇痛效果，减轻患儿疼痛并稳定其情绪，从而减少患儿苏醒期躁动的发生，减短麻醉复苏室停留时间。

综上所述，艾司氯胺酮联合右美托咪定滴鼻可提高腹腔镜疝手术患儿镇痛效果，缩短拔管、苏醒及麻醉复苏室停留时间，减少患儿苏醒期躁动的发生。