认知行为干预对特需产科妊娠期糖尿病患者泌乳启动延迟及糖代谢指标的影响

袁虹蓥，郑雪芬，莫建英

(常州市妇幼保健院 江苏常州213000)

特需产科旨在促进产妇整体护理效果提升，是医院创立符合自身特色产科的重要支柱。妊娠期糖尿病(GDM)属于特需产科的重点关注人群，GDM患者需要进行医学营养治疗(MNT)，促进患者血糖控制，以达到维持孕妇及胎儿的合理营养摄入，降低母婴并发症发生风险[1]。产后泌乳启动延迟的发生与母乳喂养新生儿体重丢失过多有关，会影响新生儿的生长发育。既往常规护理主张早接触、早吸吮、乳房按摩催乳护理等纠正GDM的泌乳启动延迟状况[2]。但是，临床中仍会发现部分GDM产妇受自身对糖代谢紊乱知识及产后泌乳启动延迟危害相关知识匮乏的影响，对医学营养治疗及产后泌乳启动延迟干预的配合程度不足，存在自护行为能力差现象，导致产后泌乳启动延迟及糖代谢指标异常风险加剧[3]。认知行为干预是以纠正患者错误认知及不良行为习惯为目的的干预措施[4]。2019年2月1日～2021年2月28日，我们对44例在特需产科就诊的GDM患者在常规护理基础上实施认知行为干预，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期在本院特需产科就诊的88例GDM患者为研究对象。纳入标准：①就诊于本院特需产科，单胎妊娠者；②经糖耐量负荷试验(OGTT)符合WHO(2013)颁布的GDM相关诊断标准者；③年龄20～40岁者；④孕35～38周，超声显示胎儿发育无异常者；⑤拟定本院自然分娩或足月择期剖宫产术者。排除标准：①合并妊娠期高血压者；②接受激素、抗抑郁治疗者；③存在认知或沟通障碍者；④伴发乳腺炎、乳腺囊肿等不适合进行母乳喂养者；⑤新生儿出生体重>4 kg者；⑥分娩后存在母婴分离产妇；⑦入组至分娩时间<7 d者。本研究经本院医学伦理委员会审议并通过，纳入患者对本研究知情同意并签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各44例。对照组年龄20～40(28.65±3.78)岁；初产妇25例，经产妇19例；经阴道分娩28例，剖宫产16例；White 分类：A1类17例，A2类27例；空腹血糖(FBG)6.5～7.1(6.88±0.34)mmol/L；新生儿出生体重2.5～3.9(3.22±0.35)kg。观察组年龄20～40(29.12±3.69)岁；初产妇26例，经产妇18例；经阴道分娩29例，剖宫产15例；White 分类：A1类18例，A2类26例；FBG 6.5～7.2(6.92±0.40)mmol/L；新生儿出生体重2.5～3.9(3.19±0.41)kg。两组年龄、分娩史、White 分类、血糖水平等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，包括口头教育、发放健康手册教育等，为特需产科的GDM产妇组织GDM相关知识讲座、胰岛素治疗用药指导、制订个体化营养方案、血糖监测及妊娠期注意事项等，并督促产妇与新生儿早接触、早吸吮，于产妇分娩完成后30 min即指导产妇家属帮助新生儿趴卧在产妇胸前进行早接触，时间≥30 min。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施认知行为干预，利用提出倡议(P)、多方协作(C)、宣传激励(P)、行为干预(A)4个步骤进行。①提出倡议(P)：a.文献查阅。以GDM护理、母乳启动延迟、糖代谢指标为关键词；以万方、知网、PubMed数据库为文献来源；以2013年1月1日～2018年1月31日为检索时间；收集公开发表的文献864篇，将文献依据营养饮食相关、认知行为干预相关、母乳启动延迟相关分为三大类。确定认知行为干预对GDM孕妇的自我护理能力、母乳启动延迟、糖代谢指标的优化作用为理论基础[4-6]。b.形成临床总结。研究小组对本院2017年1月1日～12月31日收治的特需产科GDM产妇的临床病例数据进行回顾性分析，共收集52份病例，获得GDM孕妇的母乳启动延迟发生率为42.31%(22/52)，糖代谢指标：FBG为(8.32±1.23)mmol/L、餐后2 h血糖(2 hPG)为(9.82±1.72)mmol/L。c.提出倡议。综合文献查阅结果及本院临床实际情况，研究小组发起“提升特需产科病房GDM孕妇对母乳启动延迟及糖代谢指标的疾病认知水平，增强GDM孕妇改善自身认知行为的自护能力”的倡议。②多方协作(C)：特需产科有别于普通产科病房，多数产妇有多位家属陪同，对产妇护理尤其是哺乳期护理存在一定干扰。由此，本院构建“GDM医护-家属-产妇三维康复”协作体系。由医务人员负责医学营养治疗阶段个体化营养处方的制订及糖代谢指标相关的健康咨询；由家属先行学习产妇哺乳期护理内容、哺乳期心理支持等护理内容；并选定已经成功哺乳且无泌乳启动延迟发生的榜样产妇进行同伴支持，配合医护人员开展泌乳知识分享，讲解生物滋养法，产妇取半坐卧位，让新生儿趴在母亲身上吸吮，指导母亲帮助宝宝将乳头乳晕充分含接，促进纯母乳喂养率提升，起到激励效果，每周进行1次分享。③宣传激励(P)：a.知识教育激励，患者入院当日发放GDM相关思维导图，将GDM的病因、症状、诊治及泌乳启动延迟相关内容进行思维导图介绍，明确各个知识点的相关性，并在特需产科病房内张贴泌乳启动延迟的护理内容及思维导图，由护理人员进行健康教育，时间为20～40 min，解答产妇的疑问。b.情景模拟激励，以医学营养治疗、母乳喂养为主进行情景模拟干预，引导产妇、家属参与情景模拟活动，增强产妇对自身所需自护能力、与医护人员配合能力，于入院第2、4 天进行，每次30 min。c.家庭情感激励，由于产妇的不良情绪会导致泌乳启动延迟，护理人员通过收集家属对新生儿及母婴健康的祝福言语，于每日查房结束时，以卡片、微信语音或短视频方式展示给产妇阅读或聆听，提升产妇对外界关怀、关心的感知程度，指导产妇家属多陪伴产妇，避免非必要性离床，与产妇保持良性沟通，降低产妇的负面情绪。④行为干预(A)：a.量化控糖行为干预，入组当日进行有氧呼吸操训练，以皮椅、皮球、瑜伽垫为训练工具，指导产妇进行产后量化运动行为，以大步走、单腿后背、扩胸锻炼、夹皮球运动为训练方式，严格控制训练强度及运动幅度，持续10 min后休息10 min，并调整呼吸节奏，对产妇的心率及胎心数据加以监测，1次/d；并嘱GDM产妇用餐结束后休息30 min，在家属陪同下进行室内缓慢步行，步行10 min原地站立休息3 min，呼吸以胸式呼吸为主，每次运动30 min。b.医学营养膳食行为干预，参照GDM患者饮食指导，结合患者体重、饮食、运动状况为产妇提供营养食谱，如鲫鱼豆腐汤、虾皮炖冬瓜、芹菜口蘑汤等，每日提供1次营养餐，营养餐内容为本院自制营养食谱。c.泌乳启动行为准备干预，产妇分娩8 h、产后24 h、产后48 h进行乳房按摩1次，每次约为20 min。指导产妇取去枕仰卧位，拉好床帘，注意对产妇哺乳期的隐私保护，按摩步骤为自上而下反复按摩，张开五指呈梳子状，自乳房根部向乳头按摩，注意按摩力度，按摩过程以产妇感觉轻微酸胀为宜，分娩48 h后指导家属用吸奶器、乳房挤压相互配合吸奶，乳汁停止流出后继续对双侧乳房加以60 s，利用吸奶器或手排空残乳，吸奶时间持续15 min。

1.3 观察指标 ①泌乳启动延迟：将产后72 h才开始泌乳启动者视为泌乳启动延迟[7]，计算两组泌乳启动时间、泌乳启动延迟发生率，并采集产后7 d的母乳喂养率并对比。②糖代谢指标：于产妇入组时、产后3 d、产后7 d测定两组FBG、2 hPG，均由本院专业检验技师在严格遵循试剂说明书前提下，利用葡萄糖脱氢酶法加以测定。计算两组分娩7 d内的FBG、2 hPG达标率比较。达标标准：FBG 3.9～6.1 mmol/L，2 hPG≤7.8 mmol/L。比较两组入组时及产后3个月时糖化血红蛋白(HbA1c)，均由相同检验人员进行测定，采用免疫层析法。

2 结果

2.1 两组泌乳启动延迟情况比较 见表1。

表1 两组泌乳启动延迟情况比较

2.2 两组不同时间HbA1c情况比较 见表2。

表2 两组不同时间HbA1c情况比较

2.3 两组不同时间FBG、2 hPG达标情况比较 见表3。

表3 两组不同时间FBG、2 hPG达标情况比较[例(%)]

3 讨论

3.1 特需产科应用认知行为干预对泌乳启动延迟的改善价值 特需产科作为医院产科病房的特色护理能力的重要场所。面对GDM产妇的泌乳启动延迟问题，特需产科单纯采用常规产科护理无法满足临床需求[8]。有研究证实，GDM患者的乳糖浓度更低，产后泌乳启动延迟风险更高。因此，GDM孕妇应在常规关注的同时，强化产妇对糖代谢异常会对泌乳启动产生不良影响，并严格控制患者的医嘱进食、运动干预及胰岛素控制情况。本研究结果显示，观察组泌乳启动时间短于对照组(P<0.01)，泌乳启动延迟率低于对照组(P<0.01)，分娩7 d母乳喂养率高于对照组(P<0.01)。可见，认知行为干预能够有效缩短特需产科GDM产妇的泌乳启动时间，降低泌乳启动延迟率，提升母乳喂养率。究其原因：本研究通过认知行为干预为患者制订个性化饮食方案[4]，并引入同伴支持策略[9]，结合对家属的乳房按摩方法，为GDM产妇的泌乳启动提供帮助，与任微等[10]研究结果相似。有研究证实，泌乳启动延迟风险与产妇的心理状态密切相关[8]。因此，通过认知行为干预的情感支持，降低产妇泌乳启动延迟风险，为进一步提升母乳喂养率提供帮助。

3.2 特需产科应用认知行为干预对糖代谢紊乱的改善价值 血糖控制是特需产科GDM患者母婴预后的重要因素，GDM主要由于摄入过多葡萄糖而引发血糖控制不佳，属于高危妊娠。有研究显示，GDM孕产妇对健康知识缺乏认知，自我护理能力显著下降，容易造成母婴健康风险。临床护理过程中，GDM患者能够保持健康饮食、健康行为直接关系着患者产后的血糖控制情况。认知行为干预模式主张以正确的认知纠正患者的错误认知，继而改善患者的错误行为，来达到减轻患者临床症状的目的。本研究结果证实，观察组产后3、7 d FBG达标率高于对照组(P<0.05)；观察组产后7 d的2 hPG达标率高于对照组(P<0.05)。可见，认知行为干预能够促进GDM产妇的产后血糖控制，减轻糖代谢紊乱程度；同时，基于HbA1c在观察组产后3个月时下降更显著，进一步证明认知行为干预对糖代谢紊乱的干预作用。夏欢等[11]研究证实，认知行为干预能够提高子宫肌瘤手术患者自我护理能力，改善疾病治疗依从性。本研究在采取的认知行为干预中引入思维导图、情景模拟激励等措施为改进产妇对GDM相关知识的认知程度提供健康教育支持，患者疾病控制依从性得以提升，继而促进血糖控制。

综上所述，认知行为干预对特需产科GDM患者的泌乳启动延迟及糖代谢指标具有干预作用，能够避免泌乳启动延迟风险，促进离院时母乳喂养，促进空腹血糖更快达标及糖化血红蛋白下调，可以作为特需产科常规护理方案的改进手段。