以目标为策略的循证医学护理对小儿药物急性中毒洗胃的效果分析

周 敏,顾玲燕,曹 芹

(南通大学第四附属医院 盐城市第一人民医院 江苏盐城224000)

在临床上小儿药物中毒具有一定的发病率，大部分患儿具有发病急、病情进展快、病情危重及反复无常的特点。有研究显示，近年来因药物中毒导致死亡的患儿为13%，严重威胁患儿的健康和生命，给家庭和社会造成沉重的负担。目前，临床对急性药物中毒患儿进行急救治疗，进行洗胃治疗是急救中毒重要手段之一，通过洗胃清除胃内有毒物质，减少组织对毒物的进一步吸收，虽然能够缓解病情、改善症状，但洗胃是一项侵入性操作，易出现不良反应，加上患儿对治疗配合度和依从性较差，影响治疗顺利进行的同时，降低治疗效果，导致病情反复发作[1]。因此，在小儿急性药物中毒中配合有效、科学的干预措施，对提高疾病治疗效果，促进预后具有重要意义。循证医学护理是临床广泛应用的护理模式，具有较强的针对性，将其应用在脑外伤、心脏病急救护理中取得显著的干预效果。2018年8月1日～2021年3月1日，我们对洗胃治疗的43例药物急性中毒患儿实施以目标为策略的循证医学护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的87例洗胃治疗患儿和26名护理人员作为研究对象。患儿纳入标准：①经询问既往服药史，辅助实验室检查，符合《儿科学》中相关药物中毒诊断标准者；②既往存在明确的误服药史者；③无先天性心脏病病史者；④生命体征处于平稳状态者；⑤无组织、器官器质性疾病者；⑥营养状态良好，无贫血者;⑦家属认知功能、精神状态正常，能够正常沟通和交流者；⑧家属对本研究知情同意并签订知情同意书。排除标准：①因误服异物出现中毒者；②因病原菌导致食源性中毒者；③智力障碍，无法配合治疗者；④合并脑、肺、肝、肾等组织器官较严重者；⑤合并先天性心脏病、先天性皮肤病或先天性畸形者；⑥家属对本研究无法理解，不同意进行研究；⑦家属认知功能障碍、精神异常，无法配合研究。护理人员均自愿参与本研究，取得职业资格证书，工作时间≥1年者；未处于孕期或哺乳期者。根据倾向性评分将患儿分为对照组44例(护理人员13名)和观察组43例(护理人员13名)。对照组男27例(61.36%)、女17例(38.64%)，年龄(6.25±1.24)岁；护理人员年龄(28.37±2.34)岁，受教育程度：本科8名(61.54%)、大专5名(38.46%)，职称：护师7名(53.84%)、主管护师6名(46.16%)。观察组男29例(67.44%)、女14例(32.56%)，年龄(6.28±1.28)岁；护理人员年龄(28.64±2.41)岁，受教育程度：本科6名(46.15%)、大专7名(53.85%)，职称：护师9名(69.23%)、主管护师4名(30.77%)。两组患儿及护理人员一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。入院后密切观察患儿病情状态，并评估血压、呼吸及意识状态的改变，协助医生明确何种药物导致中毒、药物应用时间和剂量等。协助家属进行相应的检查，然后进行常规洗胃操作，在操作中准确插入胃管，严格控制水温变化，以先吸后洗、出入量相近的原则实施操作。遵医嘱进行常规输液并完善输液护理措施。

1.2.2 观察组 实施目标为策略的循证医学护理干预，具体内容如下。

1.2.2.1 证据总结并制订护理目标 ①证据总结：建立干预实施小组，由1名护士长、2名主管护士及5名护理组长组成。首先根据患儿类型、干预措施、对照组措施及结局指标4个方面，利用6S证据模型按照上述顺序检索相应证据，根据本次研究关键词：“目标策略的循证医学护理”“小儿”“药物急性中毒”“洗胃”及英文关键词：“Evidence-based medicine nursing with objective strategy”“Children”“Acute drug poisoning”“Undergo gastric lavage”等，输入中国知网、万方数据等中内外护理数据库，检索相关文献，通过网站检索和系统评价，共检索相关文献5篇，对检索的文献进行阅读，并利用澳大利亚JBI循证卫生保健中心制订的《类实验真实性评价工具》对文献进行真实性评估，经小组分析和讨论后决定纳入的文献种类，从中总结5条证据[2]。②制订护理目标：组织小组讨论会，将总结的相应证据进行转化，并根据失效模式和效应分析具体原则，对证据的适宜性、可行性及应用临床意义进行分析，最后确定纳入5个证据内容，并将其转化为审查指标，制订目标干预表格，见表1。

表1 证据内容转化表

1.2.2.2 证据的应用 在证据总结和转化后，将相应的审查指标制作成问卷，对参与急救洗胃的护理人员工作现状进行调查，并分析每条审查指标内容，通过小组分析和讨论明确造成不良影响的因素，主要包括：护理人员缺乏对洗胃液温度的掌握；护理人员对洗胃过程中体位变化缺乏认知；在洗胃过程中无合适的体位带约束；洗胃液出入量无明确的标准和计算。

1.2.2.3 组织培训和考核 对参与研究的护理人员主要进行知识讲解和技术操作的学习，培训项目包括小儿洗胃的具体流程、洗胃操作技术视频等相关专业知识，在培训后实施知识和技术考核，每项总分100分，>90分表示合格，若其中一科出现不合格均需要补考，直至考核通过[4]。

1.2.2.4 洗胃护理实施 ①洗胃前护理：首先由两人核对医嘱，明确患儿身份、病情状态、沟通能力、情绪变化及配合能力、有无洗胃和插胃管禁忌，并与家属沟通，使其能够了解并明确洗胃的目的、意义、操作方法、具体流程、风险、注意事项，从而取得配合。评估洗胃液温度，将其放置在恒温箱内保持温度35～38 ℃，备好洗胃用物，保证环境清洁和无菌。②约束固定护理：在实施约束前再次核对患儿身份信息，严格洗手，将下垫单垫于患儿下颌位置，并将臀围佩戴在指定位置，同时将患儿双手固定在臀围带腕带中，将沙包放置在沙包袋内，并调整沙包袋至右侧臀下位置，保持患儿呈头低臀高左侧卧位[5]。③洗胃护理：在插管前，准确评估胃管插入长度，测量患儿发迹至肚脐之间的距离，明确胃管插入长度后佩戴无菌手套，对胃管润滑后自鼻腔插入，待插入合适胃管长度后，利用胶布固定在鼻部两侧；明确胃管在胃内方法：使用注射器抽吸空气后向胃管内注入，并将听诊器放置在胃部听诊是否存在气过水声；利用注射器取0.9%氯化钠溶液20 ml经胃管注入胃内并回抽，查看是否存在胃液；将鼻饲管末端位置放置在温水中，观察是否出现气泡[6]。确认胃管在胃内后，选取合适的洗胃液注入量并进行记录，新生儿每次10 ml，较大患儿每次50～100 ml，然后引流洗胃液，保证出入量相同，并调整患儿体位及胃管深度，在进行多次洗胃后，密切观察洗胃液颜色直至澄清后，更换体位为右侧平卧位，进行再次清洗直至澄清后经胃管撤出。洗胃结束后再次核实患儿信息，并详细记录洗胃具体方法、步骤、洗胃液名称、输入量、洗出物体颜色、性质、气味及量等[7]。④洗胃后护理：洗胃后，再次评估患儿病情状况，待家属情绪好转后，强化对家属中毒事件的科普和基础救治知识，预防再次中毒。

1.3 评价指标 ①根据研究内容制订调查问卷进行评估，问卷内容主要包括洗胃体位、洗胃液温度、洗胃时间、胃管固定方法、胃管深度、单次注入液体量、下颌下垫单，每项包括4个答案，其中只有1个正确答案，调查中全部回答正确表示全部掌握[8]。②比较两组患儿首次洗出液体时间、总洗胃时间、洗胃次数及住院时间。③比较两组患儿呕吐、误吸、低钠血症及脑水肿不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组护理人员对洗胃操作过程相关知识和技术操作掌握情况比较 见表2。

表2 两组护理人员对洗胃操作过程相关知识和技术操作掌握情况比较[名(%)]

2.2 两组首次洗出液体时间、总洗胃时间、洗胃次数及住院时间比较 见表3。

表3 两组首次洗出液体时间、总洗胃时间、洗胃次数及住院时间比较

2.3 两组不良反应发生情况比较 见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

由于小儿急性药物中毒临床症状和表现多样化，且病情进展迅速，若不及时进行救治，极易导致病情恶化，严重者甚至造成死亡。经鼻腔插管洗胃是小儿急性药物中毒治疗的重要手段，在应用中优点较多，包括注入和抽出洗胃液患儿无不适感觉；无须咬管和放置牙垫；在治疗中出现呕吐可清理口腔；在治疗中能够交流，减轻恐惧；进行有效咳嗽，避免误吸[9]。虽然洗胃具有一定的科学性和针对性，但提高洗胃治疗效果，不仅需要规范的洗胃操作流程和专业的操作技术，还应配合优质的护理服务，保证治疗效果，减少风险事件。由于小儿对自身管理能力较差，在治疗中完全依靠家属，加上其组织、器官正在发育时期，机体对外界的免疫能力较差，治疗并发症发生率较高，因此，本研究将目标为策略的循证医学护理应用在小儿药物急性中毒洗胃中。

循证护理是临床应用较广泛的护理模式，以循证医学为重要依据，以护理措施为主要框架，根据患者个体差异、实际病情状态实施相应的护理，提高护理人员的护理质量，使其在护理工作中发现潜在问题，并制订相应的解决方案，为实施护理方案提供重要参考依据[10]。而目标策略下的循证医学护理，强化重视护理目标，将其应用在小儿急性药物中毒中，可有效保证洗胃效果，促进疾病快速康复。本研究结果显示，观察组护理人员对洗胃知识和技术操作掌握率均优于对照组(P<0.05)，与李忠平等[11]研究一致。分析原因：目标策略下的循证护理利用证据总结制订护理目标 、应用证据、组织培训和考核等，建立有效的护理目标，强化护理人员对洗胃相关知识和技术操作的掌握，提高洗胃操作相关知识和技术操作的掌握率。本研究结果显示，观察组首次洗出液体时间、总洗胃时间、洗胃次数及住院时间均优于对照组(P<0.01)；观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，与陈政等[12]研究结果一致。分析原因：通过制订护理目标，实施洗胃前向家属讲解洗胃相关知识，疏导患儿不良情绪，提高治疗配合度的同时，提高家属的护理满意度；通过实施约束护理，使患儿在治疗中能够采取正确的体位和姿势，降低洗胃操作难度，减少操作中误吸和呕吐的发生。通过实施洗胃护理，保证胃管插入有效性，维持洗胃液温度，保证洗胃液出入量，使洗胃过程顺利、快速实施，减少洗胃次数，缩短洗胃时间，减少低钠血症和脑水肿的发生。