循证案例分析下的风险预警干预在COPD合并呼吸衰竭患者中的应用

柳美玲，陆梦馨，刘 英

(萍乡市人民医院 江西萍乡337000)

在我国慢性阻塞性肺疾病(COPD)在慢性疾病中的致死率居第5位。根据调查显示，COPD的病死率逐年升高，且发病人群呈年轻化趋势，但治疗情况尚无突破性进展[1]。COPD的发生与遗传密切相关，其他危险因素还包括长期吸烟史和小儿时期不良环境暴露史，一般男性发病率较女性高，且高龄人群的致死率较高。COPD的主要特征为持续性气流受限，以慢性支气管炎和肺气肿为主要病理变化，故COPD患者的临床表现有慢性咳嗽、喘息、气促等，当患者自身受到外界刺激导致病情加重时，有可能出现呼吸衰竭。改善呼吸衰竭的有效治疗方式为治疗原发疾病及辅助通气，除药物治疗外，机械通气可改善患者通换气功能[2]。机械通气是指利用机械装置代替及控制患者自主呼吸，为治疗导致呼吸衰竭的原发疾病创造良好基础条件，包括有创及无创通气。考虑到COPD合并呼吸衰竭患者身体基础情况较差，需长期卧床通气治疗，肺部活动性降低，感染风险较高，对其预后造成不良影响，必须重视其护理干预。而循证案例分析下的风险预警干预则对可能出现的不良反应进行有效预警，使护理人员提前采取有效干预措施避免不良反应的发生，从而减少不良事件发生[3-4]。2020年1月1日～2021年6月30日，我们将循证案例分析下的风险预警干预应用于42例COPD合并呼吸衰竭患者中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院呼吸内科同期收治的80例COPD合并呼吸衰竭患者为研究对象。纳入标准：①符合2019年慢性阻塞性肺疾病全球创议发布的诊断标准者；②实验室检查结果动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg者；③年龄≤75岁者；④符合无创机械通气适应证者。排除标准：①拒绝无创机械通气治疗者；②合并恶性肿瘤者；③语言及认知功能障碍者；④合并基础疾病者；⑤合并重要器官功能障碍者；⑥合并全身严重感染者；⑦其他疾病导致的呼吸衰竭者。将患者随机分为对照组38例和观察组42例。对照组男24例、女14例，年龄51～72(65.7±5.8)岁；病程2～15(8.2±2.5)年；肺功能分级[5]：Ⅱ级6例，Ⅲ级12例，Ⅳ级20例。观察组男27例、女15例，年龄50～74(64.2±6.1)岁；病程2～16(8.4±2.7)年；肺功能分级：Ⅱ级7例，Ⅲ级14例，Ⅳ级21例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者及家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。入院后常规监测患者生命体征，给予患者常规治疗包括抗感染、止咳、化痰、营养支持等，机械通气采用飞利浦无创呼吸机。定期询问患者自身感受，帮助患者翻身，适时叩背辅助排痰。指导患者正确进行咳嗽，保持气道通畅。嘱患者个人卫生管理注意事项，并指导饮食方案改善患者营养状况。若有不良反应护理人员需及时处理。

1.2.2 观察组 采用循证案例分析下的风险预警干预，具体内容如下。生命体征监测、常规治疗及呼吸机的应用与对照组相同。建立风险预警护理小组，包括1名护士长，10名具备8年以上工作经验的资深护士及10名责任护士。入院后由责任护士主动与患者沟通，以简明易懂的方式对患者进行健康教育。简要讲解COPD及呼吸衰竭的病理生理机制和特点，主要讲解内容包括本次治疗的主要步骤、无创机械通气操作方法及其治疗效果、护理过程中的注意事项，缓解患者因缺乏认知而对无创通气产生的恐吓或抗拒心理。讲解结束后收集患者的问题，并结合以往病例在治疗中出现的并发症，分类整理完成后在数据库检索相关文献，对相关文献初步筛查后排除不符合要求的文献，可能符合要求的文献需全文通读并分析是否对护理工作有指导作用。筛选完成后小组成员仔细阅读入选文献，对文献提到的并发症及其处理和预防方法进行总结，并结合本院近十年在COPD合并呼吸困难患者的无创机械通气护理中发生的并发症，制订COPD合并呼吸衰竭无创机械通气治疗并发症预防规范。患者所在病房需每日消毒处理，开窗通气保持空气流通。患者床头需抬高30°左右，以免胃液反流至气管引起呛咳。定时辅助患者翻身改变体位，避免出现压力性损伤，并行叩背帮助患者排痰，嘱患者清洁口腔，避免呼吸机相关性肺炎发生。指导患者正确使用无创呼吸机，当患者感受气流充盈时嘱其深吸气，无气体送入时则缓慢呼气，护理人员配合彩图或视频辅助讲解，使患者理解并能自主使用无创呼吸机。在无创通气治疗中持续加入湿化处理，定期吸出呼吸道痰液，减少或避免发生呼吸道感染。呼吸机及相关器械按照规范严格进行消毒，避免交叉感染。严格管理管道，避免出现漏气及面部压力性损伤。机械运行产生的冷凝水需及时处理，避免深入管道造成污染。在护理干预中需加强护理人员的手卫生管理，避免感染。指导陪同家属正确按摩方式，缓解患者躯体不适，并监督和陪同患者进行呼吸功能锻炼，鼓励患者下床活动，对机体恢复有一定效果。向患者讲述治疗成功案例，增强患者的治疗信心及护理配合度。患者的心理状态也对护理效果造成影响，在日常交流中鼓励患者主动表达，必要时给予心理干预，避免出现严重不良情绪影响疗效和护理工作。

1.3 观察指标 ①血气指标：包括PaO2、PaCO2和血氧饱和度(SaO2)，PaO2和PaCO2采用沃芬GEM3500血气分析仪检测，SaO2采用飞利浦D818指夹式血氧仪检测。②生活质量：采用圣乔治呼吸问题调查问卷(SGRQ)[6]进行评估，从呼吸症状、活动能力及生活影响3个维度分析疾病对患者的影响，从而判断患者的生活质量，每个维度总分100分，分数越高提示生活质量越差。③心理状态：采用医院焦虑抑郁量表(HADS)[7]进行评估，HADS-A评估焦虑程度，HADS-D评估抑郁程度，0～7分为无症状，8～10分为症状可疑，11～21分为确认存在症状。④并发症发生情况：包括呼吸机相关性肺炎、肺部感染、局部皮肤损伤、腹胀、眩晕。

2 结果

2.1 两组护理前后血气指标比较 见表1。

表1 两组护理前后血气指标比较

2.2 两组护理前后SGRQ评分比较 见表2。

表2 两组护理前后SGRQ评分比较(分，

2.3 两组护理前后HADS评分比较 见表3。

表3 两组护理前后HADS评分比较(分，

2.4 两组并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组并发症发生情况比较(例)

3 讨论

目前COPD在40岁以上人群中的发病率较高，病情进展缓慢，多数患者的病程长达数年或十年以上，随着组织损伤逐渐加重，患者的通气换气功能严重受损，进而出现肺心病或呼吸衰竭等并发症，对患者的生理、心理都有不同程度的影响，生活质量也因此下降[8-9]。合并呼吸衰竭的COPD患者需尽快改善呼吸困难症状继而进行针对性治疗，机械通气是较常用的治疗方式。在机械通气辅助治疗过程中风险事件发生率较高，传统护理仅对已发生的并发症进行处理，对可能存在的风险判断和预防能力较差[10]。循证案例分析下的风险预警通过对以往案例中发生过的并发症进行整理分析，并制订有效的预防规范，从而减少风险事件，提高护理质量。

本研究结果显示，护理后，观察组PaO2和SaO2高于对照组(P<0.01)，PaCO2低于对照组(P<0.01)，表明循证案例分析下的风险预警有助于改善患者血气指标。循证案例分析下的风险预警护理干预通过加强对患者的健康教育，使患者对呼吸机的作用及使用方法有所了解，从而提高治疗配合度。在呼吸机的使用过程中，患者在护理人员的指导下进行呼吸功能恢复锻炼，使气体交换的改善效果更明显[11]。本研究结果显示，护理后，观察组SGRQ中呼吸症状、活动能力和生活影响评分均低于对照组(P<0.01)，表明循证案例分析下的风险预警可有效改善患者生活质量。SGRQ评分结果取决于疾病对患者的影响程度及患者对疾病的认知，护理人员对患者的健康教育使其对COPD有一定的了解，除常规护理外，还加入了对病区的环境管理、呼吸机管理等，良好的医疗环境及优质的护理可提高治疗效果，有助于缓解病情。在风险预警干预下，护理中的不良事件减少，促进患者恢复，因此生活质量得到改善。护理后，观察组HADS-A和HADS-D评分均低于对照组(P<0.01)，表明循证案例分析下的风险预警可有效改善患者的心理状态。循证案例分析下的风险预警护理干预根据以往的护理经验，护理人员向患者讲述以往成功治疗案例，缓解患者紧张、恐惧等负性情绪，增强患者的康复信心，因此患者的心理状况较好。本研究结果还显示，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，表明循证案例分析下的风险预警可有效减少并发症的发生。在查阅文献后总结出可能发生的并发症，并采取相应的预防措施，帮助患者改变体位及叩背可避免痰液阻塞气道，呼吸机管理和卫生管理有效降低了感染风险，指导家属正确按摩方法可缓解患者不适，因此观察组的并发症发生率降低[12]。

综上所述，循证案例下的风险预警干预可改善COPD合并呼吸衰竭患者的通换气功能，缓解呼吸困难症状，同时改善生活质量和心理状态，降低护理风险事件发生率，有临床应用价值。