医联体模式下的延续护理管理对COPD患者生活质量、自护能力及呼吸功能的影响

任霞玉，丁培琴，易建平

(南通市通州区人民医院 江苏南通226300)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。迄今为止这类疾病没有直接显效的治疗措施，主要以基础治疗为主，缓解或阻止肺功能下降，改善COPD患者活动能力，提高其生活质量，降低病死率。目前，国内医疗卫生系统重点放在以医院为基础的照护，而基层卫生服务和医护人员资源短缺且得不到充分利用[1]。加上部分老年患者由于知识水平和认知能力及个人管理能力的限制，整体效果不理想。区域医联体是将同一个区域内的医疗资源进行整合形成的统一体,通常由某一区域内的三级医院与二级医院、社区卫生服务中心组成的医疗联合体。我院与区域内2家二级中心卫生院是医院托管模式的紧密型医联体，乡镇中心卫生院承担着乡镇卫生院及村卫生服务中心的管理职能，包含居民健康档案的建立、慢性病的管理、家庭医生团队签约上门访视等工作。我院护理部对医联体成员单位进行对口帮扶，通过专人在基层医疗机构分管指导具体工作，护理部定期组织对成员单位进行培训护理查房等，提高基层护理人员临床工作能力和专科护理水平，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年5月1日～2020年9月30日收治的102例COPD患者作为研究对象。纳入标准：①入选患者均符合《慢阻肺疾病诊疗指南》[2]的诊断标准；②经临床确诊COPD患者；③患者身体无其他呼吸性疾病，且意识清楚，可进行自主呼吸；④患者及家属清楚该研究内容，并签署知情同意文件。排除标准：①存在严重心律不齐者；②合并支气管扩张、支气管哮喘、肺结核等其他严重呼吸性疾病者；③合并肺大泡者；④存在心功能不齐或有其他重要器官衰竭者；⑤中途退出者[3]。按照系统随机分配设置对照组和观察组各51例。对照组男32例、女19例，年龄45～71(58.64±5.12)岁；肺功能分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级18例，Ⅲ级9例。观察组男31例、女20例，年龄46～70(58.53±5.09)岁；肺功能分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级15例，Ⅲ级8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。待患者出院当天，由护理人员对患者、家属进行出院指导，具体内容包括用药指导、饮食教育、活动、锻炼功能、就医引导等。出院后1周，由责任护士进行电话访问患者，记录其日常生活情况，对服药或饮食等情况做出相应的指导[4]。

1.2.2 观察组 采用医联体模式下的延续护理管理，具体措施如下。

1.2.2.1 成立护理团队 以医院护理部带头组建医联体内专科延续护理小组，成员包括三级医院呼吸科护理人员5名、医联体内1家成员医院4名护士及下属2家卫生院护理人员各2名，组成护理团队，制订具体的工作进度、职责分配及工作方案[5]。对小组人员实施健康教育等理论技能操作。

1.2.2.2 落实医联体内延续性护理管理 ①出院指导：出院前3 d，对患者进行出院指导，包括合理用药、饮食指导、呼吸功能锻炼、家庭氧疗，保证患者出院前掌握呼吸功能锻炼的方法，鼓励有条件的患者满足家庭氧疗。介绍延续护理方案和团队成员，多数患者对基层医疗机构缺乏信任，通过大医院工作人员的情况说明提高患者对基层医疗机构的信任度，有利于顺利开展延续护理工作。②信息系统管理：三级医院与成员医院HIS系统对接，延续护理小组为系统内一个单元，建立出院患者健康档案，小组内所有成员使用账号登录可以进行远程指导和信息共享，有利于成员医院小组人员及时掌握出院患者信息，落实延续护理措施。③手机应用程序的利用：建立呼吸科公众微信平台，以视频、图文形式推送健康教育知识，患者可以查看该疾病的相关信息，了解自护知识，可以线上预约专家门诊和网上在线咨询。建立微信群，群员为延续护理小组人员，观察组出院患者及成员医院区域内家庭医生签约团队工作人员，通过在群里的互动，进行健康教育和指导，提醒复查，及时回复患者的咨询，病友分享服药、氧疗、活动等康复技能和身体健康状况，提高自护的自觉性，加强护患、患患之间的沟通，树立患者战胜疾病的信心。④电话及家庭随访：根据患者病情结合个人需求、心理、家庭等因素制订个体化的随访计划，由成员单位护士和家庭医生签约工作人员进行随访工作。从患者出院1、12、22周进行家庭随访，针对出院1、3、6个月的患者给予电话随访。对没有智能机的老年人增加家庭随访次数，出院后1周、2周、1个月，之后每月1次上门进行患者管理。护理人员在随访时了解患者目前身体恢复情况，提醒患者定时回到医院复查，为患者改正生活中错误的康复措施，并讲述关于并发症预防的重要性，给予健康教育手册，同时患者在出院后不定时推送相关疾病问题解答[6]。随访结束按要求填写随访服务记录表。⑤专科指导：每月组织医院呼吸科护士到成员医院对延续护理小组成员进行技术指导，或安排社区护士来院进修与培训等。社区护士在日常工作中遇到疑难棘手问题，可以随时通过微信平台、手机、腾讯通等信息化工具及时与医院对口的相关护理人员进行沟通[7]。医院呼吸科护士到下级医院指导时候，可以开展讲座、座谈会等多种形式的健康教育活动进行集体随访，使患者在社区享受到综合医院同质的医疗服务，不仅可以使COPD病情得到更好控制，还有助于提高患者的健康素养及服务的满意度[8]。

1.2.2.3 延续护理落实质量管理 小组组长每周定时管理和监督延续护理方案的进展，针对三级医院和社区医院护理人员分工情况给予调查核实，及时调整落实过程中所形成的问题，保证延续护理管理方案可正确完成。

1.3 观察指标 ①采用健康调查简表(SF-36)评估患者干预前后生活质量，主要包括生理功能、精力、躯体疼痛、社会功能4个方面，按照5级评分法，总分为100分，分数越高表示患者生活质量越好，量表用于COPD患者的Cronbach′s α为0.83。②采用改良后的呼吸困难量表(MMRC)评估患者干预前后呼吸功能，0级表示在费力运动下出现呼吸困难；1级为平地行走或爬坡时有呼吸困难表现；2级为平路行走比同龄人速度慢，或需要立刻休息；3级为步行100米或数分钟需要立刻停下大口呼吸；4级为无法外出，或行穿衣等日常事件时表现出呼吸困难状态。Cronbach′s为0.984。③采用自护能力量表(ESCA)评估患者干预前后自护能力，该量表包括自护概念、自我责任、健康知识水平及自护技能4个方面，共43个条目，采用0～4分5级评分法，总分为172分，分数越高表示患者自护能力越好，Cronbach′s α和重测信度均为 0.82。

2 结果

2.1 两组干预前后SF-36评分比较 见表1。

表1 两组干预前后SF-36评分比较(分，

2.2 两组干预前后MMRC评分比较 对照组干预前MMRC评分(2.33±0.21)分,干预后(1.80±0.10)分，干预前后比较差异有统计学意义(t=2.384,P<0.001)；观察组干预前MMRC评分(2.38±0.31)分，干预后(1.56±0.08)分，干预前后比较差异有统计学意义(t=2.036,P<0.001)。两组干预后MMRC评分比较差异有统计学意义(t=13.383,P<0.001)。

2.3 两组干预前后ESCA评分比较 见表2。

表2 两组干预前后ESCA评分比较(分，

3 讨论

COPD患者是属于一种不完全可逆性的慢性气道阻塞性疾病，具有发展快、进行性、病程长、难治愈等特点。按照不完全统计显示，COPD致死率较高，严重危害到我国人民的生命健康。患者接受治疗地点都是在医院，与住院时间相比较，患者恢复和护理服务绝大部分在社区和居家中进行。若住院时未得到全面的康复干预指导和生活技能常识培训，患者出院后的持续性干预工作将寸步难行，同时也会提高患者居家急性发作风险，严重影响到患者的预后情况，且生存质量大幅度降低[9]。随着我国信息时代来临，网络平台应用已广泛普及，很多临床学者对社会护理和家庭干预也引起重视，以医院-社区+家庭为一体化的医联体延续护理成为了医疗技术探索新领域，彰显出更加智能化、科学性的联动护理管理，有效避免患者出院后护理服务出现脱节情况。蔡剑英等[10]指出，将医联体管理用于慢性糖尿病患者中，可提高患者的生活技能、自护能力及生活质量。

本研究结果显示，观察组MMRC评分优于对照组(P<0.01)。表明医联体的延续性护理管理模式可提高患者的呼吸功能。究其原因：该护理体系核心是以大病在医院、小病去社区、康复在家中的理念形成，各个机构所承担的角色不同。医院是发挥主要的治疗作用，帮助患者解答难题和远程在线健康指导等功能；社区是连接到医院和家庭之间的纽带，为居家患者提供护理基础服务，如健康教育、技能指导、常见的问题咨询等；患者在家中、社区等地方均可通过微信公众号平台来获得在线问诊、信息查找等服务[11]。对如何正确完成康复训练、按时服药、并发症注意事项等相关知识要点，患者可得到不同程度的扩展，落实整体康复训练和居家健康行为，改善患者病情。

本研究结果显示，观察组干预后ESCA评分高于对照组(P<0.01)，患者在出院前一天，由护理团队为患者进行各项评估，了解其患者出院后的主要诉求，做好教育准备工作，为患者制订针对性的延续性护理计划，通过医院团队、社区工作者及患者本人和家属一同努力协作，各种医疗健康资源以不同方式做出整合罗列，以提高患者出院后的自护能力。微信公众号平台的应用满足了患者随时查找疾病的相关信息、护理人员定时推送疾病相关信息及在线回答问题，患者利用与时俱进的认知累积自护行为，自我管理随着时间增加而不断凸显出来。同时，密切的电话随访和家庭访问可帮助患者积极改正错误的康复理念，提高自护能力。

本研究结果显示，干预后，观察组SF-36评分高于对照组(P<0.01)。由此可知，观察组出院后，医护人员的护理工作还在持续，定期给予患者随访，为患者解决生理和心理上的问题，使延续性护理管理一直延续。而网络平台的参与提高了患者的积极性和主动性，以提升患者的依从性，对医院和社区的护理观察工作积极配合。网络已经逐渐渗透到每个人的生活中，融入到医疗服务体系时，可提升工作效率，整合医院和社区二者之间的资源，为患者提供个性化的护理服务，以提高其生活质量。

综上所述，对COPD患者给予医联体模式延续护理管理，可提高患者自护能力和生活质量，改善其呼吸功能，值得临床大力推广。