经筋理论指导针刀治疗膝骨关节炎临症探讨*

李骥征 综述,王福科,李帆冰 审校

(1.云南省中医医院骨一科,云南 昆明 650021;2.昆明医科大学第一附属医院运动医学科,云南 昆明 650032)

膝骨关节炎属于中医“膝痹病”范畴,是骨科的常见病种之一。临床以膝关节疼痛、僵硬、肿大、无力和活动障碍为特征。中医学理论认为,“宗筋主束骨而利机关也”。西医临床研究发现在外力作用和膝关节内环境等因素下,膝关节压应力分布异常,关节力学失稳是膝关节重要的发病机制之一。多种致病因素引起膝关节囊及周围肌腱韧带的力学平衡紊乱,使下肢力线改变,关节稳定性丧失、关节负重增加或应力减退等生物力学的异常导致膝骨关节炎的发生和发展[1],现报告如下。

1 经筋循行与膝关节解剖

经筋学理论认为:经筋循行分布联系膝关节,经筋作用维系膝关节的功能。经筋均起始于四肢末端,通过结聚于大关节周围,能维持关节持正常的屈伸运动的功能。经筋是指与骨相连的筋肌组织,具有联络四肢百骸、主司关节运动的作用,其特征是坚韧强劲、约束骨骼,是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉、关节的体系。膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨组成的,以上三骨骼关节面上覆盖软骨,膝关节周围肌肉韧带丰富所承受的应力较大。当膝关节的动力稳定因素(骨骼、半月板、韧带及关节囊)或静力稳定因素(肌肉及肌腱)失去作用和平衡,即会引起不同程度的稳定性丧失[2]。

从经筋循行走向及结聚看,足阳明经筋、足少阳经筋、足太阳经筋及足三阴经筋分别循行和结聚于膝关节的前、外、后及内侧股直肌、髌上滑囊、髌前皮下囊、髌下皮下囊、髌下深囊、髌韧带、髌外侧支持带及脂肪垫属于足阳明经筋循行部位;髂胫束、膝关节外侧副韧带、股骨外侧髁、胫骨外侧髁属于足少阳经筋循行部位;股二头肌腱止点、腘肌、跖肌、腘窝滑囊、腓肠肌内外侧头起止点属于足太阳经筋循行部位;半腱肌、半膜肌、鹅足滑囊、胫骨内侧髁、股骨内侧髁属于足三阴经的循行。以上经筋包绕着膝关节,所以足三阳经筋与足三阴经筋共同维系膝部关节功能结构稳定。

2 经筋与膝关节力线平衡

《医宗金鉴·正骨心法要旨》记载筋伤的变化包括“筋强、筋歪、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋热”。筋急、筋纵是膝骨关节炎的发病基础,经筋病变为膝骨关节炎病变核心[3]。现代生物学理论认为,膝骨关节炎是膝部的运动力线失去平衡导致的膝部功能障碍和结构破坏,从而引发关节力学特性及结构适应性的改变[4]。中老年人多肝肾已虚,筋骨失养,加之急慢性损伤劳损侵袭,致气血失调、筋脉痹阻,产生“筋纵”、“筋急”等经筋病变,引起膝关节肌腱、韧带、关节囊等软组织粘连、挛缩、瘢痕和堵塞[5],使膝关节肌腱韧带的肌力失衡,导致关节失稳和关节面应力分布异常、力学轴线改变,最终关节稳定性丧失。

3 经筋功能对膝骨关节炎病因病机的影响

“经筋”一词早见《黄帝内经》,是人体十二经脉循行于人体筋肉骨骼的体系,具有濡养,保护筋肉骨骼的作用,主管人全身的运动功能[6],经筋理论也是针灸学最早的学术成就之一[7],《诸病源候论·结筋候》以“十二经之筋皆起于手足指,而络于身也”[8]大概总结经筋的循行起点,《灵枢》[9]单独设立“经筋”篇,对十二经筋的生理病理进行了系统讨论,确立了经筋理论的基本框架。经筋作用维系着膝关节的功能。足三阳经筋和足三阴经筋结聚于膝,膝关节的肌腱、韧带、关节囊的病变在足三阳经筋和足三阴经筋都有责任经筋,膝部足三阳筋与足三阴经筋,刚柔协同。《素问·长刺节论》“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹”即筋痹症状表现为关节屈伸不利,拘挛疼痛,在膝骨关节炎发病发展过程中存在足阳明经筋、足少阳经筋、足太阳经筋和足三阴经筋的多经筋病变。

4 经筋理论指导膝骨性关节炎治疗

经筋理论和膝关节解的密切关系为临床针刀松解治疗膝关节经筋组织病变提供了依据。针刀通过对肌腱、膝关节囊、韧带等软组织“筋挛”“聚结”等经筋上的筋结病灶点的松解疏通减张,配合手法整复、小夹板固定,缓解关节囊、肌腱和韧带张力,减轻或消除膝关节周围组织的挛缩、粘连,改善膝关节肌肉和韧带延展性,调整膝关节的力学失衡,增加伸膝时的力学效应,恢复膝关节的稳定度[10]。

5 针刀临床应用操作

依据患者的症状、体征、膝关节影像学检查结果,在膝前、膝内外侧、膝后腘窝上下按压、推按、揉捏等触及膝关节周围肌腱挛缩点、韧带高应力点和神经卡压点,肌筋压痛点和高张力点、压痛点及引起功能障碍的的原因,治疗部位主要包括:腱韧带、关节囊、滑囊(髌股关节周围关节囊压痛点、髌上滑囊、髌前皮下囊、髌下皮下囊、髌下深囊、鹅足囊等);髌下脂肪垫;神经卡压点(隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头处卡压点)。对病变部位周围“筋挛”“聚结”的粘连软组织进行解节松解或剥离。

针刀松解操作:(1)根据患者病情确定个体化治疗点,以龙胆紫标记。嘱患者先后取仰卧、俯卧位,充分暴露膝关节。腘窝下垫枕,使膝关节呈屈曲位,常规消毒铺巾后,在标记定点处以0.5%～1%盐酸利多卡因对进针刀点进行局部麻醉。注射器穿刺达一定深度回抽无血后,边退针边注射麻药,每点约1～2 mL。(2)选取一次性无菌0.8×50 mm针刀,按照定点、定向、加压分离、刺入[11]的四步操作规程操作。若为膝关节积液患者,需穿刺抽出关节积液。(3)膝前及膝关节两侧松解:在髌上股四头肌腱处,刀口线与股四头肌腱方向一致,针体垂直皮面刺入肌腱内,纵向松解疏通。在胫骨结节髌前韧带止点,针体垂直刺入胫骨结节处骨面,行纵向剥离松解。在膝关节内外侧副韧带起止点、髌骨斜束韧带起点处,刀口线与下肢纵轴方向一致,针体分别垂直刺入,切开剥离1～2刀。在髌股关节髌骨边缘,刀口线垂直于髌周切线位,针刀体与髌骨处皮面呈45°刺入髌骨周缘关节囊,行切开剥离1～2刀,松解变形、变厚、挛缩、粘连关节囊。在髌下脂肪垫处,刀口线与下肢肿胀平行,针体与皮面呈30°刺入髌韧带与髌下脂肪垫间,行通透剥离,然后调转刀口线方向90°,行切开剥离,松解髌下脂肪垫和髌骨尖部的粘连。在滑囊处,刀口线垂直刺入达骨面,行切开剥离。(4)膝后区松解:在后股二头肌止点、半腱肌及半膜肌止点、跖肌起止点、腓肠肌内外侧头起点、腘肌内起止点等高张力点,沿局部血管神经和肌纤维方向平行进针刀,达骨面后松解2～3次,注意勿横向切割剥离。(5)神经卡压点:沿神经纤维走向平行进针达骨面后,纵行疏通松解,各点依次施术,将挛缩粘连及变性的软组织松解剥离,松解结束对治疗点进行按压60秒,盖透气胶贴。膝关节两侧同时发病者,可先行松解较重的一侧治疗,5～7d后再治疗另一侧。

在经筋理论指导下,以整体观和辨证论治为原则,分析膝骨关节炎的病因病机。从经筋损伤入手,筋骨并重,个体化分析病情,选择治疗点。以“结解则松,筋松则顺,筋顺则动,动则不痛”为膝痹治疗的目的[12],既突出“针”的疏通经络、调和脏腑,又强调“刀”的剥离粘连、刮除疤痕、松解痉挛。通过针刀对经筋偱行的“筋结点”和“点、线、面、体”规律的病理构架解结松筋、调节力平衡,恢复膝部力线平衡、缓解膝关节疼痛、改善膝关节功能。