关节镜下ACL损伤重建术术后康复的研究进展*

高 菲 综述,孙思敏,马 丹,何 川 审校

(昆明医科大学第一附属医院运动医学科,云南 昆明 650032)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament ACL)是位于膝关节内用来连接股骨与胫骨的结构,健全的ACL限制胫骨向前过度移位[1],它与膝关节内其他结构共同作用以维持膝关节的稳定性,达到人体的需求。解剖和生物力学特点决定了ACL在人群分布、损伤机制及合并损伤等方面,显现出与其他膝关节损伤不同的疾病特征。本文拟分析目前前交叉韧带重建术后康复的发展现状、发展的问题与挑战并分析发展的机遇,对关节镜下ACL重建术患者的康复进展进行综述,提出应用快速康复的建议,现报告如下。

1 国内外的研究现状

1.1 早期正确康复在ACL重建术后的重要性

文献报道,前交叉韧带损伤多为青年或运动员,男性多为足球、篮球、意外伤,女性多为意外伤、羽毛球、滑雪伤[2]。目前报道用来治疗ACL损伤最有效的方式是关节镜手术[3]。但大部分患者在术后很长时间内仍然存在肌肉萎缩、本体感觉缺失、关节粘连僵硬等术后并发症;甚至有部分患者没有得到及时和正确的康复指导造成二次损伤或翻修手术[4]。这些问题的出现影响了患者日常生活,造成患者生存质量的下降。因而对ACL损伤需要手术或术后的患者进行积极的康复指导并由治疗师介入康复训练的措施具有重要的意义。传统的康复理念ACL自体腘绳肌同侧单侧半腱肌及股薄肌肌腱重建术后康复中的负重时间、脱拐时间、被动练习关节活动度等应建立在移植物较成熟之后[5],随着现代医学模式逐渐向生物-心理-社会的转变[6],保证手术的效果也不仅仅局限于手术本身,促进患者膝关节功能的恢复也成为评估手术疗效的重要部分。近年来,由于康复理念的不断更新及发展,ACL重建术后的康复目标也转变为尽早地功能恢复和回归家庭、社会、工作岗位。为了达到这个目标,早期正确的康复就显得尤为重要。

1.2 早期正确康复的注意事项

早期的康复治疗,特别是在1周内,关键在于减轻患者膝关节的疼痛及炎症。如果不解决这个看似简单的问题,那么接下来的康复将难以进行。有研究显示[7],ACL重建术后的患者在1周内,发生疼痛及炎症的概率在7成以上,疼痛及肿胀可大大限制膝关节运动的范围,导致膝关节屈伸受限甚至关节僵硬。所以尽可能地在术后第一时间,只要有可能就建议进行主动收缩股四头肌、踝泵、抬高患肢、冰敷等促进组织液回流,消炎的措施[8]。

在解决了术后疼痛及肿胀等问题后,建议立刻进行腘绳肌的等长收缩以恢复膝关节的完全伸直角度。后期膝关节的伸直受限比屈曲受限更难改善。患者可以在仰卧时,足跟下垫一毛巾卷使患肢向下用力完成该项康复训练。膝关节屈曲活动的训练建议在3～5周内逐渐达到100°左右,以往的康复为了保证手术的效果进行关节活动度训练的范围比较保守,因为肌腱成长为韧带组织需要一段时间。但由于手术方式的不断更新及生物力学的研究发展[9]为早期进行膝关节屈曲练习提供了帮助,且有效避免了后期患者出现膝关节屈曲训练困难的问题。建议在进行此项练习前先进行膝关节周围软组织的放松,在训练过程中使用肌肉能量技术(MET)技术[10],既有肌力训练又可使患肢的疼痛降到最低。

此外,需要保持髌骨松动,维持其活动范围。在维持膝关节正常工作的解剖结构中,不可或缺的一个结构是髌骨。髌骨参与构成伸膝装置,避免了股四头肌与骨的磨损,也是股四头肌力量的传导。研究表明[11]在ACL重建术后,很可能存在长时间的制动或由于手术创伤造成瘢痕组织粘连,如果忽略了髌骨活动度的问题,膝关节的屈伸练习也很难得到进展,膝关节术后患者中髌骨出现活动度受限影响关节屈伸的患者在早期时很少松动髌骨。所以在术后第一时间,就应建议病患进行髌骨各方向松动以维持其活动范围。

除了运动训练之外,还可使用物理因子进行干预。例如股四头肌控制差的患者,神经肌肉电刺激可以帮助其肌力及功能恢复。在ACL重建术后的患者当中,部分存在膝关节不稳的问题。研究表明[12],这可能与膝关节本体感觉有关。本体感觉的缺失,影响了膝关节负重和肌肉运动的传导通路。近几年大量研究显示,早期适当的负重对膝关节本体感觉有着较好影响[13]。可刺激膝关节的本体感觉感受器,以感知和调节肢体的负重变化。在以上的训练中,由于重建的肌腱组织还很脆弱,早期不建议进行重复多次的屈伸和负重练习。在整个康复过程早期,支具的佩戴以及拐杖的使用是很有必要的,一般建议6周前佩戴支具;双拐至单拐的过渡需根据患者逐渐负重的情况以及手术医生的建议来进行考量。

2 快速康复外科与关节镜下ACL重建术术后的康复研究

2.1 快速康复外科的概念及其内涵

快速康复外科(fast track surgery,FTS)是指采用一系列经循证医学证实有效的围手术期优化措施以减少手术应激,加快术后康复[14]。FTS较早见于1999年Kehlet(丹麦)在美国外科年会的报告中。快速康复外科在结直肠疾病中FTS应用最经典[15]并逐步拓展到普外科所有手术,我国最早的相关报道见于2006年。目前仅有少量文献报道将FTS应用于ACL重建术后的康复中。FTS主要包括以下几个方面:术前教育、疼痛管理、肠内营养、促进胃肠道运动、早期下床活动、控制输液量、睡眠的管理、减少恶心呕吐等不良反应、管道的合理使用、血糖的有效控制。研究表明超前镇痛有效降低膝关节镜术后急性疼痛和24h阿片类药物用量,用较少的副作用,更好地控制术后疼痛,住院时间短、恢复快、减少社会负担[16]。

2.2 快速康复外科在关节镜下ACL重建术术后发挥着重要作用

术后长期卧床不仅会导致胰岛素抵抗、肌肉萎缩、肌肉强度、肺功能、组织氧合、而且易造成血栓栓塞,从而很大程度影响病人术后康复的速度。早期下床不仅能激活股四头肌以及核心肌群,还能维持肺功能以减少长期卧床可能造成的肺部感染。而给患者建议是提供独立的环境、手术后当天下床活动2h、之后每天下床活动6h,所有活动均在安全且疼痛可耐受范围内进行,防止不当的运动造成二次损伤加重病情。制动易引致关节粘连[17]。而关节粘连的形成始于手术创伤发生的即刻,术后 3d 水肿粘连达到高峰,关节内即发生粘连。

2.3 快速康复外科的优势

此外,快速康复在FTS中包含了术前介入,可以更好地使患者了解病情,减轻心理负担,提高患者对术后康复的接受程度;另一方面,术前介入可以让治疗师了解患者病情,在术前将患者的肌肉萎缩及关节活动度的受限几率降低。

也有学者提出预康复(Prehabilitation)[18]这一概念,指在运动损伤出现之前努力预防损伤的发生,以帮助患者或运动者减少损伤的发生,但在临床应用较少。对膝关节镜下ACL重建术后患者早期有效的综合康复治疗是预防膝关节功能障碍的关键,因此,理论上早期开始康复治疗,对关节起保护作用。

3 总结

随着生活水平的提高,体育运动的损伤率也在增加。如何从根本上减少ACL损伤是关键性问题,但在ACL重建术的术前及术后如何将FTS应用其中,不仅要求医务工作者对FTS以及ACL术后康复的重要性有一定的掌握,还与患者的依从性联系紧密。越来越多的学者支持激进式的康复方案,因此FTS在关节镜下ACL自体腘绳肌同侧单侧半腱肌及股薄肌肌腱重建术后康复的前景可观,值得进一步探究。