以近、中节为供区的指动脉背侧支血管链皮瓣修复同指指端缺损对比研究

贾鑫玮，王辉，曹惠荣，王红涛，张一晗，邓凯，王志强

(1.华北理工大学附属医院骨科，河北 唐山 063000；2.唐山市第二医院手外科，河北 唐山 063000；3.河北省创伤研究所，河北 唐山 063000；4.唐山市工人医院骨科、内分泌科，河北 唐山 063000)

指端感觉精细，包含丰富的感觉小体及神经末梢，是人类与外界接触的媒介，因此指端损伤在手外伤中尤为常见[1]。临床上指端缺损的治疗方法较多，其中指动脉背侧支血管链皮瓣植皮是常用的急诊术式。该皮瓣主要以指近节或中节皮肤为供区。目前对于皮瓣两块供区的优劣比较报道较少。2016年2月至2020年8月唐山市第二医院手外科对收治的48例(48指)指端损伤患者，分别采用以近节或中节为供区的两种指动脉背侧支血管链皮瓣进行修复，旨在比较两种术式临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共48例(48指)，均为急诊手外伤中指端软组织缺损患者。其中近节指动脉背侧支血管链皮瓣组26例(26指)，男17例，女9例；年龄18～55岁，平均(36.5±10.9)岁。致伤原因：压砸伤9例，绞伤7例，电锯伤及切割伤10例。其中示指9例，中指8例，环指7例，小指2例。清创后指端创面面积1.6 cm×1.3 cm～2.5 cm×2.1 cm。中节指动脉背侧支血管链皮瓣组22例(22指)，男14例，女8例；年龄20～54岁，平均(35.8±10.7)岁。致伤原因：压砸伤7例，绞伤9例，电锯伤及切割伤6例。其中示指7例，中指6例，环指6例，小指3例。清创后指端创面面积为1.7 cm×1.2 cm～2.2 cm×2.0 cm。本研究已通过医院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。两组年龄、性别、创面面积、手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 所有手术均在臂丛麻醉下进行。清创后，标记创面内双侧指固有神经残端、备用。

近节组皮瓣设计：根据指端创面缺损的面积、位置及形状，于伤指近节桡背侧或尺背侧设计皮瓣。皮瓣轴线：近节指动脉背侧穿支血管链走行线(近指间关节背外侧至甲根外侧缘之间的连线)。皮瓣旋转点：皮瓣轴线上中节中段或中节远端一点为临近创面的指固有动脉背侧支发出点。切取平面：指伸肌腱腱膜浅层。皮瓣切取范围：近侧不超过掌指关节，远侧不超过远指间关节。皮瓣面积较创面面积扩大10%～20%，以防止因缝合后皮瓣回缩所产生较大张力。沿设计线由近端向远端切取皮瓣，将指固有神经背侧支包含在皮瓣内并且近端预留长约5 mm神经。结扎沿途皮瓣边缘皮下静脉，注意保护同侧指固有神经、动脉。皮瓣蒂部保留轴线两侧宽度5～8 mm筋膜组织。皮瓣切取至旋转点后，松止血带，确定皮瓣血运正常后，通过开放隧道将皮瓣旋转≤180°转位至受区创面。显微镜下用10-0显微缝合线将皮瓣内神经与创面指固有神经残端无张力下行端端吻合，缝合皮瓣。供区取上臂内侧全厚皮片游离植皮，并打包包扎(见图1)。

图1 近节指动脉背侧支血管链皮瓣示意图

中节组皮瓣设计：根据指端创面缺损的面积、位置及形状，于伤指中节桡背侧或尺背侧设计皮瓣。皮瓣轴线：中节指动脉背侧支血管链走行线。皮瓣旋转点：临近创面的指固有动脉背侧支发出点。切取平面：指伸肌腱腱膜浅层。皮瓣切取范围：近侧不超过近指间关节，远侧不超过远指间关节。皮瓣面积同样较创面面积扩大10%～20%。皮瓣切取及转位同指近节组。显微镜下用10-0显微缝合线将皮瓣内神经与创面指固有神经残端无张力下行端端吻合，并缝合皮瓣。供区取上臂内侧全厚皮片游离植皮，并打包包扎(见图2)。

图2 中节指动脉背侧支血管链皮瓣示意图

1.3 术后处理 术后常规患肢抬高，两组皮瓣抗感染、消肿、营养神经、保温治疗等。支具托将伤指固定于休息位。定期观察皮瓣血供情况，2周后拆除支具及缝线。在康复治疗师指导下逐渐进行手功能及皮瓣感觉恢复。

1.4 观察指标及疗效评定标准 观察两组患者末次随访时皮瓣外观满意度、皮瓣静态两点辨距觉、伤指关节总活动度及术后供区外观。皮瓣外观满意度按照Michigan手部功能问卷[2]评定。Michigan手部功能问卷，5分：非常满意；4分：满意；3分：一般；2分：不满意；1分：非常不满意。供区术后外观采用温哥华瘢痕评定量表(Vancouver scar scale，VSS)[3]评定：评分0～15分(得分越高，瘢痕越重)。

2 结 果

术后两组皮瓣均成活，两组供区皮瓣各出现3例静脉危象，中节组4例出现动脉危象，中节组3例出现术后皮瓣痛觉过敏。供区伤口一期愈合。随访时间12～20个月，近节组平均随访(15.6±2.7)个月，中节组平均随访(15.5±2.4)个月，两组比较差异无统计学意义(t=0.094，P=0.926)。末次随访，中节组患者皮瓣静态两点辨别觉(8.9±1.4) mm (6～12 mm)，明显优于近节组的(10.2±1.8) mm(7～14 mm)，差异有统计学意义(t=2.827，P=0.007)。中节组皮瓣外观满意度评分(4.2±0.7)分(3～5分)，明显高于近节组皮瓣的(3.6±0.8)分(3～5分)，差异有统计学意义(t=-2.923，P=0.005)。近节组伤指关节总活动度245 °～270 °，平均(254.5±8.6) °；中节组伤指关节总活动度240 °～270 °，平均(257.1±8.7) °，两组比较差异无统计学意义(t=-1.033，P=0.307)。两组供区术后外观比较，中节组温哥华瘢痕量表评分(4.3±0.6)分(4～6分)低于近节组的(5.3±0.7)分(4～6分)，差异有统计学意义(t=4.993，P<0.001)。

典型病例一为40岁男性患者，“刀切割伤致左中指指端缺损约2 h”入院，诊断：左中指指端缺损。采用以近节为供区的指动脉背侧支血管链皮瓣修复左中指指端缺损，术后外观及指间关节活动度良好。手术前后影像学资料见图3～7。典型病例二为35岁男性患者，“重物砸伤致右环指指端软组织缺损约3 h”入院，诊断：右环指指端缺损，采用以中节为供区的指动脉背侧支血管链皮瓣修复右环指指端缺损，术后外观及关节活动度良好。手术前后影像学资料见图8～12。

3 讨 论

指端是手指远指间关节周围或远端的部位，特别是远节指骨中段以远的结构[4]。手外伤中指端缺损发生率较高，常伴有骨、肌腱及神经血管等外露，它参与抓、捏、握等动作，并具备敏感的触觉。因此，需要恢复指端软组织的结构及外观，重建指端感觉。指端软组织缺损可用多种皮瓣修复，如指动脉逆(顺)行岛状皮瓣、指动脉背侧支血管链皮瓣“V-Y”推进皮瓣、邻指皮瓣、腹部皮瓣及各种游离皮瓣等[5-8]。指动脉逆行岛状皮瓣因牺牲一侧指动脉，导致伤指不耐寒，常出现关节僵硬和瘢痕挛缩、感觉障碍等。“V-Y”推进皮瓣虽方便操作、耐磨性好，与指端受区相近，但推进距离<1.2 cm，仅适应于指端较小创面。邻指皮瓣必须在相邻手指供区完好无损伤情况下进行修复；腹部皮瓣耐磨性较差、皮瓣较厚、外观臃肿、感觉恢复较差；两种皮瓣都需长期固定，且二期要断蒂，影响康复活动。上臂游离皮瓣虽质地薄，但远不及手背皮肤供区质地，感觉恢复较差[9-10]。小腿游离皮瓣可提供较大面积，但不易于指端缺损处相吻合，皮瓣多冗余。指动脉背侧支血管链皮瓣，以指动脉背侧支为血供，血供恒定，手术时间较短，皮瓣易于设计、切取，对供区损伤小，质地柔软而薄，术后瘢痕挛缩较轻，是修复指端软组织缺损的常用方式[11-12]。

图3 清创后左中指指端外观照 图4 清创后左中指背侧外观及皮瓣设计 图5 术中皮瓣切取

图6 术后6个月随访皮瓣外观照 图7 术后6个月伤指指间关节活动度良好

图8 清创后右环指指端外观照 图9 清创后右环指背侧外观及皮瓣设计 图10 术中皮瓣切取

图11 术后6个月随访皮瓣外观照 图12 术后6个月伤指指间关节活动度良好

3.1 指动脉背侧支血管链皮瓣的解剖学基础 指掌侧总动脉在掌骨头处发出尺侧、桡侧指固有动脉，与两侧指固有神经在掌指关节处伴行，沿屈肌腱鞘两侧走行于远端。指固有动脉于指近、中节指背皮肤发出恒定、粗大的4条背侧穿支，分别位于近节中段、近节远端1/3、中节中段及远指间关节[13]。指动脉背侧支在沿垂直手指纵轴方向走行至伸腱侧缘，发出上行支及下行支，并与对侧背侧支吻合，上下行支与掌背动脉终末支相连接，形成丰富的链状血管网，共同供应指背皮肤。指近节供区皮瓣血供主要为指固有动脉背侧支和掌背动脉终末支；指中节供区皮瓣血供为指动脉背侧支，两者皮瓣血管链血供稳定丰富[14]。皮瓣的静脉回流是通过指动脉背侧支伴行静脉及指背丰富皮下静脉网所构成的“迷宫式”或直接回流[15]。指背近节皮肤感觉大多由掌背神经终末支(指背神经)支配，而指背中节皮肤大多由指固有神经背侧支支配。第2～5指桡侧指神经背侧支较恒定存在，小指尺侧指神经背侧支大多缺如，则由尺神经手背支支配[16]。以这些解剖结构为基础可以选择不同节段供区的指动脉背侧支血管链以满足指端软组织缺损的修复。

3.2 两种皮瓣疗效比较分析 相对于以中节为供区的指动脉背侧支血管链皮瓣，以近节为供区的指动脉背侧支血管链皮瓣，通过较长切口转位，术后遗留较长明显的线性瘢痕。近节组植皮区瘢痕挛缩较中节组多，色素沉着较中节组重。且近节指背供区存在较多毛发生长，皮瓣成活后对指端外观有一定影响。因此，前者患者皮瓣外观满意度及供区外观满意度(温哥华瘢痕量表评分)均高于后者。两组皮瓣静态两点辨别觉值，近节组为(10.2±1.8) mm(7～14 mm)，中节组为(8.9±1.4) mm(6～12 mm)，两者差异有统计学意义，虽然两组皮瓣均将皮瓣内神经与指神经残端进行端端吻合，但中节组皮瓣感觉恢复较近节组好，触觉灵敏。原因可能与手背侧皮肤中触觉小体相关，而触觉小体常位于身体无毛皮肤区域[17-18]。近节指背侧皮肤存在较多毛发，触觉小体数量及密度可能较少；于指中节背侧皮肤无毛区设计皮瓣，触觉小体数量及密度较大，感受触觉和皮瓣感觉恢复可能更为敏感，因而术后皮瓣静态两点辨别觉中节组优于近节组。对指端感觉需求较高的患者，可选择以中节为供区的指动脉背侧支血管链皮瓣。但相关病例文献报道不多，仍需要进一步研究。两组皮瓣术后都有少数出现了静脉危象，因为血管链管径较小，通过逆行供血时血流较弱，皮瓣血流主要通过蒂部周围筋膜内静脉及皮下小静脉回流，术后肿胀消退与皮瓣转移后侧支循环逐渐建立有关。中节组4例出现动脉危象可能是因为背侧支血管管径细小，血管链蒂较短，皮瓣移动有限，也增加卡压风险。中节组有3例出现术后皮瓣痛觉过敏，痛性神经纤维瘤形成，可能因为近节比中节节段指神经背侧支直径粗，中节指神经背侧支与指神经残端直径不相近所引起，将近节指神经背侧支与指固有神经残端吻合可减少痛性神经瘤[19]。所以，为减少术后痛性神经瘤形成，建议选择近节指动脉背侧支血管链皮瓣。

3.3 注意事项 (1)供区应选择指动脉优势侧，一般选择示指尺侧、中指双侧，环小指桡侧，管径较粗。优先选择距指端缺损较近的皮瓣供区。(2)沿轴设计线先切开背侧皮缘，见背侧支进入皮瓣后，再行掌侧切取。(3)供区尽量采取游离全厚皮片植皮，以防止直接缝合所致张力过大，影响皮瓣血运。(4)切取皮瓣时需保护好伸肌腱腱膜，以免增加肌腱黏连的概率；此外尤其对于以中节为供区的指动脉背侧支血管链皮瓣，当植皮区发生坏死，可出现伸肌腱的中央腱外露。(5)当出现指端神经挫灭伤，吻合神经后痛性神经瘤可能增加。对预估感觉恢复不佳的伤指，可不予残端神经吻合。(6)皮瓣静脉回流是通过皮瓣蒂部周围脂肪中的细小静脉和毛细血管，因此蒂部携带5～8 mm筋膜组织，以保护蒂部及静脉回流；同时注意在筋膜切取时应锐性分离，以避免损伤血管链式结构[20]。(7)两组供区皮瓣设计在指背侧方，可能会出现伸肌腱黏连、术后植皮区域瘢痕挛缩等，应早期功能训练有助减少这些问题。

综上所述，以近、中节皮肤为供区的指动脉背侧支血管链皮瓣，术式简单、血供可靠，适合修复同指指端缺损。相对于近节供区皮瓣，以中节为供区的指动脉背侧支血管链皮瓣外形更美观、供区瘢痕小，术后感觉恢复更佳。