关节镜下网兜状缝线桥技术治疗胫骨髁间嵴Meyers-Mckeever Ⅳ型撕脱骨折

罗建成，魏增永，王波，王玉贵

(榆林市中医医院关节外科，陕西 榆林 719000)

随着体育事业的发展以及交通事故频发，胫骨髁间嵴撕脱骨折患者有逐年增加趋势。Meyers-Mckeever分型[1]分为四型，Ⅰ型采用保守治疗，Ⅱ型采用保守或手术治疗目前有一定争议，Ⅲ、Ⅳ型采用手术治疗已成为共识。近年来关节镜微创治疗已成为首选术式，也发展了多种固定方法。主要有缝线、克氏针、钢丝、空心螺钉等。这些方法对Meyers-Mckeever分型Ⅱ型、Ⅲ型效果均较满意，对撕脱骨折块碎裂的Meyers-McKeever Ⅳ型骨折，以上方法术中均难以达到牢固固定[2]。榆林市中医医院关节外科从2017年1月至2021年7月采用关节镜下带线锚钉网兜状缝线桥技术治疗胫骨髁间嵴Meyers-Mckeever Ⅳ型撕脱骨折24例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)经影像学检查确诊为Meyer-Mckeever Ⅳ型骨折；(2)新鲜骨折；(3)未合并平台骨折及需手术治疗的侧副韧带断裂、前交叉韧带实质部断裂、后交叉韧带断裂。排除标准：(1)患膝开放性损伤，无法一期手术修复；(2)超过3周的髁间棘骨折；(3)合并前交叉韧带实质部、后交叉韧带、侧副韧带损伤需手术处理；(4)患膝存在类风湿性关节炎等基础疾病；(5)合并严重的内科疾病或其它部位损伤，不能按时进行术后康复训练。

本组共24例，其中男15例，女9例；年龄18～45岁，平均(32.0±0.3)岁；受伤原因：摩托车伤11例，扭伤8例，运动损伤5例；受伤时间1～9 d。临床症状主要表现为膝关节肿痛、不稳、活动受限。前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性。所有患者均行膝关节X线片、CT及MRI检查，诊断为前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折Meyers-McKeever Ⅳ型，其中合并内侧副韧带Ⅰ度损伤6例，Ⅱ度损伤3例，外侧半月板前根损伤7例。

1.2 手术方法 采用腰麻或腰硬联合麻醉，仰卧位，消毒，铺防水单。建膝关节前外侧入路、高位前内侧入路、髌腱正中入路，清理关节腔积血、凝血块。镜下探查：利用探钩了解前交叉韧带是否有撕裂，撕脱骨折块大小、数量、移位情况，是否波及半月板。清理骨床凝血块及嵌入的滑膜组织。髌腱正中入镜，将撕脱骨块上翘，膝关节前内、前外入路于胫骨髁内外侧骨床偏后、软骨下约5 mm开口，拧入直径3.5 mm或5.0 mm带线锚钉2枚(每枚锚钉带2根缝线，1根白线、1根花线)，应用肩袖缝合钩分别将内外1根花色锚钉线从前交叉韧带基底部后内、后外穿过，打三星结(seoul medical centre knot，SMC)滑结，固定后方骨块。根据前方骨块大小及数量布线，骨折块碎小，内外2枚锚钉的白色缝线可进行交叉编织，骨块前交叉韧带基底部缝合打SMC滑结，然后再次布线，确定前方下压固定骨道的位置。前交叉韧带胫骨定位器于胫骨前方骨床边缘使用直径2 mm克氏针钻入2～3个骨隧道(类似于肩袖双排固定的外排)，外口位于胫骨结节内侧。硬膜外针经骨道将PDS线导入关节内，将布置好的锚钉线拉出关节外，骨道外口之间切开，关节镜监视下探钩辅助复位，防止软组织夹入骨折间隙，调整线张力，关节外打结固定，形成类似网兜状经骨道缝线桥固定(见图1)。

本组7例外侧半月板前根撕脱骨折，同时进行布线网兜状固定；合并内侧副韧带Ⅰ度损伤6例，Ⅱ度损伤3例，保守治疗。

a 镜下关节内损伤情况 b 镜下复位骨折块固定 c 置入锚钉 d 网兜状缝线桥缝合 e 复位固定

1.3 术后处理 术后膝关节伸直位支具固定4周，进行股四头肌及踝泵功能锻炼。4周后开始非负重进行关节屈伸功能活动，关节屈伸活动后可以扶拐下地部分负重。8～12周关节活动正常，完全负重。

1.4 观察指标 术后拍摄X线片评估骨折复位情况，门诊定期复查X线片评估骨折愈合时间。前抽屉实验、Lachman试验评估膝关节稳定性，应用Lysholm评分、国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分评估膝关节功能恢复情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0对数据进行统计分析。术前、末次随访分别进行膝关节Lysholm评分、IKDC评分，采用配对t检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

24例患者均获随访7～13个月，平均(8.3±0.3)个月。术后5个月骨折均愈合，无锚钉拔出及再骨折病例。膝关节稳定，活动正常，前抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。末次随访Lysholm膝关节功能评分由术前的(45.9±4.3)分提高到(91.6±3.2)分，IKDC评分由术前的(52.4±3.2)分提高到(92.3±3.1)分，与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例为一38岁男性患者，因“摔死致右膝肿痛、活动受限5 h”入院，查体：右膝关节肿胀，活动受限，Lachman试验阳性，前抽屉试验阳性，后抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性，右下肢感觉正常，末梢血运可。入院后完善检查，3 d后行关节镜下网兜状缝线桥固定，术后伸直位支具制动4周，指导进行功能锻炼。术后5个月后骨折愈合，功能恢复良好，手术前后影像学资料见图2～5。

图2 术前X线片示胫骨髁间嵴撕脱骨折 图3 术前MRI矢状位示胫骨髁间嵴撕脱骨折 图4 术前MRI冠状位示胫骨髁间嵴撕脱骨折 图5 术后X线片示胫骨髁间嵴撕脱骨折解剖复位，锚钉固定可靠

3 讨 论

前交叉韧带胫骨附着点位于胫骨髁间棘前方，在暴力作用下胫骨髁间棘易发生撕脱性骨折[3]。Ⅲ、Ⅳ型胫骨髁间嵴撕脱骨折移位，部分波及外侧半月板前根部，膝横韧带、软组织嵌入骨折间隙。骨折后如果不能得到有效治疗，影响前交叉韧带的张力与强度，进而造成膝关节的不稳，加速关节退变，导致骨关节炎的发生，影响生活质量[4]。

目前临床上关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折是最常见的手术方法，镜下固定骨折块的方法很多。在术中有缝合固定和钢丝、螺钉固定等。金属螺钉固定胫骨髁间嵴撕脱骨折块强度大，但要求骨折块完整，直径较大，以满足最小螺钉的置入要求[5]；缝线和钢丝固定存在切割骨块之虞，且螺钉和钢丝往往需要二次手术取出[6]。因此，对撕脱骨折块碎、薄的Meyers-McKeever Ⅳ型骨折，以上方法均不理想。

与上述固定技术相比，笔者采用带线锚钉缝线网兜状缝线桥技术固定基本克服了上述缺点，具有以下优势：(1)Ⅳ型胫骨髁间嵴撕脱骨折骨块漂浮，易于后排锚钉植入。锚钉于软骨下5 mm植入，锚钉不易松动脱出，具有很好的把持力，固定可靠。与螺钉固定相比，锚钉不穿过骨折块，保持了骨折块的完整，不会引起骨折块进一步碎裂；(2)首先固定骨折块后内、后外，然后使用肩袖缝合钩，根据前方骨折块大小、位置交叉过线，形成类似网兜状双排固定。网兜状编织缝线对韧带不形成捆扎，不影响韧带血运，碎骨块不易漏网，骨块前缘不易翘起，同时对骨块均匀下压固定，恢复前交叉韧带原始张力；(3)此方法不受骨块大小、薄厚的影响，特别适合于Meyers-McKeever Ⅳ型骨折，当然也可用于Meyers-McKeever Ⅲ型；(4)多点、网兜状固定，复位满意、固定可靠，不担心出现骨块倾斜、移位，早期(术后4周)可去除支具进行非负重的膝关节屈伸锻炼，促进功能恢复，防止出现膝关节黏连；(5)锚钉置于骨内，无需二次取出；(6)术中发现半月板前根部损伤可通过网兜编织同时进行固定。

笔者对术后患者施行了严格的康复计划和定期随访，24例患者均得到随访，平均随访时间(8.3±0.3)个月。术后5个月骨折均愈合，无锚钉拔出及再骨折病例。膝关节稳定，活动度正常，前抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。Lysholm膝关节功能评分、IKDC评分与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)，术后效果良好。

综上所述，关节镜下带线锚钉网兜状缝线桥技术治疗胫骨髁间嵴Meyers-MckeeverⅣ型撕脱骨折，具有创伤小、不受骨块大小薄厚影响、对骨折块均匀下压、固定可靠、不影响韧带血运、无需二次手术取内固定等优点，具有良好的临床效果。