关节镜联合关节冲洗在痛风性膝关节炎诊疗中的应用价值

陆军帅，高礼层，窦帮，麻文谦，朱玮

(上海市松江区中心医院骨科，上海 201600)

痛风是以嘌呤代谢异常和高尿酸血症为特征的全身代谢性疾病。高尿酸血症患者体内单钠尿酸盐会和周围炎症细胞、纤维组织在关节处形成慢性痛风石[1]。据统计大约30%的高尿酸血症患者都伴有慢性痛风石的形成[2]。痛风常发生在第1跖趾关节、踝关节、指间关节、腕关节、膝关节等部位，其中第1跖趾关节痛风占到总体的一半以上[3]。单纯膝关节痛风作为首发症状的患者并不多见。痛风急性发作时，可伴有关节红肿、皮温升高、剧烈疼痛等表现，严重时伴有膝关节畸形和活动障碍[4-5]。随着对痛风发病机制的深入研究，健康的饮食习惯和规律的药物治疗可以有效缓解症状、控制病情进展、避免并发症的发生[6]。对于保守治疗效果不理想的顽固痛风患者，此时就需要适当的外科干预。本研究回顾性分析2017年1月至2022年1月上海市松江区中心医院采用关节镜手术清理辅助于术后持续冲洗的56例痛风性膝关节炎，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)符合美国风湿协会痛风诊断标准，且均为单侧发病；(2)符合关节镜手术指征；(3)患者知情同意，随访至少6个月。排除标准：(1)合并其他严重膝关节病变者；(2)有皮肤感染等手术禁忌者；(3)存在严重内科疾病，无法耐受手术者；(4)无法配合的精神疾病患者。

本研究共纳入56例患者，其中男34例，女22例；年龄30～64岁，平均(42.0±12.5)岁。患者术前均伴有膝关节红肿、剧痛、活动受限等表现。术前均完善了尿酸检测、膝关节X线和MRI等检查。其中49例患者术前尿酸明显升高，7例患者尿酸正常，数值为360～756 μmol/L，平均(460±295) μmol/L。结合影像学表现，其中4例患者术前高度怀疑是急性滑膜炎，2例患者术前高度怀疑是化脓性膝关节炎。1例患者2年前已行膝关节镜清理手术，如今再次复发。

1.2 治疗方法 患者入院后，请风湿科会诊，指导用药，将围手术期尿酸水平降至正常范围。手术均由经验丰富的主治以上医师完成。腰硬联合麻醉后，采取常用膝关节镜前内侧及前外侧入路，必要时增加其他辅助入路。手术开始后，取浑浊关节液做生化检查，然后依次探查髌上囊、髌股关节面、内外侧沟、内侧胫股关节面、内侧半月板、髁间窝、前后交叉韧带、外侧胫股关节面、外侧半月板等病变情况，应用刨削刀和射频广泛清理增生滑膜和关节游离体；刮匙清理关节面上覆盖的点片状或块状白色垩状沉积物，注意不要刮除过深，以免造成医源性损伤；探沟松解交叉韧带和半月板沉积点片状痛风石时，交叉韧带及半月板往往质量较差，探沟充分分离震荡即可；必要时增加辅助切口清理后间室和关节囊(见图1)。取适当病变组织做病理活检。术中大量生理盐水反复冲洗膝关节。术毕，留置引流冲洗装置，进水管置于髌上囊，出水管置于髁间窝。术后每天3 000 mL生理盐水反复冲洗引流3 d，同时嘱患者多饮水，低嘌呤饮食，规律服用降尿酸药等治疗。

a 关节腔内雪花样尿酸漂浮物 b 髌股关节面广泛白色垩状物覆盖，刮匙清理痛风结晶 c 关节广泛炎性滑膜增生，刨削刀彻底清理病损组织

d 股骨髁、胫骨平台广泛白色垩状物覆盖，半月板交叉韧带侵蚀

e 刨刀、探沟、刮匙清理关节面、交叉韧带及半月板表面痛风石结晶

f 膝关节游离体 g 清理膝关节后关节囊痛风石 h 清理痛风石时造成的医源性损伤

1.3 评价指标 比较术前及术后末次随访时膝关节疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Lysholm评分及美国膝关节协会评分(knee society score，KSS)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，两组数据比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

病理检查患者均确诊痛风性关节炎，包括术前高度怀疑为急性滑膜炎的4例和化脓性膝关节炎的2例患者。多数患者镜下可见关节腔内雪花样尿酸盐结晶漂浮物，周围大量炎性滑膜增生，广泛点片状或块状白色垩状物紧贴关节面、关节囊、韧带和半月板等组织上，交叉韧带和半月板见不同程度损伤。其中24例患者交叉韧带和半月板出现不同程度的腐蚀和破坏，行交叉韧带紧缩术和半月板部分切除术。2例患者术后出现持续发热、关节疼痛加剧，分析原因发现跟引流管阻塞有关。2例患者于术后1年内症状复发，患者表示术后未接受规律药物治疗。

56例患者均获随访，随访时间6～24个月，平均(15.0±5.12)个月，平均住院时间(6.0±1.62) d。膝关节疼痛VAS由术前(7.8±1.8)分降至末次随访时的(2.0±1.1)分，膝关节功能Lysholm评分由术前(46.0±12.5)分提高至末次随访时的(84.5±8.6)分，膝关节KSS评分由术前(55.6±12.5)分提高至末次随访时的(84.2±9.8)分，差异均有统计学意义(P<0.001，见表1)。

表1 56例患者手术前后膝关节活动及功能评分

3 讨 论

痛风是由嘌呤代谢异常引起高尿酸血症和尿酸盐沉积为特点的全身代谢性疾病。随着人们生活质量的改善和饮食习惯的变化，据统计国内的痛风患病率约为1%～3%，且患病率还在不断上升和年轻化，现在痛风已成为仅次于糖尿病的代谢性疾病[6]。血尿酸水平只是痛风众多诊断指标之一，且部分痛风患者发作时并不伴有高尿酸血症[7-8]。MRI对早期痛风性膝关节炎诊断价值并不大，直到伴有痛风石形成和软骨破坏时才具有敏感性[9]。临床上，膝关节痛风急性发作表现为膝关节的红、肿、热、痛等症状，缺乏特异性表现，与化脓性膝关节炎、急性滑膜炎和膝骨关节炎等疾病表现相似，往往难以鉴别[10]。临床上常因诊断不明确，而引起误诊、漏诊[11-12]。龙树明等[13]通过对36例痛风患者做病理活检发现，有4例被误诊为急性滑膜炎，有2例分别被误诊为化脓性关节炎和色素绒毛结节性滑膜炎。痛风性膝关节患者的关节内常见伴有雪花样漂浮物的淡黄色关节液、白色絮状物，关节面等组织表面有点片状或团块状白垩增生物等特征表现。关节镜技术是一种兼顾诊断和治疗的微创技术，镜下寻找痛风石结晶是诊断痛风的“金标准”。

目前，痛风性关节炎的诊疗还是以内科防治为主，药物治疗能有效降低体内尿酸水平，抑制痛风石形成，缓解病情进展，但不能溶解已形成的痛风石，对关节内病变作用价值有限。对于已有广泛痛风石形成的顽固性痛风患者，适当的外科干预具有快速清除病灶、缓解症状、改善功能等作用。目前，外科治疗顽固性痛风的方式主要有传统切开手术、关节镜手术和关节置换术等[14]。传统切开手术多应用于手、足、腕等表浅小关节的取石手术，膝关节取石已逐步被关节镜技术取代[15-17]，关节置换术主要针对已有广泛痛风石形成、骨与软骨磨损及关节严重畸形的终末期痛风患者[5，18-19]。关节镜技术主要是利用刨削刀、射频及刮匙对痛风石、滑膜等病变组织进行全面清理，持续流动的盐水冲走痛风石碎屑和炎性因子。关节镜技术以其优势成为治疗非终末期痛风患者的主流[20-22]，主要优势：(1)可直视下准确清除病灶，取病变组织活检，明确诊断；(2)可广泛清除病损，包括膝关节游离体、膝关节后间隙和前后交叉韧带处病变等；(3)可全面探查膝关节有无合并伤并修复；(4)持续流动的液体可以带走关节腔的痛风石碎屑和炎性因子；(5)还具有创伤小、时间短、恢复快、并发症少等优点，可避免伤口愈合不良的情况[23]。

痛风病症镜下可见广泛点片状或块状白色垩状物紧紧贴敷关节面、关节囊、韧带和半月板等组织上，交叉韧带和半月板见不同程度侵蚀。刨削刀和刮匙往往难以彻底清除，清理过深可能造成医源性损伤。Keyber等[24]通过电镜切片对痛风病变组织的研究发现，痛风结晶与周围组织常伴有一种坚韧的共价键连接，并向深部组织侵袭。如何在避免医源性损伤的前提下尽可能清除痛风石，是外科治疗痛风性关节炎的难题。此外，多数痛风患者术后会出现持续发热、患膝肿痛加剧、全身多关节疼痛等现象[25-26]。MOON等[27]研究提出，这与术后痛风石碎屑引流不彻底，高浓度的痛风结晶重吸收引起体内尿酸浓度急剧升高有关。笔者认为关节镜下治疗痛风性膝关节炎费时费力，且存在诸多不足：(1)关节腔的痛风石往往难以彻底清除；(2)术尾短暂冲洗难以广泛带走关节腔内痛风石碎屑和炎性因子；(3)面对术后患者出现持续发热、患膝肿痛加剧、全身多关节疼痛等问题，临床医生多选择解热镇痛药和反复多次关节穿刺冲洗抽液等对症治疗，给患者带来痛苦的同时还增加了感染风险；(4)部分因冲洗不彻底而残留的痛风石碎屑沉积在伤口周围，引起伤口经久不愈或愈合不良等。本研究通过关节镜技术配合术后持续冲洗治疗痛风性膝关节炎，在尽可能清理痛风病灶的同时，持续稀释并冲带走关节腔残余痛风石碎屑和炎性因子，具有疗效确切、术后不良反应少、复发率低等优点。该方式能显著改善患者术后出现持续发热、患膝肿痛加剧及全身多关节疼痛等不适；避免了反复关节穿刺；患者术后体验好；术后伤口愈合良好，伤口经久不愈或不良愈合发生少。当然，术后长期置管冲洗也存在一些不足，例如增加感染机会、护理困难、患肢无法早期功能锻炼等。本研究中有2例患者术后1年复发，询问得知术后没有接受规律药物控制；2例患者术后出现持续发热、关节疼痛加剧，主要与引流管堵塞有关；1例患者术后伤口愈合不良，加强护理后，自行愈合。

综上所述，关节镜下清理结合术后持续冲洗治疗痛风性膝关节炎，效果满意，具有较高临床应用价值。笔者认为关节镜手术不能彻底清除痛风石，也不能阻止痛风复发，不必过度清理，避免造成医源性损伤。据统计，接受膝关节镜术后的痛风患者5年内复发率近50%[29]，良好的生活习惯和长期的药物治疗是避免痛风复发的关键。