术前尿培养阴性患者微创经皮肾镜碎石取石术后发生尿脓毒症的危险因素

严 超，王树声，段迪程，文卫军

[1.广州中医药大学顺德医院(佛山市顺德区中医院)泌尿外科，广东佛山 528300；2.广东省中医院泌尿外科，广东广州 510120]

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolitho-tomy,PCNL)自1976年问世以来，已成为治疗2 cm以上肾结石的一线治疗方法[1]。尽管PCNL安全性较高，但术后仍可发生发热、尿脓毒症和出血等并发症[2]。据报道，尿脓毒症中0.3%～4.7%可发展为感染性休克，病死率为50%～66%[3]。由于尿脓毒症是PCNL患者术后最常见的死亡原因之一，预测和评估PCNL术后发生尿脓毒症的风险尤其重要。目前临床上主要依靠术前尿培养来评估患者PCNL术后感染的风险。然而，最近有研究表明，PCNL术后发生尿脓毒症的患者中有36.8%～52.4%术前尿培养结果为阴性，表明术前尿培养阴性并不足以排除尿脓毒症的风险[4]。微创经皮肾镜碎石取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)清石率及安全性较传统PCNL效果更好，目前更广泛应用于临床[5]。本研究旨在评估术前尿培养阴性患者行mPCNL后发生尿脓毒症的危险因素，以便能够早期评估术前尿培养阴性患者mPCNL术后发生尿脓毒症的风险，并及时进行干预。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2016年1月-2021年6月就诊于广州中医药大学顺德医院泌尿外科行mPCNL治疗的274例肾结石患者的临床资料。纳入标准：①经影像学检查证实符合肾结石诊断标准；②术前尿培养阴性；③年龄≥18岁；④行mPCNL者，如果患者进行分期mPCNL，则仅纳入一期碎石信息；⑤无其他精神疾病史，可与医护人员正常沟通者；⑥临床资料完整。排除标准：①合并有凝血障碍或恶性肿瘤及服用免疫抑制剂无法手术者；②合并尿路畸形者；③妊娠或哺乳期女性。本研究经我院伦理委员会审批，所有患者知情同意。

1.2 观察指标结合既往PCNL术后尿源性脓毒症发生的相关危险因素的资料[6]，回顾性分析患者相关资料，如年龄、性别、体质指数(body mass index，BMI)、既往病史等。所有患者行术前尿培养：当分离的革兰阴性菌大于105cfu/mL(cfu为菌落形成单位)、革兰阳性菌大于104cfu/mL时，进行菌株鉴定，术前尿培养结果均为阴性。术前检测降钙素原(procalcitonin,PCT)、血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能等，并行相关影像学检查明确结石大小和位置。根据CROES的公式(0.785×最大长度×最大宽度)计算结石负荷[7]；多颗结石采取总负荷进行计算。术前尿白细胞≥2+需应用抗菌药物治疗。所有患者常规进行mPCNL，穿刺通道直径为F16～20，对于复杂铸型肾结石，如单通道无法取尽结石，术中酌情行多通道碎石取石。手术时间定义为经皮肾穿刺开始至留置肾造瘘管结束的时间。术后观察结石清除率，无结石残留定义为B超、尿路平片或计算机断层扫描(computed tomography，CT)检测到的残留结石最大直径小于4 mm。

1.3 尿源性脓毒血症诊断标准及分组具有2项或2项以上的下述临床表现可诊断全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)[8]：①体温>38 ℃或<36 ℃，心率>90次/min；②呼吸频率>20 次/min或PaCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③外周血白细胞>12×109个/L或<4×109个/L或未成熟细胞>10%。根据快速脓毒症相关器官衰竭评估(quick sepsis related organ failure assessment，qSOFA)，符合以下2个或2个以上标准的SIRS患者被诊断为尿脓毒症：患者呼吸频率≥22 次/min；意识改变(格拉斯哥昏迷评分<13 分)；心脏收缩压≤100 mmHg[9]。根据是否为尿源性脓毒血症将患者分为尿脓毒症组和非尿脓毒症组。

2 结 果

2.1 术前尿培养阴性mPCNL术后有无发生尿脓毒症患者一般资料比较274例患者结石清除率为85.04%(233/274)，术前结石负荷为(1 463±685)mm2，手术时间为(95.0±24.8)min。术前尿培养阴性患者mPCNL术后11例(4.01%)发生尿脓毒症，均于术后48 h内发病，经积极抗炎治疗后治愈。术前尿培养阴性mPCNL术后有无发生尿脓毒症患者一般资料比较，详见表1。

2.2 术前尿培养阴性患者mPCNL术后发生尿脓毒症的危险因素将单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素模型分析。多因素logistic回归分析显示，糖尿病、结石负荷≥1 600 mm2、尿亚硝酸盐阳性、尿白细胞≥2+和手术时间≥120 min是术前尿培养阴性患者mPCNL术后发生尿脓毒症的危险因素，详见表2。

表1 术前尿培养阴性mPCNL术后有无发生尿脓毒症患者一般资料比较

表2 术前尿培养阴性患者mPCNL术后发生尿脓毒症危险因素的logistic回归分析

3 讨 论

尿脓毒症主要是指尿路感染引起的SIRS，且随着病情发展逐步加重，导致脓毒性休克及多器官功能衰竭。虽然目前经皮肾碎石微创手术得到了长足发展，但术后尿脓毒症仍然是PCNL最严重的并发症。尽管尿脓毒症的发生罕见，但却会危及生命。据报道，PCNL术后尿脓毒症的发生率为0.3%～4.7%，其中术前尿培养结果为阴性患者感染性休克的发生率为1.09%[10]；CHEN等[4]也报道PCNL术后发生尿脓毒症的患者中有50%以上术前尿培养阴性。本研究发现，术前尿培养阴性患者mPCNL术后尿脓毒症发生率为4.01%，与文献报道接近，表明术前尿培养阴性不足以排除术后尿脓毒症的风险。既往较多文献指出：PCNL术后发生尿脓毒症相关因素有年龄、性别、糖尿病、尿白细胞、尿亚酸盐及结石大小、成分等[5-6]。因此我们也纳入相关因素研究，分析对于术前尿培养阴性患者mPCNL术后尿脓毒症发生的危险因素。

既往研究表明，糖尿病患者PCNL术后发生尿脓毒症的风险较高[11]。本研究中有糖尿病病史患者术后发生尿脓毒症风险明显增高，为术前尿培养阴性患者mPCNL术后尿脓毒症发生的独立危险因素。虽然术前会控制血糖将其降至正常水平，但术后发生脓毒症风险仍较高，分析原因为糖尿病患者长期为高血糖状态，血液微循环减退，血氧减少，抑制体内免疫细胞功能，造成自身抵抗力差，应激反应能力降低，细菌容易入侵；同时，本身高尿糖环境更利于尿液细菌的滋生。因此，要密切注意糖尿病患者术后发生尿脓毒症的可能，做到早发现、早诊治，预防病情加重。

除尿培养外，尿白细胞和尿亚硝酸盐也被广泛用于诊断尿路感染。由于革兰阴性菌可将硝酸盐转化为亚硝酸盐，故亚硝酸盐被广泛用作细菌尿的间接测量，且具有较高的特异性(98%)，但敏感性较低(23%～43%)[12]。研究显示，术前尿亚硝酸盐阳性是mPCNL术后SIRS进展为尿路感染性休克的独立危险因素[13-14]。尿亚硝酸盐与尿白细胞结合可提高尿路感染的诊断准确性。本研究采用logistic回归分析表明，尿白细胞>2+者发生尿脓毒症的风险约为<2+者的4.57倍，尿亚硝酸盐阳性者发生尿脓毒症的风险约为阴性者的6.45倍，说明尿白细胞和亚硝酸盐可有效预测脓毒症发生风险。提示对于尿白细胞>2+和亚硝酸盐阳性的病例，术后尿脓毒症发生风险高，术前应延长抗生素的使用时间，将尿盐酸盐转阴或尿白细胞控制在2+以下，尽可能降低脓毒症的发生。同时文献指出，对于术前尿培养和尿亚硝酸盐阴性的患者应重复进行术前尿培养检查，术前尿培养结果不能作为评价术后脓毒症发生的指标[15]。

本研究显示，手术时间是术前尿培养阴性患者mPCNL术后尿脓毒症发生的独立危险因素。手术时间与结石负荷、密度、分布、通道选择、术中解剖及积水少、出血等原因有关。时间延长会增加脓毒症的风险，分析原因考虑手术时间长，肾盂内压力高及尿液内细菌或毒素反流入血，会导致炎症加重，而结石负荷、结石分布及外科手术医生水平均对手术时间有影响。而我们研究也表明，结石负荷(≥ 1 600 mm2)为术后脓毒症的独立危险因素，分析考虑结石负荷大会延长手术时间，同时结石内部或表面往往附着细菌滋生，随着手术时间延长及术中冲洗量增加，难免会增加肾盂内压力，造成肾盂内液体反流，尿液中细菌随之入血，进一步引起尿源性脓毒症的发生。虽然尿培养为阴性，但不能排除结石表面负荷细菌生长或结石梗阻导致感染尿液无法排出，尿培养检测不出细菌，因此同样有发生脓毒症风险。因此对于较大结石负荷患者，熟练手术、尽可能减少手术时间可有效降低脓毒症的发生率。

本研究仍存在一定的局限性。本研究为单中心回顾性研究，且纳入病例数据相对有限，存在一定偏倚；由于患者结石成分检测率低及客观条件限制，我们没有对患者进行结石成分分析以获得更加准确的预测结果；我们也没有纳入其他一些潜在的危险因素，如截瘫和尿流改道史；由于脓毒症发病率极低，样本量相对有限；患者虽然并发脓毒症，但多于碎石术后当天即发生，给予积极抗炎后逐步恢复好转，未出现严重导致死亡的并发症，及时处理后均康复出院，遂未进行生存分析。考虑到上述局限性，需要大病例的前瞻性多中心研究来进一步评估脓毒症发生的风险因素。