大转子疼痛综合征诊断及治疗的研究进展

张玲玲，赵艺扬，贾子善，李春宝，黄鹏，张立宁,3

大转子疼痛综合征（greater trochanteric pain syndrome, GTPS）是髋关节外侧疼痛的常见病因，好发于40～60 岁女性[1-2]，年发病率可达1.8 例/1 000人[3]。GTPS 包括转子滑囊炎、臀肌肌腱病、弹响髋或髋外侧滑囊炎[4]等。Roh等[5]对877例GTPS患者超声检查结果进行了回顾性分析，发现臀肌肌腱病占49.9%，转子滑囊炎占20.2%，髂胫束（iliotibial band,ITB）增厚或部分撕裂占29.1%。影像学检查技术的发展极大地提高了GTPS 的诊断准确率，并为其治疗提供了依据[6]。目前GTPS 的病理机制尚不完全明确。尽管GTPS 的治疗手段较多，但其治疗并无“金标准”。由于髋关节及大转子区域解剖位置的特殊性，GTPS 在临床上常被漏诊或误诊。本文对GTPS诊断及治疗的研究进展进行综述，以提高临床医师对GTPS的认识。

1 GTPS的病因及发病机制

解剖学上，大转子是股骨颈与股骨干连接处上外侧凸起的部位，是多个肌腱的附着点。臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌共同作用使髋关节外展和内旋。髋关节外侧的大转子和阔筋膜张肌、臀大肌、ITB 之间有一个空间，被称为髋关节外侧间隙[7]。髋外展肌（包括臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌）是构成髋关节外侧间隙的基础结构[8]，大转子是髋外展肌的止点，不同外展肌的肌腱止于大转子前、外、后、后上的不同位置[9]。臀中肌止于大转子前外侧部分的肌腱比其他部分薄，这可能是臀中肌容易在大转子处发生撕裂的原因[10]。也有研究表明髋臼前倾角增加与臀肌肌腱病和转子滑囊炎有关。

GTPS 的发病机制包括关节内因素与关节外因素，可原发或继发于某些疾病。年龄的增加、肥胖、髋或膝关节炎、腰痛等，以及下肢生物力学的改变和髋关节周围肌肉力量的不平衡都可能导致GTPS。另外，GTPS 还与髋部反复活动、局部机械过度负荷、错误的训练方式、久坐等有关[3]。

1.1 转子滑囊炎

转子滑囊炎是髋关节外侧疼痛的常见原因。滑囊是充满液体的小囊，可以润滑臀肌肌腱，减少生理运动时的阻力。转子滑囊位于髋关节的外侧，髋外展肌的浅层和髂胫束的深层。由于其浅表位置靠近髋部较大的肌腱，肌腱与大转子之间长时间摩擦，导致转子滑囊炎的发生[11]。大量运动引起的反复微损伤、周围肌肉组织的肌腱病、严重创伤（如从高处跌落直接压迫滑囊），或是没有明确病因的特发性原因都可能导致转子滑囊炎。总之，转子滑囊炎是由于过度使用或者大转子区域压力持续增加而产生GTPS的一种常见原因[11]。

1.2 臀肌肌腱病

研究显示臀中肌或臀小肌肌腱病（包括撕裂）是引起GTPS 患者疼痛症状的主要原因[12]。臀肌肌腱变性可发展为肌腱部分撕裂，晚期则可发展成为全层撕裂，并可导致肌腱挛缩和肌腹萎缩。臀肌肌腱病与其他肌腱病一样，组织学和分子特征包括胶原纤维的紊乱、微血管系统和感觉神经神经再支配的增加、细胞外基质稳态失调、免疫细胞和炎症介质增加及细胞凋亡增加等[13]。肌腱病的病因主要是由于异常的机械负荷导致肌腱组织微损伤，损伤与修复长期共存，导致肌腱“愈合失败”，其病理特点是细胞增多，蛋白质合成增加，血管新生，胶原基质组织紊乱，但无明显炎症反应[14]。

1.3 ITB弹响

髋关节周围肌肉肌腱的协同作用可以减轻骨结构的压力，一部分肌肉疲劳和肌力减弱可能导致髋周其他软组织的过度使用和疼痛，髋关节周围肌肉无力需要ITB 来分担髋关节所承担的负荷[15]，ITB 应力的增加使身体对骨盆、股骨施加更多负荷，从而进一步导致肌肉无力[16]。ITB 应力过度增加导致其厚度增加，在运动过程中与大转子发生摩擦，产生弹响。因此，ITB 增厚导致的弹响是GTPS 的原因之一[16]。

2 GTPS的诊断

2.1 临床表现

髋关节外侧疼痛伴大转子局部压痛，典型表现为慢性间歇性髋关节、大腿或臀部疼痛，可在久坐、爬楼梯、剧烈活动、患侧卧位后加重，休息可缓解[17]。夜间痛较为常见。

2.2 体格检查

通常可见大转子区域压痛、叩击痛，外展抗阻试验髋关节外侧、大转子区域疼痛等，髋关节旋转、外展或内收时疼痛加重等一般体格检查，除此之外还有特殊体格检查。GTPS 患者的特殊体格检查包括FABER 测试（髋关节屈曲、外展、外旋）、Ober 测试和外展抗阻试验等。其中，辅助诊断髋关节外侧疼痛最有价值的测试是单腿站立测试（single leg stance,SLS）、特伦德伦堡征（Trendelenburg sign）、髋外旋抗阻测试和髋滞后征等[6]。另外，Ober测试还可以评估患者侧卧位时ITB的紧张程度。

2.2.1 SLS

受试者站在墙边，健侧靠近墙、患侧远离墙，健侧的手伸到与肩齐高的位置扶着墙以保持身体的平衡，然后将健侧下肢抬起，使骨盆保持中立，膝关节屈曲至90°，在这个位置保持30 s。阳性结果是患者在这30 s 内再次出现患侧髋关节外侧疼痛。SLS 测试已被证明可以区分MRI诊断的臀肌肌腱病/转子滑囊炎的受试者和正常无症状髋关节的受试者（敏感度100.0%，特异度97.3%）[18]。

2.2.2 特伦德伦堡征

特伦德伦堡征以德国外科医师弗里德里希·特伦德伦堡（Friedrich Trendelenburg）的名字命名，首次描述于1897 年，用于识别先天性髋关节脱位和进行性肌肉萎缩的髋外展肌无力[19]。据报道，特伦德伦堡卧位测试是最准确的测试，与髋外展抗阻测试和髋内旋的抗阻产生疼痛相比，特伦德伦堡征诊断臀中肌撕裂最准确[20]。测试时让患者一侧下肢支撑，抬起另一侧下肢，如果支撑侧的骨盆向相反的或没有支撑的下肢倾斜，则支撑侧下肢的外展肌无力测试为阳性。严重臀中肌肌腱病或撕裂的患者特伦德伦堡卧位测试呈现阳性[21]。

2.2.3 屈髋抗阻测试

患者仰卧，屈髋0°（检查阔筋膜张肌）、45°（检查臀中肌及臀小肌）、90°（检查臀大肌）且髋关节完全内旋，检查者施加阻力并要求患者将下肢置于抵抗阻力的中立位置。此时患者若出现髋部疼痛或外旋肌无力则表明是屈髋抗阻测试的阳性结果[6]，可初步诊断为GTPS。

2.3 影像学检查

2.3.1 MRI

MRI是评估GTPS的主要手段[1]，MRI诊断GTPS有92%～100%的特异度，在T2 序列上可以显示部分GTPS 患者转子周围水肿。Schwarz-Nemec 等[22]在一项纳入79例患者的研究中发现，70%的GTPS患者有大转子周围水肿，其中95%有双侧变化。但是，Goldman 等[23]的研究指出MRI 的T2 序列上显示的大转子周围异常并不是GTPS 的绝对结论，但如果T2序列上没有发现大转子周围异常则可排除GTPS。Horga等[24]在一项对185例患者的回顾性MRI研究中证明，随着年龄的增长，臀中肌和臀小肌肌腱病可进展为萎缩和继发的撕裂。

2.3.2 X线检查

骨盆X 线检查是为了鉴别其他疾病如髋关节退行性疾病、转子撕脱骨折、骨膜肿瘤病变、股骨近端继发性恶性肿瘤等[25]。大转子表面不规则是GTPS的影像学征象，表面不规则包括肌腱钙化、外突或大转子骨赘，这可能是由外展肌肌腱病或转子滑囊炎引起的，以上这些征象都可以在X 线片上筛查出来，但是大转子表面不规则是否有临床意义尚不明确[26]。

2.3.3 超声检查

与MRI 相比，超声检查具有较好的可耐受性、可行性、价格低廉、纤维和血管分布的空间分辨率高等优点，超声检查显示大转子滑囊无回声或低回声液体[27]则提示转子滑囊炎。肌腱的撕裂显示增厚的低回声肌腱伴纤维的连续性中断或者无回声，以及肌腱的钙化。多普勒超声检查可以测量肌腱的厚度和血管的分布。超声检查还可以发现骨侵蚀、肌腱病变和ITB增厚等。

3 GTPS的治疗

3.1 保守治疗

研究显示大部分GTPS 通过保守治疗可以改善症状，如医学运动疗法（medical training therapy,MTT）、肌肉能量技术（muscle energy techniques,MET）、体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy, ESWT）、药物注射、富含血小板血浆（platelet rich plasma, PRP） 注射等。

3.1.1 MTT

MTT 是由挪威医师O.Holten 提出的[28]，其目标是在无痛范围内最大限度地提高耐力、力量及关节活动度。MTT 是由临床医师或者康复科治疗师指导患者主动运动，以改善疼痛、关节活动受限，增加肌肉力量，缓解肌肉张力，发展到现在已经成为肌骨疾病常用的治疗方法之一。

臀肌肌腱病患者的肌腱结构发生损伤，离心运动使肌肉在离心收缩时产生较大的负荷从而产生抗阻训练效果，并且离心运动可以减少疼痛，重塑正常的肌腱结构。研究证明，肌肉离心运动改善肌骨疼痛的效果优于其他运动形式[29]。目前已有研究表明，离心运动对于髌腱病、跟腱病等慢性肌腱病有很好的治疗效果[30]，其机制是在细胞和组织受损的情况下，离心收缩可以刺激肌腱细胞合成代谢，由此推测离心运动对于臀肌肌腱病可能有较好的康复效果。

使用MTT 治疗GTPS 时应结合患者的个体情况，进行梨状肌和ITB 的牵伸及核心肌群的强化训练[31]。多项研究显示，指导GTPS 患者进行家庭训练能够改善疼痛，但目前尚无统一的MTT治疗方案[3]。

3.1.2 MET

MET 是一种治疗肌肉缩短、肌肉无力、关节受限和淋巴引流的软组织操作技术，操作者精确控制方向和施力大小，通过患者的主动参与、等长收缩对抗阻力，通过对特定的肌肉实施收缩放松和交互抑制，调节肌肉长度与张力、增强肌肉力量和稳定性，改善关节和肌筋膜系统的功能，促进关节功能的恢复[32]。该技术由骨科医师Fred Mitchell 提出并改良，传承发展到现在已有70多年的历史。

陶琦[33]将MET 技术结合推拿技术用于GTPS 患者的治疗，将单纯推拿组作为对照组，每日治疗1次，共治疗15次，结果显示，两组患者治疗后髋关节功能评分、临床疗效差异均有统计学意义（P＜0.05），表明治疗组在髋关节功能及临床疗效方面均优于对照组。该研究中，MET 治疗患者采用侧卧位，患侧在上，健侧肢体屈膝屈髋约90°并置于床面，患侧肢体伸直并轻度后伸外旋位，让患者慢慢主动外展患侧髋关节至35°。医师站于患者背侧，一只手置于患者臀部外上方，另一只手置于患肢踝关节腓侧，下压患侧肢体时嘱患者抵抗并保持外展位15 s，放下患肢休息放松5 s 后，再重复5 次。下压力量以不引起患者髋部疼痛为准。MET 技术可主动收缩目标肌群（臀中肌、臀小肌等外展肌群），延长肌肉中短缩的筋膜，增加关节周围组织的延展性并降低其敏感性，从而快速无痛地降低触发点，缓解与触发点相关的疼痛和功能障碍，从而可以有效缓解GTPS 的疼痛症状和肢体功能。

3.1.3 ESWT

研究显示ESWT 治疗GTPS 有较好的效果[34]。《中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南（2019 年版）》中指出，冲击波的物理特性包括机械效应、空化效应、热效应，生物学特性包括组织损伤修复重建、组织粘连松解、扩张血管和血管再生、镇痛及神经末梢封闭、高密度组织裂解，该指南中明确提出ESWT 适用于GTPS。Ramon 等[35]将103 例GTPS 患者随机分为治疗组和对照组，两组患者均接受每周3 次的治疗，治疗组采用0.20 mJ/mm2冲击波治疗剂量联合运动训练，而对照组采用0.01 mJ/mm2冲击波治疗剂量加上相同的训练方案。两组患者分别于治疗前和治疗后1、2、3和6个月进行评估。疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）作为主要结果，Harris 髋关节评分（Harris hip score, HHS）、下肢功能量表（lower extremity functional scale, LEFS）、EuroQoL-5 维度问卷（EuroQol five dimensions questionnaire, EQ-5D）、Roles 和Mandsley 评分作为次要功能结果。治疗后2个月，治疗组患者平均VAS 评分提高了4.3 分，而对照组患者提高了1.6 分（P＜0.001）。此外，治疗后6个月，治疗组患者HHS 评分、LEFS 评分、EQ-5D 等结果显示改善更多。Seo 等[36]对MRI 显示的臀肌肌腱病、肌腱撕裂或钙化性肌腱炎等GTPS 患者评估低能量ESWT 治疗的长期随访结果，结果发现低能量ESWT 可以有效缓解慢性GTPS 患者的疼痛。主观疼痛在治疗1 周后显著降低，数字疼痛量表（numeric rating scale, NRS）评分在治疗后即刻与长期随访之间没有显示出明显差异，但有随着时间延长而增加的趋势。因此，冲击波虽然是缓解慢性难治性GTPS患者疼痛的有效方法，但其长期疗效似乎随着时间的推移而减弱，但仍需大量研究来证实。

3.1.4 药物注射

有研究表明超声引导下皮质类固醇注射（corticosteroid injections, CSI）可以有效缓解GTPS 患者的疼痛症状，且注射于大转子滑囊治疗GTPS 患者的短期疗效优于注射于臀中肌滑囊[37]，其具体机制与药物作用时间有关。在一项评估CSI治疗GTPS疗效的系统评价中，注射CSI后患者的疼痛改善率可达到49%～100%。Ilizaliturri 等[38]在一项纳入120 例GTPS患者的随机对照试验中比较了镇痛剂加物理治疗（对照组）与镇痛剂加物理治疗加CSI（CSI组）的疗效，结果发现CSI组55%的患者在治疗3个月时疼痛有较大程度改善或完全恢复，而对照组疼痛改善率则为34%；与使用镇痛剂和物理治疗的患者相比，接受CSI治疗的患者疼痛有显著改善。总之，CSI是一种有效且安全的治疗GTPS的方法，且并发症发生率低，但易出现局部疼痛、皮肤刺激和肿胀等并发症。

3.1.5 PRP注射

近年来，PRP注射治疗肌肉骨骼疾病越来越受到关注。患者的血液离心后提取的血浆部分称为富含生长因子（growth factors, GFs）的血浆。研究显示在血小板微泡和外泌体中，多种GFs 以非活性形式存在，如血小板衍生生长因子（platelet-derived growth factor, PDGF）、转化生长因子β（transforming growth factor-β, TGF-β）、成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor, FGF）、胰岛素样生长因子1（insulinlike growth factor, IGF-1）、结缔组织生长因子（connective tissue growth factor, CTGF）、表皮生长因子（epidermal growth factor, EGF）和肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor, HFG）。这些因子有促进软骨生长、修复韧带、消除炎症等作用[39]。动物实验已经证实，关节内注射PRP 可以促进损伤韧带愈合。Walker 等[40]进行了一项PRP 注射与手术治疗GTPS对比的荟萃分析，该研究中共有5 项PRP 和5 项手术研究符合纳入标准，分别有94 例和185 例患者，PRP研究的平均随访时间（2～26 个月）比手术平均随访时间（12～70 个月）短，PRP 组的2 项研究（n=56）报道了末次随访时改良HHS 评分明显改善（从53.8 分到82.6 分，从56.7 分到74.2 分）。手术组的2 项研究报道了改良HHS 评分明显改善（从53.0分到80.0分，从53.3 分到88.0 分），而其他3 项研究使用独特的患者报告的结局指标（patient-reported outcome, PRO）（牛津大学膝关节评分从20.4 分到37.3 分，改良HHS 评分从54.9 分到76.2 分，Merled'Aubigné 和Postel 评分从10.9 分到16.7 分）。尽管所有纳入的研究中都报道了功能评分显著改善，但PRP 治疗较手术治疗能更好地改善下肢疼痛和功能。PRP 治疗组没有出现严重并发症，手术组报道的并发症发生率更高，包括复发性髋关节外翻、跌倒引起的撕裂、转子骨折、静脉血栓形成和伤口感染等问题。当顽固性GTPS 患者的保守治疗无效时，PRP注射治疗提供了一种有效且安全的替代方案。

3.2 手术治疗

顽固性GTPS 保守治疗无效时要考虑对ITB、转子滑囊和臀肌肌腱进行开放手术和关节镜手术。关节镜微创手术已成为该病手术治疗的首选方案。外展肌和肌腱撕裂是GTPS 的原因之一，最常见的是臀中肌及其肌腱撕裂[41]，关节镜下进行外展肌肌腱修复，并发症的发生率低，并且可以有效缓解GTPS 的症状[42]。ITB 增厚及过度紧张时会撞击大转子引起转子滑囊炎、臀肌肌腱病[43]，保守治疗无效时可以采取ITB 松解[44]或延长手术[45]，研究显示髋关节镜检查联合内镜ITB 松解手术可以解决髋关节弹响的问题[46]，从而缓解髋关节外侧疼痛及改善肢体功能。

4 小结

GTPS 是髋关节外侧疼痛的常见原因，根据患者的症状、病史、查体及影像学检查结果明确患者的疼痛问题，从而针对性地进行治疗，以达到改善患者疼痛、功能及生活质量等目的。GTPS 目前诊断病因不明确，治疗方案不统一，未来需要对病因从系统个体到细胞分子等不同层面展开更为广泛的机制研究，关于GTPS 的保守治疗方法如MTT、MET 等需要开展更多的随机对照试验研究形成较为明确的治疗指南，从而使该疾病得到更加精准的诊断和治疗。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突