急性跟腱断裂处理的几点争议

陶旭，苟小力

跟腱断裂是运动医学领域的常见损伤之一，发病率0.05%～0.50%[1]，好发于男性运动者，特别是经常从事体育锻炼的成年人。随着人们参与竞技类运动、娱乐性运动，对运动的要求与日俱增，跟腱断裂的发病率逐年增高。近年来，大量研究报道跟腱断裂微创技术和临床疗效的对比结果[2-8]，针对保守治疗或手术治疗的选择也有多项多中心、大样本的随机对照研究[9-12]，但跟腱断裂的治疗仍存在许多争议，如何增加跟腱愈合的临床疗效，仍旧是运动医学的研究热点。

急性跟腱断裂的处理分为手术治疗及保守治疗两种，评估治疗方式的优劣主要从再断裂率、术后并发症及功能康复等方面来比较。既往大量研究报道了多种跟腱修复方式（传统开放、有限切开、经皮微创及内镜下缝合等[13-15]）的临床疗效，或对手术切口设计、肌腱断端缝合、术后处理等进行改良，综合结果显示手术治疗的早期临床疗效、再断裂率及深静脉血栓发生率优于保守治疗，但腓肠神经损伤、感染、切口愈合不良等手术相关的并发症高于保守治疗，而两者的远期疗效相当[16-17]。2015 年，由中国医师协会骨科医师协会足踝协会组织撰写的《急性跟腱断裂循证临床诊疗指南》[18]对该病的诊疗制定了18条建议；2022年，由中华医学会骨科分会创伤学组对其进行了重新编写[19]。尽管如此，急性跟腱断裂的治疗仍存在一些争议，本文进行了总结和分析，希望有助于临床治疗。

1 跟腱下行纤维及缝合腱膜的影响

跟腱，早在1693 年就被非正式命名为“Achilles tendon”[20]，其解剖结构非常明确。三头肌的腱性纤维下行后逐步扭转，腓肠肌内侧头纤维群分两部分旋转至后方，构成肌腱的后缘及外侧缘；腓肠肌外侧头纤维群向前下旋转构成跟腱的前缘，比目鱼肌纤维群旋转程度较小，主要位于跟腱的正中及内侧部分，形成跟腱的内侧缘，处于腓肠肌内外侧头之间[21]。比目鱼肌下降旋转跟腱内侧，含有较大比例的慢纤维，在站立时发挥作用[22]。微创或有限切开时，跟腱断端的对位不如切开直视操作，尽管长期随访的临床疗效相似，但断端愈合后跟腱纤维旋转下行对跟腱功能的影响缺少相关研究。

早期研究认为肌腱纤维下行旋转“拧干”跟腱血供或跟腱中段（止点上方2～6 cm）存在乏血管区[23]，而后续研究发现跟腱无论是收缩或静止均保持均匀一致的血供[24]，较其他组织相对贫乏，因此对“游离腱区[25]”行微创治疗，既利于腱性部分的固定，又可保护血供。跟腱周围皮肤组织血供以内、外侧最为丰富，跟腱正后方皮肤血供差，所以切开手术选择内侧切口可减少跟腱血供破坏，显著降低皮肤切口愈合不良[21,26-27]。

跟腱没有典型的滑膜腱鞘，由背侧浅筋膜与深筋膜包绕，形成踝后间室。跟腱浅筋膜横行向前方，与腓骨间室的腓骨肌腱支持带、踝管间室的屈肌支持带相联合形成一个整体[28-29]。传统手术切开时尽量避免对浅筋膜过度剥离，关闭创口时需重叠缝合跟腱腱膜，造成踝后间室容积减少，且跟腱断端对合缝紧后造成内容物的体积增加。近年来，很多微创手术采用跟腱横行切口，并没有破坏跟腱腱膜的横行纤维，这可能是横行切口疗效较好的原因之一[30]。许多微创手术技术采用辅助工具，在腱膜下穿线，减少浅筋膜与跟腱套扎[31]。但跟腱背侧皮肤血供较差，横行皮肤切口与肌腱走行垂直，术后康复张力较大，若更改手术切口容易出现皮肤坏死或不愈合，因此选择横行切口需注意：①术中定位准确；②切口不易过长；③跟腱断端缝合过程坚固；④切口皮下固定牢固；⑤术后局部避免挤压，待皮肤愈合确定后逐渐进行康复训练。

2 跖肌腱的“替补”效应

跖肌腱不是跟腱的组成部分，部分人群并没有独立的跖肌腱[32]。跖肌腱走行与跟腱非常接近，起于股骨外侧髁上嵴的后上方，走行于腓肠肌外侧头的内侧深面，前面紧邻比目鱼肌，向下走行跟腱内侧，止于跟骨后上结节或直接连接跟腱组织。跖肌腱与跟腱前方的Kager脂肪垫有密切关系，曾被误认为是神经，称为“新生神经”或“愚人神经”[33]。有研究发现跖肌腱细长、力量弱，高密度的肌梭相当于跖屈肌的本体感受器官[34]。有学者认为跖肌腱与跟腱中段腱病密切相关[21]，Alfredson[35]发现慢性跟腱腱病的跖肌腱异常增厚，紧贴跟腱下行或与跟腱形成瘢痕连接，术中清理跟腱黏连组织、切除跖肌腱可取得良好效果。Masci等[36]随访了8例（9足）跟腱腱病患者，均行跟腱清理和跖肌腱切除，取得了满意效果。Calder等[37]发现慢性跟腱腱病的跖肌腱无任何腱病改变，提示跖肌腱致跟腱腱病可能并非单纯的炎性改变，可能与挤压或摩擦有关。对于跟腱断裂者，跖肌腱处理并不重要。部分学者使用跖肌腱移植或增强修复治疗跟腱断裂[38-41]，Lui[42]报道了关节镜辅助下跖肌腱增强修复跟腱断裂技术，Prejbeanu 等[43]在跟腱断裂缝合后使用跖肌腱扇形覆盖增强肌腱修复术。此类手术方式的临床研究较少，临床疗效不确切，因此，跟腱断裂修复重建时对跖肌腱的处理需要进一步研究。

3 跟腱弯曲机制与Kager脂肪垫作用

小腿三头肌的收缩通过跟腱带动踝关节跖屈活动，研究发现跟腱跟骨侧止点及跟骨后结节位移范围明显大于跟腱肌-腹结合部，即使肌肉羽状纤维收缩导致跟腱活动被放大，也不足以产生如此明显的差异[44-46]，Csapo 等[45]研究发现踝关节跖屈过程中，无论主动还是被动，跟腱中段逐渐向前弯曲，形成类似齿轮样的机械增益，使小腿三头肌以小幅度收缩产生较大范围的踝关节活动。Kinugasa 等[46]发现跟腱离体状态承受牵伸应力时保持笔直状态，跟腱弯曲的机制与腱周结构相关。由于某种机制对跟腱作用方向的限制，导致跟腱在收缩时出现向前的弯曲，跟腱弯曲顶点始终在Kager 脂肪垫的背侧。逐步去除皮肤、Kager 脂肪垫、比目鱼肌远端，发现跟腱弯曲仍是存在的，因此推断弯曲机制可能是：①通过MRI 测量，跟腱受到牵拉时横截面积无明显变化。踝关节跖屈时，垂直于跟腱长轴方向同时产生的拉伸力和压缩力，抵消对跟腱横截面的共同作用，跟腱向前方弯屈；②跟腱远/近端的腱性部分相对宽阔、平坦，跟腱远端与后方腱膜相连接；跟腱中段相对细长呈椭圆形、抗弯强度差，跟腱中段形成弯曲的顶点；③Kager 脂肪垫的阻挡和挤压对跟腱过度弯曲也起到一定的限制作用。跟腱断裂修复后，瘢痕增生、中段增粗，导致跟腱中段抗弯强度增加，跟腱弯曲顶点向远端转移，使跟腱跟骨侧止点处承受应力增加，最终导致跟腱止点病。

Kager 脂肪垫位于跟腱和深筋膜的前方，在解剖和功能方面与跟腱是分不开的：①解剖上，脂肪垫和深筋膜有共同的血液供应，为跟腱提供保护和支持[47]；②功能上，传统认为脂肪垫作为结缔组织间填充物，主要发挥能量吸收的作用[48]。Malagelada 等[49]研究发现踝关节最大跖屈时，Kager 脂肪垫承受压力显著增加，提示Kager 脂肪垫是跟腱的减震器，且具有本体感受或反馈作用。与健康人群相比，跟腱病患者的Kager 脂肪垫中炎症因子表达水平升高[50]，而这些升高的炎症因子对肌腱有何作用尚不清楚，此类跟腱断裂是否需要特殊处理仍需大量基础研究。

4 手术时机与断端瘢痕的处理

急性跟腱断裂的早期处理非常重要，但仍有20%以上跟腱断裂不能得到正确的诊断及处理[51]，而进展成陈旧性跟腱断裂。陈旧性跟腱断裂并没有一个标准的定义，文献中差别很大，从受伤4 周到12 周后均有报道[51-53]。跟腱断裂时小腿三头肌突然撤力后向近端收缩，腱性纤维扭曲成团，断端为瘢痕形成提供空间。伤后2周内，未及时处理的跟腱断端会形成血肿并逐渐纤维化，由于断端不能保持适当的张力，导致腓肠肌-比目鱼肌挛缩，断裂的远/近端向两端回缩，间隙进一步增宽，跟腱残端变成球根状并与浅筋膜和后室层（肌筋膜）相连，随后瘢痕组织填充跟腱断端形成一个无序的假腱，无法传递收缩力或承受生理性张力，导致踝关节力量和功能的丧失[54]。研究表明，跟腱断裂后1 周即开始出现瘢痕修复[55]，患者疼痛症状逐渐缓解。因此伤后即刻松弛小腿三头肌并以绷带从近端向远端适当加压[55]，为保守治疗提供了较好的治疗方案。

有学者提出急性跟腱断裂的早期功能康复方案，使用可拆卸支具固定踝关节，结合踝关节早期活动、早期负重，以促进跟腱愈合。Olsson 等[56]对比了微创术后即刻负重与非手术即刻负重的临床疗效，发现两组临床症状、身体活动水平和生活质量的差异无统计学意义，但非手术组的再断裂率高于手术组；Nilsson 等[11]报道了微创手术与早期功能康复治疗的临床疗效，其早期功能康复治疗主要为早期负重、早期踝关节活动（2 周后），结果提示手术治疗与功能康复方案（非手术治疗）组随访4 年的患者报告结果或客观指标差异均无统计学意义。手术治疗与保守治疗的荟萃分析提示，若能进行早期功能康复，应选择非手术治疗，其再断裂率与手术治疗相似，同时减少了手术的相关并发症；若不能进行早期功能康复，手术治疗是首选治疗方案[12,16,57-58]。但早期功能康复方案并无统一标准，主要差异集中在静态固定角度、静态固定时间、动态固定时间及负重时间等方面。Aujla 等[59]报道了一种功能康复方案（Leicester跟腱管理方案）：采用功能性负重支具固定后即刻开始完全负重，伤后4 周内跖屈30°固定，5～6 周跖屈15°～30°动态固定，7～8 周跖屈0°～30°动态固定，8 周后主动功能康复锻炼。但对于各种早期功能康复方案之间的优劣对比，暂无高质量研究。

既往研究认为，跟腱断端间隙的瘢痕样组织不能承担跟腱收缩产生的张力，对于跟腱修复无益作用而予以切除；近年来有学者报道，瘢痕组织逐步分化形成肌腱样结缔组织，为利用瘢痕组织修复陈旧性跟腱断裂提供了可能性[60]。1997 年，Porter 等[61]首次报道了利用断端瘢痕一期修复陈旧性跟腱断裂的临床疗效，患者病程在4～12 周，采用腓肠肌松解、纤维性瘢痕组织重叠缝合的手术方法，用可吸收缝线进行加强，取得了良好的临床疗效，再断裂率低，运动恢复率高；Yasuda 等[52]报道了6 例跟腱陈旧性断裂（病程12周以上），采用瘢痕直接修复方式，取得了良好的手术效果，且无再断裂病例。后续，Yasuda 等[62]又报道了更多例患者采用断端瘢痕部分修整后直接缝合，效果良好。Counihan等[63]建立的小鼠陈旧性跟腱断裂模型进行了两种手术干预。一组进行有限瘢痕切除即仅切除多余的瘢痕组织，将肌腱恢复到受伤时长度；另一组行腓肠肌筋膜瓣翻转术。结果发现两组的功能结果、愈合时间及静态力学性能相似，有限瘢痕切除组在术后3～6 周表现出跟腱组织疲劳性能改善，在组织学上，两组均形成了致密的胶原组织结构，有限瘢痕切除组的瘢痕组织更少，早期两组间细胞结构类似，有限瘢痕切除组在术后6周时细胞数量更少。

愈合过程中，跟腱逐步变得更宽、更致密，这种变化主要由于肌腱纤维直径分布的改变及新的纤维组织生成。随着时间推移，新生成的无序纤维导致跟腱延长，逐步沿跟腱长轴重新排列，完成跟腱愈合[64]。断端间瘢痕组织是跟腱愈合过程中的中间产物，向有序腱性组织分化，瘢痕组织修复跟腱可能是一种可行的手术方式。但肌腱重建后瘢痕组织愈合能力的不确定性阻碍了其临床应用，此治疗方式的研究较少，跟腱断裂瘢痕组织的处理值得进一步探索。

5 展望

跟腱断裂是足踝部常见的肌腱损伤，对踝关节功能影响明显，需重视跟腱断裂的早期正确诊断及处理，合理选择处理方案。若急性跟腱断裂的早期功能康复是一种有效的保守治疗方式，但康复方案的规划及标准化需进一步研究探索；若急性跟腱断裂进展成为陈旧性跟腱断裂，处理方式将变得更为复杂，代价更高，严重影响患者功能。手术时对跟腱周围组织的处理需仔细，跟腱断端瘢痕组织可能作为一种有效的治疗方式，值得进一步研究探索。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突