ERCP与LBEPS分别联合LC治疗胆囊合并胆总管结石临床疗效比较

汪洋 徐震 王正 潘智

胆囊结石(GS)合并胆总管结石(CBDS)能够诱发急性梗阻性化脓性胆囊炎等并发症，若未及时治疗可威胁生命安全[1-2]。外科手术治疗GS合并CBDS的目标为通畅引流、解除梗阻及去除病灶等，传统开腹手术创伤较高，已无法满足临床要求[3]。经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗GS合并CBDS安全可靠[4]。结石腹腔镜胆总管探查Ⅰ期缝合(LBEPS)近年来逐渐应用于治疗胆总管结石患者，其效果安全可靠[5]。本研究回顾性分析82例GS合并CBDS患者的临床资料，具体如下。

资料与方法

一、病例选择

收集淮安市第二医院2017年5月至2022年2月就诊的GS合并CBDS患者82例的临床资料，采用LBEPS联合LC治疗43例(研究组)，采用ECRP联合LC治疗39例(对照组)。纳入标准：①GS合并CBDS[6]；②手术指征明确。排除标准：①胆道手术史；②恶性肿瘤；③肝内胆管狭窄、胆管囊状扩张；④临床资料不完整者。研究组年龄44～85岁，女18例，男25例；胆总管直径0.9～1.7 cm；胆总管结石最大直径0.6～1.4 cm，平均(0.91±0.13)cm；胆总管结石单发11例、多发32例。对照组年龄45～83岁，女15例，男24例；胆总管直径0.8～1.5 cm；胆总管结石最大直径0.4～1.4 cm，平均(0.85±0.12)cm；胆总管结石多发29例、单发10例。

二、研究方法

对照组采用ECRP联合LC治疗。取俯卧位或左侧卧位，全身麻醉后，经口置入奥林巴斯TJF-260V十二指肠镜(盐城华美医疗设备有限公司)，找到十二指肠乳头，在导丝引导下选择将肠镜插至胆总管，注入造影剂，实施ERCP检查，通过退刀法切开十二指肠乳头括约肌，以结石的数量、大小等选择行球囊取石或网篮取石。术后禁食水24 h，滴注抗生素、抑酸药等预防胰腺炎与胆管炎，待患者病情稳定后实施常规四孔法LC治疗。研究组接受LC联合LBEPS治疗。取仰卧位，全身麻醉后，解剖胆囊三角并使得胆总管暴露，纵向切开胆总管前壁，通过奥林巴斯CHF-P60型胆道镜(盐城华美医疗设备有限公司)探查胆内胆管与胆总管，通过石网篮取石，若结石过大，需进行激光取石头。随后再次探查胆内外胆管，若没有结石残留，待胆总管下端通畅时，通过医用缝合线对胆总管前壁进行间断缝合；待胆汁未渗漏时，经胆囊床上方将胆囊切除，将一根腹腔镜引流管放置于文氏孔。术后3～5 d引流管拔除。

三、观察指标

①手术相关指标。②肝功能：术后1 d、术前分别抽取静脉血4～5 mL，离心分离，用全自动生化分析仪检测肝功能。③生活质量：用健康调查简表(SF-36)评估，分值越低提示生活质量越不好(总分100分)。④胰腺损伤指标：试剂盒(中国奥森多医疗器械贸易有限公司)，术前、术后1 d分别取血清，通过速率法测定血清淀粉酶(AMY)。⑤并发症：记录术后1个月内2组并发症发生情况。

四、统计学方法

结 果

一、手术相关指标

与对照组比，研究组的术中出血量更低，术后住院时间、手术时间更短(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较(±s)

二、肝功能指标

2组术后1 d的ALT、ALP水平均比术前高(P<0.05)，但术后1 d，2组ALP、ALT水平对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者肝功能指标比较(U/L，±s)

三、生活质量

2组术后3个月的SF-36评分均比术前高(P<0.05)，但术后3个月2组SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者生活质量评分比较(分，±s)

四、2组胰腺损伤指标

术后1 d 2组AMY水平均比术前高(P<0.05)，且研究组更低(P<0.05)。见表4。

表4 2组胰腺损伤指标比较(U/L，±s)

五、对比2组并发症

2组并发症对比差异无统计学意义(χ2=1.480，P=0.297)。见表5。

表5 2组并发症对比[例(%)]

讨 论

胆石症为一种普外科常见疾病，GS合并CBDS占胆囊切除患者的15%左右[7]。近年来，腹腔镜技术逐步完成，LC已成为GS的首选方法，其联合LCBDE或ERCP治疗GS合并CBDS是临床常见的微创术式，LBEPS联合LC是在LCBDE联合LC的基础上逐渐发展起来，并逐渐应用于临床[8-12]。

本研究中，相比于研究组，对照组术后住院时间、手术时间更长、术中出血量更多，且2组术后3个月的SF-36评分均较术前明显升高，表明LBEPS联合LC治疗GS合并CBDS可缩短术后住院时间与手术时间，改善生活质量，降低手术创伤。ECRP取石术后可能出现CBDS，LC术中因牵拉引起胆囊结石进入胆总管，造成少数患者需实施多次内镜取石，从而增加住院时间、术中出血量与手术时间，而LBEPS联合LC可一次性解决CBDS与GS、住院时间、术中出血量与手术时明显降低[13-15]。有研究表明，LCBDE+LC组住院时间、住院费用明显低于LC+BRCP组[16]。本研究中，2组术后1 d的血清AMY、ALT、ALP均较术前增加，且研究组血清AMY低于对照组，可能原因为2种术式均可对患者胰腺组织与肝组织造成一定的损伤，但ECRP联合LC在取石、置管时对十二指肠乳头形成反复刺激，造影剂也反复刺激胰管，且乳头切开过程也可损伤胰腺，造成术后胰腺组织损伤严重[17]。胰腺炎为LC+ERCP术后常见并发症之一，反复造影剂注入与插管能够增加ERCP术后胰腺炎发生风险[18]。相关研究表明，ERCP能够对十二指肠乳头括约肌功能造成损伤，可能引起胆管炎、胆管上皮细胞恶化、肠胆管反流等远期并发症[19]。LBEPS联合LC虽保护了患者Oddi括约肌功能，但破坏了胆总管的完整性，术后易出现胆道狭窄、胆漏[20]。本研究结果显示，2组术后1个月内并发症总发生率比较无显著性差异，提示LBEPS联合LC治疗GS合并CBDS安全可靠，可进一步推广。

综上所述，ECRP联合LC与LBEPS联合LC治疗GS合并CBDS均疗效确切，安全可靠，但LBEPS联合LC更有助于减轻胰腺损伤，可缩短术后住院时间与手术时间，且可减轻手术创伤。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。